胰十二指肠切除术

胰十二指肠切除术 胰十二指肠切除术(pancreaticodudenectomy,PD)作为壶腹周围癌经典的手术治疗方式，已经在临床得到广泛的应用。但由于该手术方式复杂、创伤较大、术后并发症多，其手术指征一直要求较为严格。特别对于高龄患者，因为多数伴有基础性疾病，手术耐受性差，术后生存率低，既往普遍对施行胰十二指肠切除术持谨慎态度。近些年来，随着老年人的身体素质日益改善及医疗条件的提高，在胰头十二指肠切除术前评估中已渐渐放宽对年龄的限制，我院自2007年7月至2009年7月共施行高龄患者胰头十二指肠切除数20例，取得良好效果，现如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组病人20例，男11例，女9例，年龄62,73岁，平均年龄67.3岁，术前伴发基础性疾病13例(65%)，其中糖尿病3例，高血压2例，冠心病2例，心脏?度房室传导阻滞1例，心脏频发房早2例，慢性支气管炎3例，术前胆红素水平124.0μmol/L,446.5μmol/L，平均211.4μmol/L，术前血清蛋白及血红蛋白均纠正至正常范围内。 1.2 术前诊断 所有患者均以进行性黄疸加重入院，伴发症状有乏力、纳差、消瘦等。术前患者均常规行B超及CT检查，术前行磁共振胰胆管造影术(MRCP)检查8例(40%)，行逆行胰胆管造影术(ERCP)检查6例(30%)。术前检查均发现肝内外胆管扩张(100%)，胰管扩张5例(25%)，肝们淋巴结或胰头区淋巴结肿大3例(15%)。所有患者均未行术前减黄措施。 本组20例病人均行经典Child手术，胰肠吻合采用端端二层套入式吻合， 1.3 手术方法 胰管内常规置引流管插入胰管内约3,4cm，突入空肠腔内约8,9cm，距胰肠吻合口约5cm行胆肠吻合，并于胆肠吻合口常规置T管引流。最后于结肠前行胃空肠吻合术，输入襟及输出襟行Braun吻合，减少胆汁返流，手术耗时153,227min，平均为177min，术中出血330,780ml，平均为405ml。 2 结 果 所有患者手术均顺利完成，术后出现并发症4例次(20%)，其中胃肠功能障碍2例次，上消化道出血1例次，切口脂肪液化1例次，无胰漏、腹腔出血、胆漏等并发症，无死亡病例。1例患者因经济原因于术后10天回当地医院继续治疗，后经回访，恢复顺利。 3 讨 论 虽然有研究认为高龄是胰漏发生的独立影响因素[1]，但是我们发现老年患者在手术后并发症、手术死亡率等方面与一般人群并无明显差别。现将术后主要并发症及规避措施简述如下。 3.1 胰漏 几乎在既往所有的临床工作及相关研究中都认为，胰漏是PD术后最为常见和最为致命的并发症，国内外报道发生率为5%,20%[2，3]。特别是老年患者一旦发生胰漏，其死亡率更是高达20%,40%。本组患者无一发生胰漏，我们认为做好以下几个方面的工作尤其重要:(1)术前充分评估患者的营养状况，良好的营养状况对于术后的恢复至关重要，对于胰肠吻合口的生长也是必不可少。对于血红蛋白、白蛋白低于正常值的，尽量纠正至正 常范围，术后定期复查，如有明显降低，可适量补充新鲜血浆、全血及白蛋白制剂。(2)术中操作的细致、耐心、规范，患者就诊于专业的胰腺外科中心是前提，大量研究发现，专业胰腺手术组要比非专业组手术的风险明显降低[4]。术中尤其要注意防止吻合口张力过大、肠管或胰腺断端血运障碍，吻合对和不良等。我们采用的胰腺空肠套入式的端端吻合，常规胰管内置细硅胶管，我们常就地取材用输液器前端软质胶管，一般均能顺利插入胰管内。内置导管插入后用细丝线缝扎固定，导管的远端应伸过胆肠吻合口至少3,4cm，这样可以既可有效防止胰液返流腐蚀胆肠及胰肠吻合口，又能避免胆汁造成的胰酶激活。对于内置导管脱落的副作用也有些报道[5]，但是我们在临床的工作中上并未见到。所有缝合均采用非吸收细丝线，对于胰腺水肿明显的患者，也可采用prolone线缝合，降低胰液沿针孔渗漏的风险。(3)虽然有报道对于PD术后应用生长抑素能否减少遗漏的发生尚存争论，但是生长抑素可以减少胰液的分泌，或减少胰液中胰酶的浓度，却是取得公认的[6]。我们仍旧认为生长抑素对术后防止胰漏的发生有积极作用，于对老年病人，我们一般常规应用生长抑素5,7天，以策安全，因为老年人对腹部刺激反映较慢，特别是对于一些微小的胰漏，针孔渗漏胰液等，这些漏早期临床症关轻微，不易觉察，应用生长抑素后可以明显减轻胰液对周围组织的腐蚀，大大减少相关并发症的发生。 3.2 出血 PD术后的出血主要有腹腔出血和消费道出血等。PD术后腹腔内出血有出现早、危险性大、保守治疗效果差等特点，有报道发生率达8%,12%左右，多于术后24,48h发生，也可在72h后发生。可能的原因为手术创伤大、黄疸加重凝血机制障碍、术中易出血位置处理不当等。本组20例患者无一例术后腹腔内出血，除术前注意纠正凝血机制障碍外，我们认为在分离肠系膜上静脉、门静脉及碑静脉“危险三叉口区”时必须耐心细致操作，特别在处理胰腺钩突周围组织时，此部位往往有几只细小血管分支汇入门静脉，加之暴露不够充分，结扎时稍有不慎，即有撕裂、脱落的危险。我们一般采取小直角钳分层钳夹，然后逐一缝扎，此种方法处理起来安全、可靠，虽稍费时间，但是能有效的减少术中及术后出血的风险，仍是值得推广。本组术后消化道出血1例，术后11天，患者已经口进半流饮食，以黑便为首要临床症状，余无特殊，因开始考虑为肠道积血，未做特殊处理，1天后病人出现呕血及头晕、脉速、血压下降等症状，紧急给予禁食、胃肠减压处理，并应用质子泵抑制剂、止血药物、及胃管注入云南白药等，24小时后病情稳定，后痊愈出院。我们得出的结论是适当延长胃管拔除时间，可延长至经口进半流饮食后拔出，此举不仅可以减少PD术后胃肠道压力，还可吸引出部分胃液，减少由于老年患者因胃肠功能恢复较慢导致的胃酸积聚，从而减少消化道出血的风险。一旦发生消化道出血，对多数病人，给予及时、正确的保守治疗多能奏效。但如出血量大，保守治疗效果不佳，必须果断地及时手术，以免贻误病情。 3.3 胃瘫 胃瘫(功能性胃排空延迟)是PD术后最常见的并发症之一，发生率高达20%,45%[7]。其发生的原因尚未有定论，手术中迷走神经的切断或损伤、患者精神状态、糖尿病史、术前十二指肠梗阻、术前黄疸、术后胰瘘及腹腔感染等因素被认为与胃排空障碍的发生有关[8]。通过胃肠减压、禁食、给予胃动力药物等治疗均能自愈，另有报道应用红霉素、高渗盐水洗胃、胃镜刺激等也有一定疗效。恢复时间长短不一，从1周至3,4周不等，笔者曾遇到一例胃大部切除后患者胃瘫长达2月之久，通过保守治疗完全恢复。本组病人发生胃瘫2例，恢复时间分别为10天、16天。在此，我们要再次强调延缓拔出胃管及空肠内置鼻饲管的重要作用，留置胃管可以有效降低胃肠道压力，减少胃肠道潴留，对于胃肠功能的恢复至关重要。空肠内置鼻饲管既可以方便、经济、全面的给予肠内营养，又能让胃得到充 分休息。我们在临床上多让患者自制营养液输入，牛奶、肉汤、果汁、菜沫或其混合均可，对于老年患者极易并发的营养失衡及电解质紊乱，有较好的防治效果，并可以大大降低治疗费用，受到广大患者的欢迎。 3.4 胆漏 随着胆肠吻合的技术逐渐成熟，近些年来我们已经不将胆漏列为PD主要术后并发症，但要注意，肝门清扫时对于胆管的游离不可过高，防止血运不良引起胆管坏死导致胆漏。我们常规于胆肠吻合口置入T管引流胆汁，术后发生胆漏的几率已经大大降低，即使有个别胆漏的发生，通过常规的引流，一般能自愈，切忌盲目开腹探查。 除以上注意要点之外，对于高龄患者，术前的评估和准备要细致而全面，对于易并发的高血压、心脏病、糖尿病等基础疾病，围手术期要注意防治，必须时可请相关科室会诊，以期把风险降到最低。不可盲目自信和心存侥幸，以免酿成大错。总之，在充分准备、细致操作、精细管理之下，老年人壶腹周围肿瘤行PD术是安全、可行的，不应因年龄偏大而放弃手术机会。