腔隙性脑梗死-教学查房

神 经 内 科 教 学 查 房 神经病学教研室 教学目的 1.掌握腔隙性脑梗死（cerebral infarction) 2. ※重点： 腔隙性脑梗死的临床表现、诊断 ☆难点： 腔隙性脑梗死的鉴别诊断、治疗 注意事项 1.对患者的人文关怀 2.良好的沟通技巧 3.注意查房秩序 4.注意医德医风 临床资料 范先义，男，92 岁，黑龙江省人，右利手。 主诉：以“言语笨拙、右上肢活动不灵活一天”为主诉入院。 既往史：前列腺增生及左眼白内障手术史；否认糖尿病、心脏病病史；否认肝炎结核病史；否认外伤史；否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：无吸烟及饮酒史 家族史：否认家族性高血压病、糖尿病及脑梗塞病史。 * 临床资料 现病史：家属诉患者于入院前一天出现言语笨拙、右上肢肢体无力活动不灵活症状，表现吐字不清,右上肢持物不稳、进食中筷子掉落，伴头部昏沉感，病程中无头痛，无恶心、呕吐、意识障碍、抽搐发作、饮水呛咳、吞咽困难、视物旋转、复视，未给予任何治疗，症状持续不缓解，为进一步明确诊断来我院就诊，门诊行头部CT检查后以“脑血管病”收入院。发病以来睡眠尚可，饮食正常，二便正常。 * 查体：一般状态尚可，血压110/60mmHg，脉搏72次/分，专科检查：神清，记忆力、计算力、定向力正常，言语笨拙，双眼球位置居中，无眼睑下垂，双侧瞳孔等大同圆，直径3mm,光反射存在，双眼球各向运动可，视野检查无缺损，双侧鼻唇沟对称，伸舌偏右，咽反射存在，悬雍垂居中，右上肢肌力近端Ⅳ级，远端Ⅱ级，右下肢肌力Ⅳ级；左侧肢体肌力Ⅴ级,肌张力正常，四肢腱反射对称存在，右侧Babinski征阳性，痛温觉未及异常，右侧共济运动略差，脑膜刺激征阴性。NIHSS评分4分。 临床资料 病 例 定 位 诊 断 病 例 定 性 诊 断 脑血管病 代谢性疾病\营养障碍 免疫性疾病 变性病 中枢神经系统肿瘤 感染性疾病 内分泌\腺体 遗传性疾病 中毒\外伤 头部MRI 头部MRA 血脂、同型 影像学、检验 辅助检查 辅助检查 辅助检查 辅助检查 辅助检查 辅助检查 辅助检查 辅助检查 ►血细胞分析：未见异常 ►尿分析：未见异常 ►生化：总胆固醇：5.65mmol/L（0-5.2） 低密度脂蛋白4.98mmol/l（0.3-36） 谷氨酰基转移酶 109u/l （10-60） 胆红素均轻度升高。 ►同型半胱氨酸：22.18umol/L（0-15） ►凝血项：纤维蛋白原：5.29g/l（2-4） ►传染病筛查：均阴性 辅助检查 病 例 定 性 诊 断 脑血管病 代谢性疾病\营养障碍 免疫性疾病 变性病 中枢神经系统肿瘤 感染性疾病 内分泌\腺体 遗传性疾病 中毒\外伤 头部CT 头部MRI 头部MRA 血脂、同型、凝血项 影像学、检验 病 例----TOAST分型？ 进 一 步 检 查 病 例 病 例 鉴 别 诊 断 ？ 1.脑出血(intracerebral hemorrhage,ICH) 2.脑栓塞（cerebral embolism） 3.颅内占位性病变(Intracranial space occupying lesion) 治 疗 病 例 1.一般治疗：改变生活习惯，低盐低脂饮食、调节血压、降低血HCY等 2.特殊治疗： 1）拜阿斯匹灵抗血小板口服； 2）调脂、抗动脉硬化及降HCY治疗：瑞舒伐他汀片、叶酸、维生素 B6片、弥可保片口服； 2）改善脑血循环药物：丁苯酞、人尿激肽原酶 3）脱水、脑保护 : 甘油果糖、依达拉奉 4）中药制剂：疏血通、银杏叶提取物注射液等 5）降低纤维蛋白原治疗：蚓激酶胶囊口服 3.恢复期治疗：针灸、康复 4.护肝治疗 新知识、新进展 《中国脑血管病诊疗指南与共识 2016版》 降压目标：普通高血压患者应将血压控制＜140/90mmHg(Ⅰ级推荐，A级证据)。吸烟：积极戒烟(Ⅰ级推荐，A级证据)。饮酒：1.对饮酒者不提倡大量饮酒。对不饮酒者不提倡用少量饮酒的方法预防心脑血管疾病(Ⅰ级推荐，A级证据)。 2.饮酒者应适度，男性 每日饮酒的酒精含量不应超过25g，女性减半。同型半胱氨酸：1.普通人群建议通过饮食调整增加叶酸、维生素B6、维生素B12的摄入减少脑血管病发生。2.高血压合并高同型半胱氨酸血症患者建议口服叶酸可能减少首次脑卒中风险(Ⅱ级推荐，B级证据)。遗传因素：对于询问家族史可以识别脑卒中高风险个体(Ⅱ级推荐，A级证据)。 ►教学目的 ►住院医生的表现 ►脑梗塞病例总结 教学查房小结 课后思考题 如果在大街上，看到一位老人突然倒地，表现为说不出话，一侧肢体抬举不能，面对这样的场景，你首先考虑什么疾病？如果在医院你接诊这样的患者，你会首先做什么检查？如何治疗？ 请同学们思考一下，我们既然学习了帕金森病的临床表现，那么该如何诊断呢？我们学习了它的生化病理主要是由于多巴胺的减少，那又该如何治疗呢？ * * 1.中国脑血管病诊治指南与共识(2016) 2.神经病学 人民卫生出版社 第7版 参考目 * * 请同学们思考一下，我们既然学习了帕金森病的临床表现，那么该如何诊断呢？我们学习了它的生化病理主要是由于多巴胺的减少，那又该如何治疗呢？ * *