胃食管吻合口胸膜化预防胸内吻合口瘘198例分析

胃食管吻合口胸膜化预防胸内吻合口瘘198例分析 胃食管吻合口胸膜化预防胸内吻合口瘘198 例分析 4312中国误诊学杂志2007年8月第7卷第l8期ChinJMisdiagn,Aug2007Vol7No.18 象,缝合荷包时反复进出针或缝合过深,易致局部血肿;(2)缝 合组织深浅不均匀,致吻合的组织对合不均匀.(3)吻合器退出 时操作粗暴致局部撕裂.我院在开展PPH早期因经验不够丰 富,致术后出血率较高,后期则术后出血率明显降低.处理方 法:术中吻合口检查作为常规,若发现有活动性出血,必须缝扎 止血,少量渗血,局部加压即可.术后出血大多通过局部压迫止 血即可控制,同时术后应注意预防感染,避免剧烈运动,保持大 便通畅,以减少术后出血诱因. 3.2.2疼痛(1)部分患者术中击发吻合器时或术后出现下 腹部痉挛性疼痛,发生率为2o左右_2].本组205例出现32 例,发生率15.6,其中术中26例吻合器退出后即缓解,6例术 后当天出现,1d后即缓解,其疼痛的发生机制与吻合过程中牵 拉肠壁悬吊过紧,刺激内脏神经有关F33.(2)术后肛门疼痛:从 理论上讲,PPH术后不应有肛门部疼痛,我们观察一部分患者 吻合 有不同程度的疼痛,本组发生率为66/205(32oA),原因:? 121位置偏低,扩肛过度及同时处理相关外痔所致;?吻合口感 染,故术中应防止吻合口过低,距齿状线最低距应>0.5cm,并 防止吻合121感染,对术中同时处理外痔的位置,局部予以布比 卡因及美兰注射液各一支封闭,术后可有效地缓锯疼痛. 3.2.3急便感本组中有约38例患者出现术后急便感,发生 率18.5,有1例术后7周左右缓解,另外37例均2,4周左 右自行缓解,发生原因考虑与吻合口过于靠近齿状线或悬吊过 紧,直肠黏膜紧张度增加导致患者出现急便感.荷包缝合位置 避免过低,最好吻合口距齿状线0.5,2cm为宜.痔上黏膜纵 向切除宽度以肛缘平整张力适中为宜. 3.2.4残留皮赘本组术后肛门残留皮赘约34例,占16.6, 术后残留皮赘原因:(1)对内痔为主及黏膜脱垂为主的肛门皮 赘,PPH术效果较为理想,但对以外痔为主,常残留皮赘.(2)荷 包缝合过高,悬吊作用不明显;(3)荷包缝的不完整,缝合黏膜 下组织深浅不均;(4)荷包线未收紧.预防:尽量选择合适 的病例,常规行双荷包缝合,间距1,2cm为宜,深浅均匀,保 持在同一水平面上,收紧荷包线,对较大的皮赘或血栓性外痔 同时性手术切除. 3.2.5吻合口狭窄及直肠阴道瘘本组未出现这类并发症, 需要注意的是,女性患者术中收紧吻合器后,应常规行阴道指 诊,防止损伤直肠阴道隔而造成瘘. 【参考文献】 Eli何琳,谢景泉,陈春雷,等.国产吻合器治疗重度痔的l临床评价EJ]. 中国中西医结合外科杂志,2004,1O(4):307. E23RowsellM,BelloM,hemingwayD.Circumferentialmucosectomv versusconventionalhaemormoidectomyrandomizedcontrolledtri— 781. alEJ].Lancet,2000,355:779— E3]宫红彦,邱延松,万勇.PPH治疗严重脱垂性内痔及直肠部分脱垂 EJ].大肠忸门病外科杂志,2002,8(3):142. 收稿日期:2007—04—28;修回日期:2007—06—01责任编辑:李新志 胃食管吻合口胸膜化预防胸内吻合口瘘198例分析 梁卫,特木热 【主词】胃肿瘤/外科学;食管肿瘤/外科学;吻合口;瘘/预防和控制 【中图分类号1R735.056;R619.01【文献标识码】B【文章编号】1009—6647(2007)18-4312-02 我院1998一o9,2006—09对198例贲门癌,食管癌根治性切cm之胃前壁与上半部胸膜间断缝合3,4针,吻合口后部用生 除术后胸内吻合行原位胸膜包盖以达到胸膜化,预防吻合口物胶充填.送下胃管,食管贲门切除后胃残VI以闭合器关闭或 瘘,疗效满意,现如下.缝合,其余操作常规进行. 1临床资料 1.1一般资料本组男176例,女22例,年龄46,79岁.贲门 癌(含胃底癌)75例,食管下段癌69例.食管中段癌44例.行肿 瘤根治性切除,胃与食管吻合196例,全胃切除食管空肠吻合2 例.吻合VI位于弓动脉下134例,位于弓上者64例,术后无吻合 口瘘,吻合口狭窄2例,手工缝合73例,器械吻合135例,围手 术期无死亡发生. 1.2操作方法常规手术方式入胸,切开纵隔膜游离食管,位 于预计食管吻合口部位前2cm处横向切开纵隔胸膜,再向胸 膜下游离食管.形成隧道样.主动脉弓上者,胸膜口成为T型尽 量向预根部游离食管.手工操作时和器械吻合置入抵钉座时尽 量向下牵拉食管,吻合VI自然回缩胸膜隧道内,吻合VI下1.5 作者单位:内蒙古医学院附属医院1.肿瘤外科;2.胸外科,内蒙古呼和 浩特0l0050 2结果 本组操作顺利,无吻合口瘘发生,吻合口狭窄2例. 3讨论 (1)胸内吻合t3瘘是食管癌,贲门癌手术的第一并发症,也 是第一死因”].一旦发生很容易危及患者生命,死亡率较高.有 文献提示为5o左右.使用吻合器可以降低胸吻合口瘘的发 生率.4_.无论手工缝合还是机械吻合,吻合口瘘总体发生率仍 在3,5].因此,预防吻合VI瘘仍然是肿外,胸外科医生的 重要课题.目前在术中用大网膜包绕吻合口防瘘,有用生物胶 环周涂黏病瘘,有吻合VI不等边距缝合防瘘等均取得了较明显 的效果.但仍有吻合口瘘发生. (2)一般认为产生吻合口瘘的因素有:?吻合技术差;?吻 合口有张力;?缝线切割已有小渗漏口;?吻合口血运不良; 黏膜有缺损对合不佳;?吻合口周围有感染,积浓,血肿;?胸 中国误诊学杂志2007年8月第7卷第18期ChinJMisdiagn,Aug2007Vol7No.184313 腔负压的影响;?患者本身因素如:低蛋白血症,糖尿病等.多 年来这些因素已成为广大外科医生的共识. (3)本组利用带有胸膜下组织的原片胸膜形成隧道样覆盖 吻合口,紧密贴在吻合口外,使其胸膜化,胸膜血运未加破坏, 对吻合口起到加固作用,对缝线切割的微小瘘达到了封堵作 用,缝线以及吻合钉与胸腔隔开,避免了胸内负压,对微小瘘口 的不利影响,有助于其愈合.胸膜包盖以后,可以促进吻合口血 运尽快恢复,尤其是食管端,促进吻合口的愈合,可有效防瘘, 吻合口用胸膜封盖以后,其位置处于胸膜外,胸腔积液,甚至胸 内化脓性感染,均不能对其产生不利的影响,消除了产生瘘的 根本因素.吻合口用胸膜包盖,还可以减低吻合口瘘起到了关 键的作用.其他防瘘的方式不易达到此目的. 吻合口胸膜化防瘘,操作简便,易于掌握,对手工吻合,更 加适用. 【参考文献】 [1]姚玉春,胥永忠,赵雍凡.食管癌患者围手术期死亡的高危原因分 析EJ].中国胸心血管外科临床杂志,2002,9(4):311-312. [2]任国光,周允中.胸外科手术并发症的预防与治疗[M].北京:人民 卫生出版社,2004:358. [3]康澧源,孙玉鹗,黄孝迈.应用管状消化道吻合器的体会[J].中华 外科杂志,1987,25(8):456—457. E4]张殿堂,张代文,杨续祥,等.在用国产二种吻合器行胃胸内吻合术 的初步评价[J].肿瘤防治研究,1987,14(4):215—217. 收稿日期:2007—04—25;修回日期:2007—05—30责任编辑:李新志 老年人心房纤颤187例分析 【主题词1心房纤颤/病因学;心房纤颤/诊断 【中图分类号1R541.75【文献标识码】B 我院1998—06,2005—08住院心房纤颤患者246例,筛选出 6O岁以上187例,分析如下. 1临床资料 1.1一般资料本组均由心电图或动态心电图证实为心房纤 颤.男124例,年龄6O,83(平均69.7)岁,女63例,年龄6O,81 (平均67.5)岁,心房纤颤病程2个月,31a. 1.2基础疾病冠心病107例,高血压病24例,冠心病合并高 血压19例,风心病12例,肺心病6例,甲亢4例,心肌病3例, 病窦综合征3例;无基础疾病9例. 1.3临床现心悸187例,胸闷68例,气急43例,乏力47 例,头晕12例,心功不全34例.持续性房颤患者中心功不全27 例.心电图:持续性房颤124例占66.3,阵发性房颤63例占 33.7,伴有其他心律失常37例,其中房室传导阻滞6例,心动 过缓18例,室性早搏9例,心室内差异性传导4例,心肌缺血 22例,陈旧性心肌梗死6例.心脏B超结果:非瓣膜性病心房纤 颤175例,左房内径平均值为(34.25士4.48)mm,瓣膜病心房 纤颤12例,左房内径平均为(42.89?5.76)mm. 2结果 在治疗原发病同时,63例阵发性房颤患者应用地高辛,钙 拮抗剂或B受体阻滞剂控制心室率,38例自动恢复窦性心率, 其余25例服用普罗帕酮或胺碘酮后,多在3,4d内终止发作. 持续性房颤患者给予控制心室率,抗心律失常与抗凝治疗.其 中风心病心衰死亡2例,肺心病合并呼吸衰竭死亡3例,脑卒中 死亡2例,肺癌死亡1例,全身慢性衰竭死亡2例.其余病情比 较稳定.持续性房颤患者中有4例与特发性房颤中3例患者疑 为冠心病,经冠状动脉造影证实,持续性房颤有3例冠状动脉 作者单位:辽宁省大连市第三人民医院心内科116033 孙曼 【文章编号11009—6647(2007)18—4313一O2 狭窄,而另1例持续性房颤与3例特发性房颤冠状动脉均无明 显变化. 本文资料中有69例(含2例无基础疾病)长期服用阿司匹 林100mg/d预防脑栓塞,发生脑栓塞5例,占7.2,64例间接 服用阿司匹林100mg/d与54例未服用过阿司匹林有12例发 生脑栓塞占1O.2,两组脑栓塞发生率差异无显着性(P> 0.05).无基础疾病9例均未发生脑栓塞. 63例阵发性房颤患者中有7例(冠心病和高血压病4例, 风心病2例,肺心病1例)先后转变为慢性房颤,为11,7例慢 性房颤患者中有2例合并有脑栓塞占28.6.持续性房颤患者 中发生脑栓塞21例占16.9,始终为阵发性房颤56例患者中 发生脑栓塞2例占3.6,持续性房颤与慢性房颤脑栓塞发生 率差异无显着性(P>O.05),而与阵发性房颤脑栓塞发生率差 异均有显着性(尸<0.05). 3讨论 心房纤颤是老年人最常见的心律失常,其发病率随年龄的 增长而增加.就本文资料表明,60岁以上发病率为76.4,有 基础疾病占95.2,其中冠心病引起心房纤颤占首位为 57.2,高血压病占12.8,冠心病并高血压占10.2,风心病 占6.4,肺心病占3.2,甲亢占2.】,心肌病与病窦综合征 各占1.6;特发性房颤占4.8.冠心病由于冠状动脉粥样硬 化使血管腔阻塞而导致心肌缺血乏氧而致纤维化,同时波及起 搏传导系统所致],老年人发生心房纤颤的诱因颇多,如激动, 生气,失眠,疲劳,饱餐,运动,缺氧,水电失衡,大便用力,感染 等,防治基础心脏病,尤其是加强冠心病防治力度是预防老年 人发生房颤的重要措施.特发性房颤9例占4.8,伴有其他 心律失常37例占19.7,有资料研究表明~3,43,老年人心肌及 传导系统发生退行性病变,4O岁以后随年龄的增加窦房结的切 面积在变小,结细胞数量相对减少,间质增多,脂肪浸润严重.