脊柱融合术后感染对患者心理状态与生理功能影响

广州中医药大学学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是个人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经特别加以注明引用的外，本论文不含任何其他个人或集体己经发或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均己在文中以明确方式标明并致谢。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。学位论文作者签名弛日期：别6年七月Io日关于学位论文使用授权的声明本人完全了解广州中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅。本人授权广州中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复印手段保存和汇编本学位论文。(保密论文在解密后应遵守此规定)论文作者签名．—≯／万方数据摘要目的：评估脊柱融合术后感染康复后患者肢体功能、生活满意度(生活质量)、幸福感(个人主观的心理状态)等，研究脊柱融合术术后感染对患者生理功能、生活质量以及心理的影响。方法：所有患者基本资料来自于广东省中医院病案管理系统。2008年至2014年因腰椎疾患在广东省中医院骨科行脊柱融合术患者3233例，其中腰椎融合手术后感染患者54例。能正常完成随访患者42例为感染组(因联络方式失效9例，2例死亡，1例拒绝随访，共失访12例)，随机抽出53例正常康复患者为对照，非感染组。回顾手术前患者基本情况评估，记录术前JOA评分、VAS评分，评估患者康复后JOA评分、VAS评分、SF36、GWB量表的测量，分析和比较两组患者手术前后的JOA、VAS评分；比较两组患者SF36评分，评价患者当前的生活质量；比较两组患者GWB评分，评价两组患者目前的个人幸福感。手术前两组患者JOA与VAS评分，来自患者病历记载的术前评分。随访患者JOA、VAS、SF36、GWB评分，由两组随访人员采用双盲评分，取两组随访人员评分的均数。统计学方法：采用EXCEL软件进行双重录入，采用统计产品(StatisticalProductandServiceSolutions)SPSS19．0软件进行统计学分析。计量资料采用石±s进行描述性分析，并进行正态性检验，结果符合正态分布，进行t检验。若P值小于0．05表示具有统计学意义。结果：1．joA评分比较：两组患者康复后的JOA评分均高于术前，具有统计学意义(P<0．05)；两组间比较康复后JOA评分差异具有统计学意义(P<0．05)。2．VAS评分比较：两组患者康复后VAS评分均低于术前(P<0．05)；两组间比较术前VAS评分无统计学意义(P>0．05)：康复后VAS评分差异具有统计学意义(P<O．05)。3．sF-36量表各维度评分比较：两组患者生理机能PF、躯体疼痛BP、一般健康状况GH及精神健康MH等维度评分差异具有统计学意义(P<0．05)，非感染组优于感染组患者；生理职能RP、精力VT、社会功能sF、情感职能RE及健康变化HT等维度评分差异无统计学意义(P>o．05)。4．GWB量表各维度评分比较：两组患者对健康的担心、忧郁或愉快的心境、松弛与紧张(焦虑)及总分等维度评分差异具有统计学意义(P<o．05)，非感染组患者情况优于感染组：精力、对生活的满足和兴趣及对情感和行为的控制等维度评分差异无统计学意义(P>0．05)。万方数据结论：I．脊柱融合术后感染患者康复后疼痛较手术前显著改善，但症状并没有完全缓解，部分患者有慢性腰腿痛等后遗症。2．脊柱融合术后感染患者康复后生活质量评分与非感染患者比较，没有显著性差异，脊柱融合术后感染康复后不会影响患者的生活质量。3．脊柱融合术后感染患者康复后GWB量表评分比显著低于非感染患者，脊柱融合术后感染降低了患者的个人幸福感。关键词：脊柱融合术后感染；社会生活；生活质量；总体幸福感万方数据TheInfIuenceOfPostoperativeSpiReInfectionsPatientsOnPsychoIogicaIStateAndPhysi0IogicaIFunctionSpeciaIty：OrthopediCSandTraumatoIogyofTOMAuthor：WeiGuangTanTutor：ZhiAnChengAbstractObjectiv·Evaluationafterpostoperativespineinfectionsafterrehabilitationinpatientswithlimbfunction，lifesatisfaction(qualityoflife)，happiness(personalsubjectivementalstate)andtostudythespinalfusionsurgeryinfectiononpatients’physicalfunctionandqualityoflifeandpsychologicalinfluence．MethodsThebasicdataofallpatientscomefromthemedicalrecordmanagementsystemofGuangdongProvinceTraditionalChineseMedicalHospital．．From2008to2014，3233patientswithspinalfusionwereperformedintheDepartmentoforthopedics，GuangdongProvinceTraditionalChineseMedicalHospital．Amongthem，71caseswereinfectedafterspinalfusionoperation，42casesofinfectiongroupcancompletethefollow-up(12caseslosttofollow—up，9caseslostcontactway，2casesofdeath，1casesofrefusingtofollowup)，and53casesofnormalrehabilitationpatientswererandomlyselected，asthenon—infectedgroup．Reviewoftheassessmentofpatientsbeforesurgery，recordspreoperativeJOAscore，VASscore，patientassessmentrecoveryJOAscore，VASscore，theSF36，GWBscalemeasurement，analysisandcomparedbetweenthetwogroupsofpatientsbeforeandaftertheoperationtheJOAandVASscore：comparedSF一36scoreofthepatientsinbothgroups，evaluatepatients’QOL(thequalityoflife)：GWBscoresintwogroupswerecompared，evaluationtwogroupsofthepatient’Spersonalhappiness．PreoperativescoresofJOAandVASintwogroupsofpatientsfrompatientmedicalrecords．FollowupofpatientswithJOA，VAS，SF36，GWBscore，twogroupsofpatientswerefollowedupwithadoubleblindscore，taketwogroupsoff011ew-uppersonnelscoreaverage．万方数据Statisticalmethods：usingEXCELsoftwarefordoubleentry，usingstatisticalproducts(ProductandServiceSolutionsStatistical)SPSS19softwareforstatisticalanalysis．ThemeasurementdatawereanalyzedbyX±Jmeansofdescriptiveanalysis，andthenormalitytestwascarriedout．Theresultswereinaccordwiththenormaldistribution．andthettestwascarriedout．IfthePvalueislessthan0．05，ithasstatisticalsignificance．ResuIt8lJOAscorecomparison：thetwogroupsofpatientsafterrehabilitationoftheJOAscorewerehigherthanpreoperative，withstatisticalsignificance(P<0．05)：thetwogroupsafterthecomparisonoftheJOAscoredifferencewasstatisticallysignificant(P<O．05)2VASscore：afterrehabilitation，thepatientsinthetwogroupsVASscoreswerelowerthanbeforeoperation(P<0．05)：betweenthetwogroupscomparedpreoperativeVASscorehadnostatisticalsignificance(P>0．05)：rehabilitationafterVASscoredifferencehasstatisticalsignificance(P<0．05)．3SF_36scalescoresofeachdimensionofcomparison：thetwogroupsofpatientswithphysi0109icalfunctionPF，BPofbodypain，generalhealthGHandmentalhealth(MH)andscoredifferencehasstatisticalsignificance(P<0．05)andnoninfectiongroupwasbetterthanthatofthepatientsintheinfectiongroup：physiologicalfunctionsofRP，energyVT，socialSFfunction，emotionalfunctionreandhealthchangesinHTdimensionscoreswerenostatisticalsignificance(P>0．05)4GWBscalescoresofeachdimensionofcomparison：thetwogroupsofpatientsonhealthconcerns，depressionorhappymoodrelaxationandtension(anxiety)andtotaletc．dimensionscoredifferencehasstatisticalsignificance(P<0．05)andnoninfectiongroupwerebetterthanintheinfectiongroup：energy，satisfactionandinterestoflifeandtheemotionandbehaviorcontroldimensionscoreswerenostatisticalsignificance(P>0．05)．concIUSion1PostoperativeSpineInfectionspatientsafterrehabilitationpainthanbeforesurgerysignificantlyimproved，butthesymptomsdidnotcompleteremission，somepatientshavesequelaeofchronicbackand]egpain．IV万方数据2afterspinalfusion，thequalityof1ifescoreandnoninfectedpatientsafterrehabilitation，thereisnosignificantdifference，afterspinalfusionsurgerywillnotaffectthequalityoflifeofpatientswithrehabilitation．3afterspinalfusion，theGWBscalescorewassignificantlylowerthanthatofnoninfectedpatients，andtheinfectionafterspinalfusionwaslowerthanthatofthepatients．gaywords：postoperativespineinfections：civillife：qualityoflife；generalwell—beingV万方数据万方数据目录广州中医药大学学位论文原创性声明⋯⋯⋯一⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯摘要⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．IAbstract⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．II工目录⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．VII引言⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．1第一章文献回顾及理论研究⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．31．1脊柱融合术后感染的概述⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯31．2国内外研究现状及发展动态分析⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯41．2．1脊柱融合术后感染的危险因素⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯4l-2．2脊柱融合术后感染的危害⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．41．2．3治疗情况⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯51．2．4中医的病因病机⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯71．2．5脊柱融合术后感染的康复、预后⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．81．3脊柱融合术后感染对患者的生理和心理影响⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．81．4生理功能及心理状态的评估量表的选取⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯91．5小结⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯9第二章临床研究⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．102．1研究材料与方法⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．102．1．1研究对象⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．102．1．2病例资料收集⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．102．1．3研究工具⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．102．1．4调查评估与统计方法⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．102．2研究技术路线及具体内容⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．112．3结果⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．112．3．1研究对象基本情况分析⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．112．3．2术前、康复后的JOA评分及VAS评分比较⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．122．3．3S卜36、GWB量表各维度得分比较⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．132．4讨论⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．162．4．1脊柱融合术后感染的生理功能分析⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．162．4．2脊柱融合术后感染的生活质量分析⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．162．4．3脊柱融合术后感染患者的主观幸福感分析⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．172．4．5存在的问题与不足⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯18万方数据9O68I223语献录谢文考结参附致万方数据脊柱融合术后感染对患者心理状态与生理功能影响调查分析引言脊柱融合术后感染(PostoperativeSpineInfections，PSI)是一种灾难性的并发症，会给患者造成慢性腰腿痛等后遗症。根据相关文献报道，PSI的发病率为0．7％～20％不等n副，其中腰椎的发病率最高，胸椎次之，颈椎最低。PSI的发生与患者年龄、烟酒史、手术史、肥胖、糖尿病、免疫抑制剂的使用、脊柱后路手术、失血量多、手术范围大、手术时间长、脊柱内固定器械的使用等n争161因素有关。随着抗生素的预防性使用、手术和术后护理技术的发展与进步，但是脊柱融合术术后伤口的感染仍然威胁着的患者的健康嘲1。脊柱融合术后感染患者的手术切口愈合困难，手术部位剧烈疼痛或下肢放射性疼痛，甚至造成内固定失败，这加重患者的临床症状和心理负担，同时加大了再次行手术清创的风险，延长了出院的时间，增加了康复的难度，给医患双方带来巨大负担。在感染难以控制的情况下，患者更容易出现抑郁等情况，据相关文献研究表明晦7。，躯体功能障碍的人比没有躯体功能障碍的人更容易患上抑郁症。据相关文献研究表明，残疾的程度与抑郁症的严重程度相关。躯体的疼痛及功能障碍对患者造成严重的心理损伤，并对感染患者生理、心理及日常生活造成了极大的影响。在感染控制后，有部分患者对抗感染的治疗过程留下严重的心理阴影，并有腰背部疼痛或下肢症状等后遗症，给患者外出及走亲访友带来不便，限制了患者的部分社会活动，间接地降低了患者的生活满意度和个人幸福感。生活质量(QualityofLife，QOL)又可以称为生存质量以及生命质量，是对生活各方面进行好坏的评价的概括。生活水平是日常生活中为满足个人的物质、文化和其他需要的花费水平，而生活质量则是以生活的品质为主，二者有本质意义上的区别，生活质量更侧重于个人对日常生活和社会活动所需要的精神、文化的满足程度。S卜36健康状况调查问卷表是近年来国内外通用的一种生命质量调查表，可用于对不同类型、不同严重程度疾患的患者测量，与疾病的特异程度无关，具有可靠的效度和信度。sF-36量表主要以生理功能的评估为主，涉及少量的心理因素，具有短小精悍，易于操作的特征，是世界范围内应用多年的一个普适性的生存质量量表，已广泛应用于普通人群的健康状况调查和各种疾病的疗效评价，而对骨科方面的疾病畸明如性关节炎、脊柱疾病、骨质疏松症等具有指导意义。主观幸福感(SubjectiveWell-Being，S1】|『B)一词随着心理学的发展已经成为心理学的一个专门术语。在心理学上，幸福是指人类个体认识到自己需要得到满足以及理想得到实现时产生的一种情绪状态，是由需要(包括动机、欲望、兴趣)、认识、情感等心理因素与外部有瘾的交互作用形成的一种复杂的、多层次的心理状态，而主管幸福感则是专指评价者根据自定的对其生活质量的整体性评估，它是衡量个人万方数据广州中医药大学2016届硕士学位论文生活质量的重要综合性心理指标。总体幸福感被定义为人的认知和情感的评价，包括生命满意度、生活质量、和心理上的幸福。主观幸福感(主客观)包括生活满意度评价和积极和消极情感反应一个人的生活嘲1。总体幸福量表(GeneralWell-BeingSchedule，G1|『B)是通过评价个体对幸福的陈述以确定其总体幸福感。GWB量表包含了33项，但在1996年经段建华改编成适合中国国人调查的问卷共18项，并对改编后的量表在362名大学生中进行效度及信度的测查，证实其可用于测量国内个人的主观幸福感。目前，有关总体幸福感量表的应用研究有很多，但大多集中于生活质量指数的研究，主要针对于健康人群、如医生、护士、学生、教师等职业，也多用老年性患者旧，制，以及某些疾病相关№妇的调查性研究。研究表明GWB量表比其它焦虑和抑郁量表的效能好。除了评定总体幸福感，量表还通过将其内容组成6个分量表从而对幸福感的6个因子进行评分。通过这6个因子(对健康的担心、精力、对生活的满足和兴趣、忧郁或愉快的心境、对情感和行为的控制以及松弛与紧张(焦虑))可对脊柱融合术后感染患者在感染控制后的心理状态进行评分，了解其个人幸福感。脊柱融合术后感染对于患者来说，是一种灾难性的术后并发症。目前国内外对于脊柱融合术后感染的研究以感染的发病的危险因素、治疗方法、预防策略、疗效评价等方面为主，在社会活动及心理方面如是否影响日常生活、患者是否焦虑、烦躁等方面较少，查阅国内鲜有此类文献的相关报道。因而本研究通过查阅相关文献，经过咨询专家后选取JOA、VAS来测量患者的肢体功能改善及疼痛程度，SF-36测量患者的生活满意度，GWB测量患者的心理状态，即患者的个人幸福感。万方数据脊柱融合术后感染对患者心理状态与生理功能影响调查分析第一章文献回顾及理论研究1．1脊柱融合术后感染的概述脊柱融合术后感染按感染部位分为手术切口感染，深筋膜层感染，以及腔隙性感染(涉及内固定物、椎管内、椎间隙等)；按感染的时间可分为早期感染和迟发感染，但是目前并无研究表明早期感染和迟发性感染的确切的感染时间分割点。在1996年时，Wimmer乜1通过研究，将脊柱手术后20周以内发生的手术部位感染(SurgicalSiteInfection，SSI)称为早期感染，20周以后的称之为迟发感染；2001年时，国内的仉建国等口3却将脊柱手术后3个月以内的SSI称为早起感染，而在3个月以后发生的SSI称为迟发感染等。临床表现n1为切口延迟愈合、切口红肿热痛、渗液及切口周围压痛明显、切口分泌物细菌培养阳性等，又可表现为患者发热、白细胞增多、ESR、CRP增高等。自20世纪80年代开始，脊柱手术量快速增多H刊，脊柱内固定技术得到广泛应用，随着手术量的增长，手术后的并发症也随之而来，而其中，脊柱融合术后感染是术后常见并发症之一。在美国1990～1993年问24882名行脊柱融合术的患者，在术后11年内因手术后感染而再次手术的患者达到了19％n“。YanMa等n21学者收集了从1998年到2006年间行胸腰椎融合术病人进行分析，发现术后感染率约为16．02％，说明每100个脊柱手术的病人，就有16～19个会有术后感染的可能。综合国内外大部分文献研究表明，根据手术患者的年龄、手术方式的不同、评估指标的的不同，脊柱融合术后感染的发病率约为0．7％～20％n副。此外，OrenGBlam等【14。通过对1561名病人进行分析，发现对于手术部位的不同，术后感染的情况也有所差异，其中颈椎术后的感染率最低，约2．4％：然后是胸椎术后感染率，约为3％；腰椎术后感染率最高约为12％。脊柱融合术后感染会导致手术切口愈合困难，手术部位剧烈疼痛或下肢放射性疼痛，甚至可能会造成内固定失败，这对患者造成巨大的痛苦及心理压力，同时延长了患者的住院时间，增加了住院费用，增加了康复的难度，给医患双方带来巨大负担。虽然近年来有不少学者对脊柱融合术后感染进行了危险因素、治疗方法、预防策略等等一系列的调查研究，但是关于脊柱融合术后感染对病人所造成的长期的心理状态以及生理功能影响方面的了解还远远不足。通过对脊柱融合术后感染的病人感染控制后的长期的生理功能、心理状态及生活质量方面的研究，从而更好地评估与了解感染对患者的影响具有重要临床意义。万方数据广州中医药大学2016届硕士学位论文1．2国内外研究现状及发展动态分析1-2．1脊柱融合术后感染的危险因素在脊柱融合手术过程中，手术持续时间长、暴露时间长、出血量多、植入内固定物多、手术创伤大，这些都有可能是导致脊柱外科手术的术后感染的数量比常规骨科手术术后感染的数量多的原因[15，16】。近年来，己经有不少学者对脊柱融合术后感染发病的危险因素进行了研究分析，研究结果表明脊柱融合术后感染与患者年龄、吸烟、原位有手术病史、肥胖、糖尿病、营养不良、使用免疫抑制剂、脊柱后路手术、失血量较大、手术范围较大、手术持续时间长、使用脊柱内固定器械等等【15，16】有关。据目前国内外的一些脊柱融合术后感染的危险因素的文献报道表明，通过回顾性的病例对照研究分析脊柱术后切口感染的危险因素。KaisomL．等【15】在817名行脊柱融合术的患者中发现，术后伤口感染者37人(约4．5％)，通过选择回顾性的对照研究分析认为：年龄，糖尿病，肥胖，脊柱手术史，和住院时间长等为增加手术伤口感染的危险因素。AlbertF等【16】通过对3714名脊柱手术的患者进行回顾性的研究分析，有132(4．2％)名患者出现了脊柱术后伤口感染的情况，其中有84名为深部伤口感染，研究表明：失血量大于1000ml，糖尿病、肥胖、手术入路的方式、手术持续时间均为脊柱术后伤口感染的危险因素。而王方等【17】通过对278名胸腰椎后路减压内固定手术后的患者者进行对比分析研究，研究表明在278名手术的患者中有19例发生了手术部位感染，有259例没有出现手术部位的感染，感染率约为6．8％，在通过对比分析这感染和非感染的患者后，得出了手术部位的感染的发生与脊柱手术的持续时间过长、术中出血量过大、患者有糖尿病病史，手术节段数量多及皮下脂肪厚等因素有关。在不断地经过对手术部位感染的危险因素的研究，术后感染的危险因素在不断地被完善。1．2．2脊柱融合术后感染的危害脊柱融合术后感染会增加患者的痛苦，延长伤口愈合时间，给予患者造成巨大的心理压力，同时也延长了住院时间，增加了住院费用，增加了康复的难度。UrbanJA等【6】学者认为术后感染造成了直接成本(包括住院时间延长、二次返院、门诊和急诊治疗、进一步手术、长期抗生素治疗等)和间接成本(包括放射检查、实验室检验、家庭健康访问和其他辅助服务、药物及专业费用)从400美元到30000美元等不同程度的增加，而且病人的生产力损失和临时或者永久的生活能力下降对家庭所造成的负担和精神压力难以量化。同时，SassoRC等【18】也表明即使感染的病情被治愈了，但是其对病人所造成的精神伤害也会让患者留下深刻的印象。在国内，黄文英等【19】报道脊柱融合术后感染病例组的住院日中位数(28天)显著长于对照组的住院日中位数(18天)，而病例组的住院费用中位数31693元是对照组15426元的2倍多，患者因脊柱融合术后感染额外增加的住院费用的中位数为12872元。据美国一项医院感染的费用研究【20】，在2006年时，由于手术部位感染所使用的总费用为2．23亿美元至2．75亿美元，如果手术部位感染的发生率为1％，那么美国每年就会造成大约九亿美元的住4万方数据脊柱融合术后感染对患者心理状态与生理功能影响调查分析院费用，同时对整个社会经济所造成的总体费用就会超过16亿美元。由此可见，手术后部位感染对患者、对医疗行业以及对社会经济产生了巨大的负担。1．2．3治疗情况脊柱融合术后感染的治疗分为静脉抗生素的治疗以及外科手术治疗。外科手术主要以伤口清创术、清创引流术、内固定装置的取出等【21。23】；其中清创后引流包括：常规负压引流、真空VSD辅助负压引流、持续灌注冲洗引流。1．2．3．1伤口清创术伤口清创术，是临床外科的常用的清除感染伤口异物的一种常用的治疗方法。脊柱融合术后感染的伤口愈合不良，并伴有脓性分泌物渗出，所以伤口清创术常用于脊柱融合术后感染的伤口处理。在清创之前，需要留取伤口标本进行细菌培养+药敏实验，根据细菌培养+药敏的实验结果，配合使用敏感抗生素进行抗感染治疗。清创后感染的情况未得到有效控制，伤口仍有分泌物渗出，可根据伤口的情况来评估患者是否需要再次行伤口清创术。1．2．3．2常规负压引流负压引流一直被应用在有问题的伤口，这种伤口护理技术在脊柱外科手术中的应用一般可以取得良好的治疗效果，而且也没有其他并发症的发生。该技术已经被临床外科医生所认可【24，251。负压伤口引流与单纯的清创术相比，给创口提供了持续的负压，有利于积液的排出，促进创口局部的循环，促进新生肉芽组织的生长，利于创口愈合[26，271。据CWChang|231、FatihKaraaslan等【29】通过清创、负压引流成功治愈脊柱融合术后感染，在感染得到控制的情况下，伤口愈合良好，随访病人未见感染复发的迹象。因此，常规负压引流这种治疗伤口感染的方法也越来越被临床医生所接受。1．2．3．3真空VSD辅助负压引流真空VSD辅助负压引流是利用负压源和生物半透膜在感染伤口处保持一个真空负压，把渗液通过引流管引出，使伤口保持真空、干燥，塑造出一个不适合细菌生长的环境，促使伤口愈合的治疗方法。从Fleischmann等[30】开始将VSD技术用于临床治疗后，VSD技术开始引起临床外科医生的关注，并将其应用于脊柱融合术后感染的治疗【311。Zehndor、Ludwig、Canavese、Avraam等【32-34】分别将VSD负压引流成功应用于成人、d,Jt,脊柱融合术后伤口感染并取得良好的效果。与常规负压引流技术相比较，VSD负压引流技术【35】不但可以给予创面一个无菌无氧环境，提供负压，给予充分引流，减少渗出，促进肉芽生长，达到闭式环境，同时避免了多次换药及换药引起的院内交叉感染的风险。1．2．3．4持续灌注冲洗引流持续灌注冲洗引流系统是指在病灶经过清创术清创以后，将两条引流管冲伤口两侧置入伤口，闭合创口，选用有效的、含有一定浓度的抗生素溶液持续灌洗冲洗伤口内部，常被应用于脊柱融合术后感染的病人中。Abbeyetal、Idoetal、Levietal、万方数据广州中医药大学2016届硕士学位论文Aydinliet、Picada等学者m。403运用这种方法治疗脊柱融合术后感染的病例，并取得良好的疗效，此方法开始得到广大外科医生的应用。MichaelTRohmiller等H订通过回顾1990-2002之间的500例脊柱术后的病人，28例发生了术后感染，21例通过持续灌注冲洗引流，平均冲洗引流天数为5天，感染可治愈，7例首次治疗后复发，行二次清创和灌注冲洗引流，平均冲洗引流天数11天，感染亦可治愈。与常规的清创引流术相比，持续灌注冲洗引流术能以生理盐水和(或)抗生素持续或间歇性局部冲洗创口，降低局部细菌浓度和毒素浓度．减少细菌和毒素对机体的不利影响，避免了患者多次清创H41的痛苦，更好的达到治愈的目的n刳。1．2．3．5内固定物的处理对于脊柱融合术后手术部位感染的患者来说，内固定装置是否拆除也是一直存在争议。首先内固定装置对于人体来说属于异物，细菌容易通过依附在内固定装置的表面而形成菌膜，清创引流术以及抗生素的作用效果很难到达菌膜所在的位置，导致菌膜不能完全清除，细菌得以残留，无法有效控制感染情况，伤口愈合缓慢，导致伤口需要反复进行清创引流，增加了患者的痛苦。但是早期脊柱手术的部位没有融合，去除内固定装置后有可能导致脊柱不稳定，导致患者出现其他脊柱不稳定的临床症状。根据KimJI等【43】研究表明，脊柱融合术后感染患者如果过早地取出内固定装置，会导致脊柱不稳定，继而导致患者出现脊柱不稳定的临床症状。因此，内固定装置是否取出需要经过慎重的考虑。1．2．3．6创面闭合时机发生脊柱融合术后手术部位感染的伤口在清创引流术后立即闭合的疗效，是否优于I期清创引流，感染控制后再行II或III期闭合的疗效，目前尚无确切的研究表明。据CWChang、FatihKaraaslan等⋯-451相关文献报道，发生脊柱融合术后感染的患者通过I期清创、闭合、留置负压引流管的治疗后，感染均可得到控制，预后良好，随访并无复发的迹象。但部分创口明显化脓，创周皮肤红肿，体温升高等，创口不可行I期闭合。Szokeetal等晦’建议化脓性创口应先行清创、负压引流术，择期再行创口闭合。FatihKaraaslanH引、Fleischmann等n61通过清创、留置VSD引流，待患者体温正常，创口内生长新鲜肉芽足趾，无明显分泌物，血沉、CRP等降至正常后闭合伤口，同样也得到不错的疗效。创口闭合时机的选择一般以体温正常、术区局部疼痛感消失、引流液清澈、创周皮肤无红肿、创口内生长新鲜肉芽组织、无明显感染性分泌物、血沉、C反应蛋白降至正常等指标评估阻7|。当以上条件出现时，说明感染得到控制，可以考虑创口闭合。1．2．3．7抗生素治疗据相关文献报道，引起术后感染最常见的病因为金黄色葡萄球菌，然而，随着术后感染被广泛关注，术前预防应用抗生素的使用，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(慨sA)感染开始慢慢增多，除此之外，其他较常见的致病菌有表皮葡萄球菌、奇异变形杆菌、万方数据脊柱融合术后感染对患者心理状态与生理功能影响调查分析假单胞菌、克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌、粪肠球菌。J．J．P．Schin呲nelml等通过回顾性地分析1568名脊柱术后感染的情况，发现90％含有金黄色酿脓葡萄球菌。张志平等H们通过由金黄色葡萄球菌引起的感染，发生率为60．7％，而由革兰阴性菌所致的感染约为23．2％。治疗方面一般建议静脉给予抗生素4—6周，之后持续给予口服抗生素至C反应蛋白CRP下降至正常水平1个月后。但由于病人的个体化差异，一般根据细菌配药+药敏的结果，指导个体化用药。但并不是所有术后感染的患者都能培养出致病菌，因此，明确致病菌的种类只是为了更好地指导我们运用抗生素等治疗。1．2．4中医的病因病机手术后伤口愈合不良在祖国医学中并没有直接记载，根据其手术后切口延迟愈合、切口红肿热痛、渗液及切口周围压痛明显等临床特点，可归属祖国医学中的“疮疡”范畴。疮疡是指各种致病因素侵袭人体后引起的一切体表化脓感染性疾病的总称，包括急性和慢性两大类。中国古代用以泛指多种外科疾患，后世将外科分为疮疡与杂证两大类。疮疡多由毒邪内侵，邪热灼血，以致气血凝滞而成。其包括了体表上的肿疡及溃疡、痈、疽、疔疮、疖肿、流注、流痰、瘰疬及有关皮肤病的内容，是中医外科疾病中最常见的一大类病证，具有发病迅速，部分病情较重等特点。疮疡的致病因素有外感(外感六邪、感受特殊之毒、外来伤害等)和内伤(情志内伤、饮食不节、房事损伤等)两大类。脊柱融合术后感染则由于手术损伤等因素作用于皮肉筋脉，局部气血凝滞，营卫不和，经络阻塞，郁而化热，热胜肉腐，血肉腐败，酝酿液化而为脓，兼之伤口显露，易为毒邪外侵，发为疮疡，《黄帝内经》有云：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。”饮食不节，内伤脾胃，脏腑不通，导致火毒内生，亦可发为疮疡。疮疡初起，皮色如常，漫肿、热、痛等一般症状；毒邪炽盛时，也可破坏人体防御功能，通过经络的传导，也可影响或侵人内脏，引起一系列的内在病理反应。轻则出现发热、口渴、便秘、溲赤等症；重则出现恶心呕吐、烦躁不安、神昏谵语、咳嗽、痰中带血等症，甚或危及生命。中医辨证施治主要治法为消、托、补法。初期尚未成脓时，用消法使之消散，并针对病因、病情运用清热解毒、和营行瘀、行气、解表、温通、通里、理湿等法则，其中清热解毒为疮疡最常用的治法。中期脓成不溃或脓出不畅，用托法以托毒外出，托法又分透托法和补托法。后期正气虚弱者，用补法恢复正气，使疮口早日愈合，通常有益气、养血、滋阴、助阳等法则。具体施治时应根据全身和局部情况，按病情的变化和发展，抓住主要矛盾，立法用药。脊柱融合术后感染的中医辨证大多本虚标实，以气血亏虚，气血凝滞，毒气内陷为主，治以补益肝肾，祛风止痛、活血通络为法。常以独活寄生汤为主方，加以附子温补阳气；部分患者胃肠不和，脾虚湿蕴，则选用参苓白术散健脾燥湿，促进胃肠功能，脏腑相通，邪从外出，则病可愈。万方数据广州中医药大学2016届硕士学住论文1．2．5脊柱融合术后感染的康复、预后脊柱融合术后感染具有切口愈合困难，切口肿胀或伴有脓性分泌物，体温升高，WBC、ESR、CRP增加等特点，但经过系统、规范的治疗，感染得到控制，切口顺利愈合。脊柱融合术后感染是一种具有破坏性的潜在并发症，会给患者造成慢性疼痛等神经不良后遗症与心灵创伤，甚至死亡。据A．A．MehbodMD等嘞1对20例脊柱融合术后感染的病人的治疗及随访，通过静脉使用抗生素、清创、VSD负压引流、延期闭合创口等治疗方法可有效的控制感染，感染控制出院后平均随访10个月(6日到24日个月)，所有病人创口愈合良好，无再感染迹象。姜烨财等腩¨通过对手术治疗和保守治疗的脊柱后路融合术后手术部位感染的患者分别进行进行10-24个月后的随访研究，结果表明手术治疗组优良率和有效率均比保守组的优良率和有效率要高，所以脊柱内固定术后手术部位感染发生后，采用彻底清创并结合负压封闭引流术，同时配合抗生素的使用，可以有效控制感染，缩短抗感染治疗的疗程，有效控制感染情况，减轻患者的痛苦以及负担。耿晓鹏、王霞等哺羽通过将458例行脊柱内固定手术治疗的患者中发生了手术部位感染的8例患者的内固定装置保留，并对这8例患者进行感染部位的清创术，术后使用真空VSD辅助负压引流及静脉使用抗生素治疗，结果8例患者的感染均可得到很好的控制，感染控制后平均随访2．1年(1-2．5年)，8例患者均无再发感染的迹象。在保留内固定装置的前提下，积极的使用清创术和抗生素的使用以及VSD负压引流，也可以成功控制感染。但是，部分脊柱融合术后感染的患者在感染情况得到控制后，残留慢性腰部疼痛或神经不良后遗症。1．3脊柱融合术后感染对患者的生理和心理影响脊柱融合术后感染对于病人来说，是一种灾难性的术后并发症。部分脊柱融合术后感染的患者感染控制后会有慢性腰腿痛后遗症。难以愈合的切口，漫长的住院治疗时间，高昂的治疗费用等等都给予病人毁灭性的打击，慢性腰腿痛等后遗症更给患者造成了很大的困扰。脊柱融合术后感染在感染控制后不会对患者的日常生活造成长期的影响。据Benjamind．Kuhns等隋朝研究表明，在551名颈椎融合术的患者中，22名发生深部感染的患者进行了随访研究，通过对健康评估、疼痛评估等问卷进行随访分析，发现颈椎术后感染虽然早期对患者造成严重的痛苦，严重影响患者的日常生活，但当感染得到控制后，没有对患者的日常生活造成长期的影响。但是目前尚无腰椎融合术后感染控制并康复后患者的中长期随访评估报道，而对于腰椎手术后疗效评价则有不少学者进行研究。如胡永胜等畸钔通过运用ODI+VAS量表对椎问盘镜(MED)髓核摘除、椎板开窗链核摘除、脊柱融合术的患者进行术后随访18～49个月来评价不同手术方式对于腰椎间盘突出症的疗效评价等。目前对于脊柱融合术后感染的研究多数仅停留于其发病的危险因素、治疗方法、预防策略方面，少许学者对脊柱融合术后感染对病人中短期生理和心理影响进行探讨，而国内鲜有此类文献的相关报道。对于临万方数据脊拄融合术后感染对患者心理状态与生理功能影响调查分析床外科医生来说，了解脊柱融合术后感染的病人感染控制后的长期的生理和心理状态的影响，对提高患者感染控制后的生活质量，具有十分重要的l临床意义。1．4生理功能及，b理状态的评估量表的选取评价脊柱手术的常用的评价量表有口71有Oswestry功能障碍指数(ODI)、JOA腰椎疾患疗效评定表(JoA)以及视觉模拟疼痛量表(VAS)。ODI量表主要是通过对患者的疼痛程度、日常生活、睡眠、性生活、社会生活、旅游等多个方面进行测评，而JOA量表则主要包括腰痛程度、腰部功能、行走能力、社会生活、精神健康5个项目，两者均可作为脊柱手术后的功能评价方法，各有侧重点，但是ODI量表的问题较多，病人有不耐烦的可能，而JOA量表较简单、快捷，再加上本院患者术前多采用JOA评分，因而，本研究选取JOA量表作为功能的评估量表。而JOA量表一般与VAS的一致性较好，所以此次采用JOA+VAS评价方法评价其功能。一般健康状况调查问卷(SF一36)是一分简明、扼要的健康调查问卷，他主要以生理、功能的评估为主，涉及少量的心理因素，具有短小精悍，易于操作的特征，是世界范围内应用多年的一个普适性的生存质量量表，已广泛应用于普通人群的健康状况调查和各种疾病的疗效评价，而对骨科方面的疾病临51如：骨性关节炎、脊柱疾病、骨质疏松症等具有指导意义。总体幸福感量表(GeneralWell-BeingSchedule，GWB)是评价个人对幸福感的主观感受，原表是美国国立卫生统计中心制定的一种用来评价个人对幸福的主观陈述的测量量表。GWB量表有多方面的测量，其中主要以主观感受为主，国内段建华在1996年改编成了适合中国国人测量的中国版的总体幸福感量表，经过信度及效度的重新评测，证实可用于中国国人的测量。目前来说GWB主要用于国内大学生、老年人以及教师等职业的个人幸福感的研究，暂时未有文献表明GwB用于脊柱融合术后感染患者的研究，而GN3量表的测量比健康状况量表所涉及的心理状态要主观，比抑郁量表的程度要轻，可选用为脊柱融合术后感染患者的心理状态的测量。1．5小结脊柱融合术后感染是一种灾难性的并发症。脊柱融合术后感染导致静脉抗生素的长期使用，反复地清创引流术，加大内固定失败的风险，不仅给患者造成精神和肉体上的痛苦，而且延长了住院时间，增加了康复的难度，给患者带来巨大的经济负担，严重影响患者生活及社会活动。长期住院、反复手术清创引流、长时间的卧床，容易使患者产生焦躁、惶恐不安、抑郁等不良情绪，对患者生理、心理及日常生活造成了长期的影响。本研究通过对脊柱融合术后感染患者进行随访，运用下腰痛疾患疗效评定、疼痛评估、健康评估、幸福指数评估等量表对脊柱融合术后感染的病人进行心理与生理功能影响分析，通过量表对患者进行评分、分析、比较，了解脊柱融合术后感染对病人所造成患者生理功能、生活质量以及心理的影响。9万方数据广州中医药大学2016届硕士学位论文第二章临床研究弟一早l曲J木研氕2．1研究材料与方法2．1．1研究对象所有患者基本资料来自于广东省中医院病案管理系统。2008年至2014年因腰椎疾患在广东省中医院骨科行脊柱融合术患者3233例，其中腰椎融合手术后感染患者54例。能正常完成随访患者42例为感染组(因联络方式失效9例，2例死亡，l例拒绝随访，共失访12例)，随机抽出53例正常康复患者为对照，非感染组。2．1．2病例资料收集本研究经过2名经过培训的调查员对手术前患者的病例资料进行回顾、评估，记录术前JOA评分、VAS评分，并对所有纳入研究的脊柱融合术后感染患者进行流行病学资料的收集。手术前两组患者JOA与VAS评分，来自患者病历记载的术前评分。随访患者JOA、VAS、SF36、GWB评分，由两组随访人员采用双盲评分，取两组随访人员评分的均数。2．1．3研究工具JOA腰椎疾患疗效评定表评定患者肢体功能，VAS视觉模拟评分量表评定患者康复后的疼痛程度、sF一36健康状况调查表评定患者康复后的生活质量、GWB总体幸福感量表评定患者康复后的个人幸福感。2．1．4调查评估与统计方法2．1．4．1调查评估方法本次调查主要采取随访的形式，主要针对患者术前、康复后的情况进行随访。手术前两组患者JOA与VAS评分，来自患者病历记载的术前评分，康复后的JOA、VAS、sF一36、GWB评分由两组随访人员采用门诊、电话、信件等方式进行随访，采用双盲评分，评分取两组随访人员评分的均数。问卷调查与评估之前，向患者简单明了的说明参与调查的目的和意义，并告知具体的每一个环节及需要配合的事项，有利于患者的积极配合。在整个调查过程中，采用一对一或者多对一逐题询问的方式进行，对问题不理解的患者要耐心的进行讲解，避免引导或暗示，以减少信息偏倚，记录问卷要求字迹工整，清晰可辨，每个调查项目尽可能都有记载，不留有空白，记录客观真实，以免给资料统计、分析造成困难。调查完成后，调查员应根据患者调查时回答的情况、情绪等实际情况，综合评价问卷最终的可靠程度，去除在调查表中患者表示不清楚、含糊的答案等均记为不可靠数据，做好标记，在资料整理时，予以剔除。10万方数据眷枉融合术后感染对患者心理状态与生理功能影响调查分析2．1．4．2资料的整理和分析资料在分析之前，先对收集的资料进行审查，了解资料的完整性和正确性。对有错误的资料进行重新调查、修正。在资料通过审查后，首先对资料做描述性统计，然后做推断性分析。资料由专门人员管理，采取双录入纠正错误，必要时采取电话核实，保证调查结果的准确性和真实性。2．1．4．3统计学方法采用EXCEL软件进行双重录入，采用统计产品(StatisticalProductandServiceSolutions)SPSS19．0软件进行统计学分析。计量资料采用x±s进行描述性分析，并进行正态性检验，结果符合正态分布，进行t检验。若P值小于0．05表示具有统计学意义。2．2研究技术路线及具体内容l选取生磊嚣釜衾理状态|姻的评估量表|胃一t．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．，．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．—√，攀厂————一——⋯一一一、收集病例l、。+。．．．．．．．．．．．．．．．．．．．。一——————，l渗厂———————————————————————、l数据录入和分析|、、．．．．．．．—————．——．．。．．．．．．．．。．．．．．，—————．。．．。．．．．．．．．．．—。，捌够铷|数据的整理与分析il——，『穆广————————————————]总结l、．．．．．．，．．，一————————。——．。．．。．．。．。．．．．．．．．．．．————。J2．3结果1．调查内容：术前、术后JOA+VAS评分、SF36生活质量表、总体幸福感(GWB)等2．测量工具：调查问卷2．3．1研究对象基本情况分析2008年至2014年因腰椎疾患在广东省中医院骨科行脊柱融合术患者3233例，其中手术后感染患者71例。通过骨科门诊复查、电话随访和信件随访，能正常完成随访患者42例为感染组(因联络方式失效9例，2例死亡，1例拒绝随访，共失访12例)，男性23例，女性19例，平均年龄为60．5士13．182岁；随机抽出53例正常康复患者为对照，非感染组，男性27例，女性26例，平均年龄为61．83士11．352岁，平均随访时间为4．52士1．801年。(见表1)万方数据广州中医药大学2016届硕士学位论文表1患者的一般情况变量指标变量值(均数-4-标准差或n)非感染组感染组结果：对感染组和非感染组的患者年龄、性别分布运用卡方检验进行比较，其差异无统计学意义(P>0．05)，说明两组患者的年龄、性别分布无明显差异，具有可比性。2．3．2术前、康复后的JO^评分及VAs评分比较两组患者术前、康复后JOA评分均值如下(表2)两组患者康复后的JOA评分均高于术前，具有统计学意义(P<O．05)；两组问比较康复后JOA评分差异具有统计学意义(P<0．05)。两组患者术前、康复后VAS评分均值如下(表3)两组患者康复后VAS评分均低于术前(P<0．05)；两组间比较术前VAS评分无统计学意义(P>o．05)；康复后VAS评分差异具有统计学意义(P<O．05)。表2术前、康复后的Jog评分比较注：P1为术前与康复后随访比较所得P值；P2为两组间比较所得P值。研究结果显示脊柱融合术后感染组和非感染组的患者康复后功能改善明显(见图1)，从JOA评分改善率上来看，感染组的改善率为无效的有