SIRS与CARS的病理状态和诊断标准

SIRS与CARS的病理状态和诊断 408臼奉医学舟绍200i年第22卷第9期 SIRS与CARS的病理状态和诊断标准 全身性炎症反应综合征(systemicintlammatoryre— sponsesyndrome,SIRS)的概念,是在1952年于美国胸 科医师学会与重症医疗协会协作会议上提出的,现已 被广泛接受.另方面,由于在败血症中各种治疗方法 的失败,人们叉认识到在败血症中不仅存在SII1S这样 的炎症性细胞因子占优势的病理状态,还存在抗炎症 性细胞因子占优势的状态,Bone提出将后者称为代偿 性抗炎症综合征(Compensatoryantiintlammatorysyn— drome,C^RS). 一 ,SIRS的原因和病理状态 SIRS是根据体温,心率,呼吸额率和白细胞数4项 指标来判定的非特异性全身性炎症反应,根据其诊断 标准也可见,其原因多为感染性疾病,但也涉及到外 伤,热伤,重症胰腺炎等多种情况. SIRS的病态,可理解为一次性机体侵袭使巨噬细 胞话性化,激活细胞因子网络,形成高细胞因子状态, 而且引起全 其结果是不仅引起侵袭局部的炎症反应, 身性炎症反应.小川等提出的第二旋打击理论,将 SIRS理解为:在高细胞因子情况下,中性粒细胞被触发 (priming)的初次打击状态.在此种状态下如发生合并 症(第2次侵袭),则被触发的中性粒细胞就会攻击各 种重要脏器,产生多脏器功能不全综合征(NODS).实 际上,根据Pittit等报道,在人住ICU的170人中有126 人(74%)为SIRS,其中进展为严重败血症者有28人 (22%),12人(42%)死亡.而非SIRS很少,仅I2人, 且无死亡病例.据Range1.Frausto等报道,在人住ICU 及人院患者3708人中,有2527人(68%)在住人时为 SIRS,其中进展为严重败血症者944人(39%),其死亡 率为18%.而在Small等研究的外伤后早期人住ICU 的163人中,有95人(58%)为sIRs,其中22人(23%) 进展为MODS,提示从S1RS进展为NODS者较多. 如考虑到NODS就处于SIRS的延长线上,则可以 认为SIRS的病理状态,在临床上可能为败血症和 NODS的前期阶段.虽然不一定全部都会严重化,但 SIRS与非SIRS在进展为败血症性过程(败血症,严重 败血症,/CLODS)的频率和死亡率方面都有差异,这无疑 是早期发现脏器功能不全前期阶段的指标之一.不 过,作为严重程度判定和预后预测的方法,其特异性很 低,必须与其他评价方法结合起来使用. 二,SIRS的诊断标准 1SIRS是机体对各种侵袭的全身性炎症反应,但 须满足以下4项中的2项以上: (1)体温>38?或<36O~C (2)心率>90/分 (3)呼吸频率>2O/分或PaCO2<32tort (4)白细胞计数>12000/rant'或<4000/m,或幼 稚细胞>10% 2.败血症是对感染的全身性炎症反应,满足感 染所致SIRS的诊断标准(感染所致SIRS). 3.重症败血症败血症伴脏器功能障碍,循环衰 蝎(乳酸酸中毒,步尿,意识障碍等),血压低下(收缩压 <90mmHg,或比平时降低40mmH~以上). 4.败血症性休克是重症败血症之一种,在补液 下血压仍持续低下(收缩压<90mmHg或比平耐降低 40mmHg以上),在以血管兴奋药维持血压的情况下仍 伴有脏器功能障碍和循环衰竭(乳酸酸中毒,少尿,意 识障碍等). 三,SIRS诊断中存在的问题 从SIRS的诊断标准来看,对本来呼吸频率和心率 就快的小儿就很难适用.而且用以进行判定的数据是 取自人院之时,还是初诊之时.是否是一天之中最为严 重的数据,其判定结果有时也会不同. 前述资料中,Pittit等和Rangel—Frausto等的发 生率就较高,这可以其是在人院时就进行判定,而且考 虑到麻醉和手术的影响进行解释.由于原发疾病和人 住途径的不同,SIRS的发生率也会有所区别,SIRS的诊 断,因1CU的性质和评价的时间的不同可能也有很大 差异. 四,败血症的新概念——-sIRs与CARS 近2o年来,强化治疗虽然有所进步,但败血症的 死亡率仍然很高,这是因为败血症的病理状态仍然未 被完全理解,而且在研究中采用的对象多是正常健康 动物,得到的又是短期数据之故.但在实际临床工作 中,败血症患者均有基础疾病,时间经过很长的情况也 很多. 特别是,还存在缺乏从免疫方面进行分析的缺点. 在初期炎症反应之后发生的抗炎反应的本质,是单枝 细胞失活所致的免疫功能不全.Volk等称之为免疫麻 13奉医学舟绍2001年第22卷第9期 痹(immtmoparMysis).由此可见,败血症具有双相性. 也可以说,以前主要是考虑到炎症反应的SIPS,而忽略 了抗炎症反应的CARS. 五,CARS的病理状态 由于侵袭而被释放的炎症性细胞因子,如为少量, 有时会对病原体起到攻击作用,而导致痊愈,且不引起 脏器损害.炎症性细胞因子的释放与继之诱导抗炎性 细胞因子(I?,IL-IO,IL-3,TGF-B,sTNFr,II,1Ia等), 这就起到了维持内环境稳定的作用.但是,如果抗炎 症性细胞因子诱导过强,就会由免疫抑制转为过敏,形 成易感染性. 例如,由于手术侵袭形成了SIRs,CARS作为其反 作用而发生,以调控过度反应,导致后果良好,内环境 稳定得以维持.从这一点考虑,SIRS和CARS可以说 都是对机体的必要的作用.反作用性防御机制. 简而言之,如对机体施加局部感染或损伤等侵袭 时,将引起以下反应. 第1阶段局部释放炎症性细胞因子,由新组织 置换损伤组织等,起到使已经发生的损伤弱化的作用, 不引起炎症反应性破坏. 第2阶段如初始侵袭过于强大,则向全身释放 细胞因子,同时也产生抗炎性细胞因子反应,抑制炎症 反应,脏器也将受到炎症性反应的影响,但很少造成重 大损害. 第3阶段炎症反应失去调控,引起全身性炎症 反应,即SIRS.有时会发生休克.引起器官损害,也有 时形成脏器衰竭. 第4阶段抗炎症反应形成不适当免疫抑制状 态,即CARS.相当于热伤患者的易感性和胰腺炎的无 变应性(anergy). 第5阶段即MODS.有的是由于SIRS所致的过 度炎症反应所致;有的则是CARS所致免疫抑制状态持 续的结果. 有时,尽管临床上一看就是SIRS,但从血内细胞因 子水平来看则勿宁说是CARS.所以,认为CARS和 SIRS相对立的概念也不尽台理.因也有部分SIRS与 CARS共存. 在重症SIRS中,给与sTNF-R,IL-10,IL广1等抗炎 症细胞因子并不见效,且使感染恶化.如从CARS导致 的免疫抑制来考虑就能够理解. 如此看来,CARS很少单独发生,在多数情况下,几 乎都是在略迟于SIRS之后重叠性诱导CARS 六,CARS的诊新标准 目前,CARS还只是概念先行,在临床上现在尚无 CARS的诊断标准.今后,其诊断也会很困难,这是因 为,即使是CARS,如果在因台并感染而释放炎症性细 胞因子之时就会成为SIRS. 目前,已提出一些以CARS诊断为目标的参考性指 标.Bone等提出的标准是,单核细胞上的HLA.DR在 30%以下,单核细胞产生炎症性细胞因子(IL-6,TNF— )的能力消失.Kox等认为,免疫麻痹是败血症时 HLA-DR在单核细胞上的达减少,提出的标准是临床 上有感染和垒身反应存在,存在重要脏器衰竭,而且单 核细胞上HLA-DR连续2日低于30%.]{andow等提 出以TNF-和IL-l0之比作为区分SIRS和CAP,S的指 标,而Haveman等别与Bone和Kox相同,认为外周血 单核细胞HLA.DR表达减少是CARS的优势指标. Docke等的研究表明,单核细胞上的HLA.DR和离体在 LPS刺激下TNF—的分泌为坝I定单核细胞活性的良好 指标.Zed]er等的研究提示,在热伤中淋巴细胞由Thl 向Th2移动,且表面抗原CD8比CIM占优势,IL4亦 增加,这些对CARS的诊断有所帮助 七,CARS的临床意义 在胰腺炎等时,最初的刺激所致的炎症性细胞因 子增高状态,在短暂持续后会自然平息下来,此时常见 炎症性细胞因子占优势,即SIRS.但从感染防御机制 上看,有时为CARS.临床上此时通常是合理地应用抗 菌素进行处理. 脏器功能衰竭有时因SIRS而产生,也有时是因 CARS形成易感染性而致单一脏器功能衰竭在侵袭 后的脏器功能衰竭中,常发生于单一脏器,尤其是肺的 感染,常见对治疗呈抵抗性,形成进行性,不可逆性呼 吸衰竭.此时也许可以说就是因CARS所致的脏器功 能衰竭.而且,在原由sIRs的引起的脏器功能衰竭的 治疗中,有时受这些因素的影响而形成CARS. 在看起来一样的脏器功能衰竭中,如上所述,其病 理状态可能完全不同.有时可看到对G.CSF有效的病 例,从结果上看出可认为是因CARS而保持着炎症性细 胞因子占优势的状态之故. 在败血症时,投予INF一可见到IL-6和TNF-~的 增高,这在Sills本属禁忌,可以认为这是考虑到CARS 存在的治疗方法.抗炎治疗只有在过剩炎症相才有意 义,在CARS引起免疫麻痹之时,刺激免疫,印消除抑制 性递质或投予单核细胞激活递质(INF-~=GM.CSF)有 时可获良好疗效. 蓟隆文,他:医学0岛咖再l96(1):8,2001 杨友竹译