超声消融治疗的皮肤毒性的判断及处理2009513修改

超声消融治疗的皮肤毒性的判断及处理2009513修改 超声消融治疗的皮肤毒性的判断及处理 单纯由高温所造成的热烧伤通常称为烧伤。但是超声消融治疗的皮肤损伤并非高温所致，而是界面反射或热力所致，甚至机械效应也参与，故称皮肤损伤、皮肤毒性或皮肤热力损伤。根据皮肤损伤的程度以及损伤皮肤是否有活性予以相应处理。 不同损伤程度的判断和处理: 皮肤损伤深度分度示意图 一、?度损伤的判断和处理 1 1、表现:仅伤及表皮。局部呈现红肿，故又称红斑性损伤。有疼痛 和烧灼痛，皮温稍增高 2、处理: , 皮肤肿胀处间断冰敷6小时，后改为热敷; , 保持清洁干燥，避免皮肤擦伤和损伤 , 3,5日可好转痊愈，脱屑而不留瘢痕 三、浅?度损伤的判断和处理 ? 表现:深达真皮浅层，一部分生发层健存。局部出现水泡，称水泡性损伤。因渗出较多，水泡较饱满破裂后创面渗液明显，创底肿胀发红;有剧痛和感觉过敏;皮温增高。 2 ? 处理: , 水疱皮应予保留，水疱大者，可用消毒空针抽去水疱液 , 消毒包扎 , 如水疱皮已撕脱，可以用无菌油性敷料包扎 , 除非敷料浸湿、有异味或有其他感染迹象，不必经常换药，以 免损伤新生上皮 , 若无感染等并发症，约2周可愈合后不留瘢痕，皮肤功能良好 三、深?度损伤和?度损伤的判断和处理 深?度损伤和?度损伤的鉴别: 深?度损伤和?度损伤容易出现混淆，必须进行鉴别，其关键点是判断损伤皮肤是否有活性，方法是毛细血管充盈试验。 毛细血管充盈试验:指尖轻压受损皮肤后观察，局部毛细血管有无充盈以及充盈时间是否延长。毛细血管充盈试验表明血管有充盈者为深?度损伤，无充盈者为?度损伤。 (一)深?度损伤的判断和处理 1、深?度损伤的表现:伤及真皮深层，尚残留皮肤附件。因表层组织稍厚水泡较小或较扁薄，感觉稍迟钝，皮温也可稍低。去表皮后创面呈浅红或红白相间，或可见网状栓塞血管;表面渗液少，但底部肿胀明显。 3 2、根据毛细血管充盈的情况不同，将深?度损伤分成三种不同的情况: , 局部毛细血管充血反应正常。 , 动脉供血不足或称动脉危象:表现为皮肤苍白，局部毛细血管充 盈缓慢。 , 静脉回流不畅或静脉危象:淤血，表现为皮肤暗红，甚至青紫， 轻压处皮肤颜色稍变浅，继而快速变为青紫色。 3、深?度损伤的处理: ?局部毛细血管充血反应正常，无需特殊处理，保持干燥和换药即可。 4 , 保持清洁干燥，避免皮肤擦伤和损伤 , 消毒包扎(无菌油性敷料包扎)，深度损伤的水疱皮应予清除 , 3,4日应更换敷料，以观察其变化 , 若无感染等并发症，3,4周可愈，因修复过程中间有部分肉芽 组织，故留有瘢痕，但基本保存了皮肤功能 ?动脉危象: , 消毒包扎，保持局部清洁干燥 , 密切观察局部毛细血管充血反应情况 , 积极药物治疗(扩血管、抗凝血、抑制局部炎症) 扩血管:654-2 30mg+500ml NS 静滴 qd 丹参注射液20ml +250ml NS 静滴 qd 抗凝:低分子右旋糖酐1000ml+1/2支(5000U)肝素持续24h静滴 肠溶阿司匹林 0.3g 口服 qd 或 潘生丁 50mg 口服 tid 抑制炎症:地塞米松 10mg Bid×3天 非甾体类抗炎药:消炎痛 25mg 口服 Bid 或 芬必得200mg 口服 Bid等 ?静脉危象: , 消毒包扎，保持局部清洁干燥 , 密切观察局部毛细血管充血反应情况 , 积极药物治疗(加强静脉回流、抗凝血、抑制局部炎症) 加强静脉回流:强力脉痔灵 5 七叶皂苷钠 10mg+250ml NS 静滴 qd 抗凝: 低分子右旋糖酐1000ml+1/2支(5000U)肝素持续24h静滴 肠溶阿司匹林 0.3g 口服 qd 或 潘生丁 50mg 口服 tid 抑制炎症:地塞米松 10mg Bid×3天 非甾体类抗炎药:消炎痛 25mg 口服 Bid 或 芬必得200mg 口服 Bid等 (二)?度损伤的判断和处理 1、?度损伤的表现:伤及皮肤全层，甚至可深达皮下、肌肉、骨等。创面无水泡，蜡白或焦黄，或可见树枝状栓塞血管，触之如皮革，感觉消失，皮温低。 2、判断软组织损伤深度:根据损伤皮肤是否能被推动来判断损伤的深度。 , 损伤皮肤不能推动---称为全层软组织损伤，即损伤的深度超过 深筋膜，达到骨膜。其损伤机理通常是声通道深处的骨骼、瘢 6 痕等强吸声组织首先损伤，然后向浅面扩散到皮肤，也称为从 里向外损伤。 , 损伤皮肤能被推动---称为非全层软组织损伤，损伤深度在皮下 组织，通常是由于界面导致的损伤，如治疗中使用推挤水囊或 皮肤的瘢痕，也称为从外向里损伤。 3、?度损伤的处理: 全层软组织损伤的处理: 不论损伤面积大小均切除损伤皮肤及皮下软组织，将切口一期缝合，否则可能产生长期不愈合的创面或窦道。 非全层软组织损伤的处理: 可切除，亦可不切除。由于损伤皮肤自然愈合慢，损伤组织和健康组织分离需要2-3周，皮肤生长速度1mm/天，所以建议:小面积(直径?2cm)可不切除，大面积(直径,2cm)予以切除，以尽量缩短愈合时间。 7 典型病例 值得注意的是:治疗后即刻出现的浅?度损伤的转归有两种，一种就是逐渐好转;另一种则可能发展成深?度损伤甚至?度损伤，故治疗后应密切随访，若观察到有此进展则及时予以相应处理。 典型病例一: 治疗后即刻为治疗区红肿，局部有大水泡，为浅?度损伤。见下图: 治疗后第2天观察，皮肤损伤处局部有青紫色，淤血的表现，逐渐进展为深?度损伤。见下图: 8 治疗后第5天观察，皮肤损伤处同时有动脉危象和静脉危象。见下图: 针对该病例:治疗后第2天观察到皮肤损伤处已进展为深?度损伤，此时应该按深?度损伤的处理方法进行处理，但是当时没有进行药物干预，故治疗后第5天随访观察时皮肤损伤处进一步进展，此时予以抗凝及加强静脉回流的药物治疗。 张 蓉 2009-5-13 9