【doc】手术与抗甲氧苯青霉素金葡菌感染

【doc】手术与抗甲氧苯青霉素金葡菌感染 手术与抗甲氧苯青霉素金葡菌感染 ? 唑 I 查锄980年第l卷璺朔 手术与抗甲氧苯青霉素金葡茵感染 除接近灭种的鲎鱼能在几乎没有细菌环境 中生存外,世上动物几乎都与细菌崭切接触而 生活,人类也不例外,如空气中一粒尘埃平均 附有4个纽菌,人体面接息着无数细菌食物 也不是绝对菌的,肠道粘膜,皮肤和其它部 位亦有无数细菌. 人同有害细菌共生是经过反复的自然淘汰 残存的结果.健康的机体在(1)一定种类及数 量的细菌,(2)完整的机体防御机能这二方面 保持微妙平衡,使人与细菌共存.外科手术及 术后疗法是破坏平衡的重要因素,所以要注意 这一点. 一 ,手术疑感染 到前世纪为止,手术效果不好的主要原因 是术后感染.剖腹手术后一半以上困术后感染 而死亡r所谓无菌手术的感染率也接近一半. 发生感染主要是手术操作及治疗过程中污 染所致的伤日感染,主要致病菌为金葡菌.除 手术以外,外伤,灼伤时从上皮破损处侵入的 细菌有金葡菌,酿脓链球菌,革兰氏阳性芽胞 厌氧菌等,这些细菌毒力强,是侵入性细菌群. 这种感染往往严重地影响垒身. 一 般情况下,伤日处虽然附有纽菌也不易 导致感染,如1Oe个金葡菌可引起伤口感染,小 于此数通过机体的防御机制糯其排除.主要有 白细胞和网状内皮细胞的番噬和杀菌作用,体 液性免疫作用,淋巴细胞细胞性免疫作用. 感染取决于细菌数量,侵袭力与机体防御 哉力,当前者战胜后者时发病,外科感染尚须 局部条件.伤口一根缝线时,仅100个细菌 就足以诱发金葡菌感染.血肿,坏死组织异物亦 可为感染的诱困手术野残留渗出液星纲菌繁 殖的极好条件.体表或引流管的排液停滞也是 感染的原因,如毛囊炎,腮腺炎,胆管炎,尿路 感染等. 然而,外科感染多系常驻菌丛和伤口的直 接接触,如消化道穿孔甥}管,消化道吻合处缝 合不全等.这种形式的感染是大量细菌的污染, 比所谓感染症更符台实际情况.从感染灶检出 的细菌复杂,似乎是常驻菌丛移至伤口处,但经 细菌学检查,被检出的细菌不一定是符台Koch 原则的致病菌,这些细菌并不是引起感染症的 特异性病原菌,是与人共生的细菌群.当这样 的细菌成为败血症致死原因时,患者全身状况 肯定很坏.这与近年来根治性手术扩太化,高 龄者及危重患者手术例增加有关. =,外科感染致病酋的龌年变迁 随卫生教育,医疗政策的普及,无菌处理, 营养状况改善,抗菌制剂的开发等医学的发 展,使接触性感染极为减少,尤其手术期应用抗 生素改变了感染症的致病菌.现在病原性不强 的细菌替代了以往侵袭性强且毒索强的特异性 病原菌感染.曾认为是非致病菌,如今成为致 病菌的情况有所增姗.弱内常驻菌如埃希杆菌 属,克雷白杆菌属,气单胞菌属,不动杆菌 属,哈夫尼菌属,类杆菌属肠杆菌,肠球 菌}非常驻菌如假单胞菌属,沙雷菌属,粪便. 土壤,水中昀常驻菌主要是革兰氏阴性杆菌. Altemeier指出,以1963年为界,外科感 染致病菌由革兰氏阳性菌变为革兰氏阴性菌占 免副作用其用量可能较小.@CDDP不可能长期存留 于腹腔,而吸收入血中,因此不能充分与腹腔内癌细 胞接触起作甩.但作者测定血清受腹水中CDDP值井 不支持这一推论. 其副作用有频数的恶心及呕吐,可用灭吐灵,羟 卡固及粪固醇等治疗.2僦出现每性肾功骺不垒 据报道CDDP400mg/m以上才可发生重度肾损害, 而作者I例每次使用50rag,每厨1次,连续3次亦出 现急性肾功能不全者,逸可能是因为癌性腹水车身 晚期的表现. 安藤贵志他l最新医学43(1o),2269,】988. 丰春元摘译牵梓校 饨势.本文研究的I963,64年检出蔺中,革兰 氏阳性与阴性菌备【!一半;到1976~78年,革兰 阳性茁减垒阴性荫陶f/3.j980年彳r同样 倾向,到3985年革兰氏阴性,阳性菌再度各占 一 半,这是由于粪链球菌,尿链球菌,鸟链球 菌等链球菌和葡萄球菌,特别是抗甲氧苯 青霉索金葡菌(MRsA)急剧增多所致.致病菌 晌这种变迁势必改变外科感染的实况,要求人 们采取相应措施.强毒致病菌所致的感染因菌 种的各自特异性毒索而出现毒素性病变,感染 灶虽小,但败J『Il症非常严重.对这种病变进 行切开引流术,扩创术,抗生素,抗毒素等治 疗有显着效果.革兰氏阴性菌感染的症状是非 特异性的,引起感染的基础病变是主要病变. 因这些苗种毒性较弱,故患败血症或病危时, 感染灶巨大是其特征,大都是常驻菌病与伤口 直接感染,抗生素效果差,抗毒素疗法几乎无 效,因原发灶难治愈,使感染进行性恶化,最 终导致细菌性休克或多脏器功能衰竭. 三,抗生素预防投薜硬MRSA 逐年检出的感染菌分4个时期,各期变化 与术后预防性投药的变迁大体一致.即第一期 痘用氯霉素,氨苄青霉素,四环素,氨基糖甙 类等药单用或联用时期,第二,三期主要用氨 苄青霉素等所谓第一代头孢菌素系,之后所谓 二,三代头孢菌素问世,在1983~85年作为首 选预防性药物,1950~69年代中期,外科感染 致病菌多为耐青霉素的金葡菌.耐药是因产生 青霉素酶,所以用甲氧苯青霉素,氯霉素,氨 基糖甙类,第一代买孢菌素系等可克服.从感 染灶检出的细菌大都为肠内细菌科及类似不发 酵葡萄糖性革兰氏阴性菌等.1983年后盛行的 二,三三代头孢菌素根据种类稍有不同,对埃希 杆菌属,克雷白杆菌属,变形杆蔺属,不发酵 葡萄糖性革兰阴性杆菌,沙门菌属等有广泛抗 莆作用,其中有的对厌氧多形杆菌有效.这类 药剂的缺点是对革兰氏阳性菌,假单胞菌属的 抗菌作用弱 由于将第二,三代头孢菌素翩剂作为首选 的预防性投药,使革兰氏阳性菌再燃,术后感 染的致捕菌不仪又回到过去的分布情况,而且 葡萄球菌容易产生耐药性,迄今,新药不断开 发,耐药性反复出现,尤其对耐药菌感染尚无 有效药剂.耐药菌感染可有院内感染的原冈, 故同一病房内有多发的状况. 绿脓杆菌感染时亦有类似现象,检出此菌 的病例多是晚期病人,这一点颇似真菌.金葡 菌有所不同,因致病性强不管患者状况如何, 可i起典型感染症状. 四,MRSA感染盎厦防治措施 本科术岳感染症患者中检出的金葡菌, 1985年3s倒,1986年52例,1987年24例1985 年35倒中11例对甲氧苯青霉素,头孢菌素系敏 感,24倒除二甲胺四环素外,对所有错剂耐 蓟,而1986,87年检强金葡菌者均耐药.本科检 出的金葡菌的术后感染,57倒中17倒从脓汁中 只检出金葡菌,余4O例为金葡菌与其他细菌混 合感染,因此很难说金葡菌的典型症状,但其 特征有:(1)感染病灶比较稳定或引流处理结 束时突然高热而发病,(2)顽固腹泻.欧美认 为必然发生腹泻,而本组只占20以下,若术 后持续异常腹泻应作大便培养. 防治措施t(1)首先,术后要预防性应用 抗生素,选择对金葡茁敏感的药物,不宣长期 投药,如无感染症状限3天为妥,(2)如检出了 金葡菌,应停用所用的抗生素,根据细菌培养 及敏感试验改用台适药物.这是因为作用强的 药物,改变了细菌分布,造成外界强毒菌易繁殖 的环境,(3.)要早期拔掉不必要的引流管, (4)避免将金葡菌传给其他患者,(s)耐药苗 感染无药物可谜讨,停止全身投药,用硝毒剂 洗净局部也可获得良好效果. 本组57例中9例(15.8N)死亡,均未检 出金葡菌,然而,不能否定强毒菌对临床病理 生理变化的影响 石山贤他l外科50(12)I1417,I998 李成日译程晓敦校 ?