中医脑病 系列讲座之三脑病的病因病理

中医脑病 系列讲座之三 第三章 脑病的病因病理 程为平 脑病是指六淫、七情等致病因素作用于脑，导致脑主神明功能失调或髓失其养，思维、情志，感觉、认识，记忆、运动等功能失调，现以动风，神机失用，思维呆滞，麻木、拘挛、痿厥 ，疼痛等为主症的一种疾病。 一.病因特性与脑病发生 （一）六淫犯脑致病 （二）七情过用伤脑动神 （三）诸邪凝滞于脑 （一）六淫犯脑致病 1.风邪犯脑 2.寒中于脑 3.暑扰神明 4.湿蒙清窍 5.燥易伤津耗神 6.火扰神昏 7.疫毒犯脑 1、风邪犯脑 风为阳邪，致病广泛，犯脑最杂 ①易客阳经，化生火热，火燔扰恼，则狂乱无知。《内经》“重阳者狂” 。《诸病源候论》“狂病者，由风邪入并于阳所为也”。 ②风邪善行数变，变化多端，发病急骤而亦易痊愈，如颜面神经麻痹（中络）等。 ③风性易动，感邪伤经络而扰脑，常出现躯体的异常运动。如外邪引动宿痰的痫证的角弓反张，四肢抽搐，两目上吊等。 ④内风多兼痰火，血淤,阴虚阳亢，肝风内动致风痰淤邪犯脑的昏厥、痉挛、眩晕、麻木、口眼歪斜，角弓反张等。 ⑤兼邪为患犯脑而见症较多。如风痰相兼之癫症。 ⑥多痛觉，温觉等异常，如头痛、头晕、体痛、半身不遂、多汗身热，昏迷、高热、抽搐、身重、骨节酸痛等。 《素问·风论》“风气循风府而上，则为脑风”。头风、头面中风，目痛或痒，偏风、首风等，都与风邪犯脑有关， 2、寒中于脑（或犯脑） 头为诸阳之会，阳虚则寒邪易中于脑 表现形式多种多样 ①厥头痛 《素问·奇病论》 “人有病头痛，以数岁不已，此安得之?名为何病?歧伯曰：当有所犯大寒，内主骨髓，髓者以脑为主，脑逆，故令头痛，齿亦痛，病名日厥逆”。寒喜中肾，或寒入太阳，易入脑，《灵枢·厥病》中的真头痛，多属此类。 ②寒性凝滞,脑气不布: 脑之阳气虚时，阴寒之邪客于脑之脉络，阴寒内盛，可见“重阴者癫”，“因于寒，起居如惊，神气乃浮，”亦是其例。 ③寒邪致痛: 寒邪收引过盛，阳气郁遇，脑之真气不得布达，可见头痛，骨节痛，寒疝、奔豚等病症。痛是脑主元真之气卒然不通所致。 《素问·举痛论》 “经脉流行不止，环周不休。寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中，则气不通，故卒然而痛”。 3、暑扰神明 《素问·生气通天论》“因于暑、汗、烦则喘喝，静则多言”。 临床中暑、暑风（多见于乙脑）暑厥等，暑为阳邪，其性炎热，性升散易伤气耗津，致脑神被扰。 4、湿蒙清窍 湿为阴邪，易阻气机，伤遏脑气宣发敷布“因于湿，首如裹”； 湿热胶结为痰，不布脑之清阳则痴呆，湿热蒸腾见神昏 蒙蔽清窍，表现多种病证，耳聋，目瞑,令人不语； 湿邪阻滞，脑之真气不能宣行敷和于经络，肢体不遂；拘挛痿瘫 《素问·生气通天论》 “湿热不攘，大筋濡短，小筋弛长，濡短为拘，弛长为痿”。 “秋伤于湿，上逆为咳，发为痿厥”。痿，濡短，弛长都与脑主运动功能失调有关。 5、燥易伤津耗神 燥胜则干，易耗津伤液，“津液相成，神乃自生”。津液亏虚，则阴血衰少，血不养神，脑神失养，则神志混乱，见神志失常。燥易伤肺，肺津不能四布，脑神失养，见四肢痿厥不用诸症《素问·痿论》“肺热叶焦，发为痿 ”。 6、火扰神昏 《素问·至真要大论》病机十九条，有5条属火，4条属热，其中“诸热瞀恝”、“诸禁鼓 慄 、如丧神守”、“诸逆冲上”、“诸躁狂越”、“诸病胕肿、疼酸惊骇”、“诸转反戾”等都说明火邪伤神的征象。 7、疫毒犯脑 《瘟疫论》“温疫之为病，非风非寒，非暑非湿，乃天地间另有一种异气所感”。《素问·刺法论》“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”。感染途径和方式虽异最终必伤脑神，正如《后汉顺帝纪》 “上干和气，疫疠为灾”。《内经》运气七篇大论的岁运太过与不及致病，会不同程度伤及脑神。 “物之生从乎化，物之极由乎变”，人体气化功能的基本形式是升降出入运动。升清降浊，头为清阳之腑，清阳不升则病，浊阻瘀滞不降亦病。清浊相干，营卫逆行，升降失司，可使脑病发生《灵枢·五乱》“乱于头,则为厥逆，头重眩仆”。这是六淫致脑病的依据。 （二）七情过用伤脑动神 “脑为元神之腑”，七情（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）过用，即超过其常度，扰乱五藏之神，也必然伤及脑神而致脑病。 “心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失。破皲脱肉，毛悴色夭，死于冬。 脾愁忧而不解则伤意，意伤则悗乱，四支不举，毛悴色夭，死于春。 肝悲哀动中则伤瑰，魂伤则狂忘不精，不精则不正，当人阴缩而挛筋，两肋间不举，毛悴色夭，死于秋。 一:脑神统帅五神行使其功能，病则伤其脏，也伤其脑。五脏与脑往往是伤则俱伤，损则俱损； 二:七情为病，首先影响气，继而及血。脑之真气统帅气血循环易脑之体用失调而为脑病。 三:七情为病无一定的传变次弟. 《素问·玉机真脏论》云：“然其卒发者，不必治于传，或其传化有不以次，不以次入者，忧恐悲喜怒，令不得以其次，故令人有大病矣”。 肺喜乐无极则伤魄，魄伤则狂，狂者意不存人，皮革憔，毛悴色夭，死于夏。 肾盛怒而不止则伤志，志伤则喜忘其前言，腰脊不可以俯仰屈伸，毛悴色夭，死于季夏。恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下”。 《素问·调经论》 “血之与气，并走于上，则为大厥” 《素问·生气通天论》“阳气者，大怒则形气绝而血苑于上，使人薄厥”； “阳气者，烦劳则张，精绝辟积于夏，使人煎厥”。 《素问·奇病论》“内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令头痛齿亦痛，病名曰厥逆”。 （三）诸邪凝滞于脑 1、痰饮、瘀血 2、中毒外伤 3、饮食劳逸 4、先天因素 5、其他 1、痰饮、瘀血 痰饮和瘀血既是脑病的病理产物，又是引起脑病的一个病因。这种因果转换，常使病情恶化或加剧。 ①痰饮--痰 “无痰不眩” “痰火迷神” “痰迷脑窍”(痰迷心窍):呆痴、抑郁，神志错蒙，独语，喉中痰鸣等， 痰火扰神:不寐多梦，哭笑无常，狂越妄动； 痰阻舌窍:不语， 痰扰脑神:痉挛、抽搐。 饮邪 《伤寒论》中称之为“水气”，其为病可见善悲欲哭，狂妄不精，意志混乱而不聪，思维障碍，情呆体僵，惕休不定，忽悲善忘，头痛癫眩等证。如《伤寒论》用五苓散治癫眩，即是很好的示范。 孙一奎《赤水玄珠·中风》说：“津液者，血之余，行乎脉外，流通一身，如天之清露，若血浊气滞，则凝聚为痰，痰乃津液之变，遍身上下无处不到” ②瘀血 瘀积不行，污秽不洁和已经脱离经脉而又凝结不散的血液凝结于脑络，脑窍，致脑神失常而发病. 如《伤寒论》蓄血发狂。 忧思恼怒太过致瘀停于脑，《素问·生气通天论》 “大怒则形气绝，血苑于上” 热毒瘀结上冲于脑，如《伤寒论》124条“太阳病……其人发狂者……以太阳随经，瘀热在里” “有所跌仆，恶血留内”，跌仆所伤于头，则脑络脑窍多有留瘀之患； 2、中毒外伤 中毒，毒淫脑脏，则神识淆乱，昏迷不省，语无伦次，循衣摸床，项倾头摇，犯其筋脉还可见周身抽搐，口吐涎沫等症； 外伤多称为外伤性脑病。因打仆损伤于脑而脑病，意外车祸，突然堕落等，虽然直接没有损伤于脑，亦可扰乱脑神，如恐惧，惊惕不安，梦中惊醒，怔仲难寐等。 3、饮食劳逸 饮食“胃不和则卧不安”；暴饮暴食，蕴结化热生痰，上扰神明，致狂乱不安等症，此即狂证“夺其食”治则；过食肥甘厚味，滋生湿热痰浊，邪蒙清窍，身热不扬，默默欲寐，卧起不安。 多食咸，则“神伤而恐惧自失”等， 劳逸 《素问·举痛论》 “劳则气耗”，持续繁重的体力劳动，必然挫伤机体正气，可见少气无力，四肢困倦，懒于言语，精神疲惫，动则气喘，欲卧嗜寐等症； 《素问·宣明五气论》“久视伤血，久立伤骨，久行伤筋”， 4、先天因素 因父母体质欠佳，精弱、病精、母病及胎，胎孕期间调理失当等，以致胎儿在母体中即脑病在身，如五软、五迟、瘫痪、癫痫等，正如《素问·奇病论》 “人生有病癫疾者，……病名为胎病，此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发癫疾也”。 5、其他 无明显诱因导致突然出现精神失常，或显露其他奇异脑证，《素问·本病论》 “神游失守其位，即有五尸鬼干人，令人暴亡已，谓之曰尸厥”。①狂犬伤：②过量饮酒，③产后失血过多或月经期感邪，脑失其养，神明受扰， “语言谬错，精神昏乱，志意不安，神思不宁”， “如狂”、“发狂”等。④环境污染，毒蛇、猛兽、狂猫均可致脑为病。 三、脑病的病理 脑为至清之脏 真气之所聚 为元神之脏 为髓之海 赖纯阳以为用 其病理变化有规律可循 三、脑病的病理 （一）阴精阳气失调 （二）营卫气血逆乱 （三）脏腑病变及脑 肾病及脑 心病及脑 肺病及脑 肝病及脑 脾病及脑 （一）阴精阳气失调 脑为真气所汇之处，藏元神，源为先天父母之精，又赖自身肾精所养。肾气源于命门肾间动气，命门之气本于父母先天脑髓所至真气，髓为阴，气为阳，脑病产生的根本矛盾是阴精与阳气失调。阴阳是互根的，脑病常以虚证为多 《医林改错·脑髓说》 “脑髓中一时无气，不但无灵机，必死一时，一刻无气，必死一刻” 。 “试看痫症，……即是元气一时不能上转入脑髓。……脑髓无气，耳聋，眼天吊如死。有先喊一声而后抽者，因脑先无气，胸中气不知出入，暴向外出也”。“抽后头痛昏睡者，气虽转入于脑，尚未足也。小儿久病后气虚抽风，大人暴得气厥，皆是脑中无气，故病人毫无知觉”。 《医林改错》“元气一亏，经络自然空虚。有空虚之隙，难免其气一边归并” 。元气虚可致痰湿瘀滞诸邪萌生，而出现多种脑病症状 《素问·逆调论》“营气虚则不仁，卫气虚则不用。营卫俱虚，则不仁且不用”。元气旺则诸气乃旺，元气衰则诸气皆衰，所以营卫虚衰可致感知障碍，出现诸如“肉苛”一类的病证。 肾藏精，作强之用通过脑神之用来实现的，如髓海不足，必然导致脑神失用 《灵枢·海论》“髓海不足，则脑转耳鸣，腔酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。 《灵枢·口问》 “上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”。 《医参》 “脑髓纯者灵，杂者钝，耳目皆由以属令，故聪明焉”（《医述》引）。 《灵枢·决气》 “精脱者，耳聋；气脱者，目不明；津脱者，膜理开，汗大泄；液脱者，骨属屈伸不利，色夭，脑髓消、胫酸，耳数鸣；血脱者，色白，夭然不泽；脉脱者，其脉空虚”。 真气不足则六气化生无力，出现精、气、津、液、血、脉虚弱。六气不足也会影响脑之真气不足，表现出脑病虚证的证候群：精化气，气生精，精生髓，气助精，元气旺则精足髓充，髓充则脑健，病理上阴精与阳气常因虚乏，表现出同病的机制。 （二）营卫气血逆乱 《内经》厥病。厥是气上逆。 《灵枢·厥病》七种厥头痛①厥头痛，面若肿起而烦心”；②“厥头痛，头脉痛，心悲，善注，视头动脉反盛者”；③厥头痛，贞贞头重而痛”；④“厥头痛，意善忘，按之不得”；⑤“厥头痛，项先痛，腰脊为应”；⑥“厥头痛，头痛甚，耳前后脉涌有热”；⑦“真头痛，头痛甚，脑尽痛，手足寒至节”。 《素问·举痛论》“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱……”。 《灵枢·百病始生》“若内伤于忧患，则气上逆，气上逆则六俞不通，温气不行……”。 （三）脏腑病变及脑 肾病及脑 肾藏精，生髓充脑，肾病可引起脑功能障碍，表现头痛、眩晕、昏迷、抽搐、健忘、失眠、烦躁、癫狂等， 《素问·五脏生成论》 “头痛颠疾，下虚上实，过在足少阴巨阳，甚则入肾”。 脑病及肾 《素问·奇病论》"思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫”嗜欲过度，脑神外驰，精失主宰，肾失秘藏，可见遗精。 心病及脑 心供血不足，血液受阻，不能使血液上充于脑，出现脑缺血而发生眩晕，头痛、昏厥等证。若血不养脑，则头目眩晕，记忆差而健忘，沉默痴呆，神思恍惚，昏厥不醒等。心神不安进一步影响脑神为病，临床上有着不同层次的治法。 肺病及脑 肺主气,朝百脉。主治节为谏议之官。气滞则使脑神失用。如肺之吸清呼浊功能受损，清浊升降失司，百脉失养，浊气留积，甚至随血行而瘀滞于脑。轻则注意力不集中，定向能力减退，神态恍憾、淡漠；重则出现精神意识障碍，如肺性脑病等。 肝病及脑 肝藏血、藏魂，主疏泄，调节脑海血流量及疏达机体情志。肝火上炎头痛，目赤或痛，心烦、易怒等；肝魂不藏，肝火扰神，可见惊狂、不寐、神呆，时发惊狂叫喊等症；肝火动风，颈项强直，角弓反张；暴怒后肝气上逆于脑，气血并走于脑；见多种厥证 胆附于肝， “胆移热于脑”，亦不寐、惊悸、怔仲、眩晕、鼻流浊涕等症。 脾病及脑 脾主运化，后天之本。升清，散精。脾气健运，脑神才能得到后天水谷精微之气的充养，故有“神者，水谷之精气也”（《灵枢·平人绝谷》）。若脾气郁结，或脾虚不运不能升清等，都导致大脑气血精髓的来源困乏而见神明之乱。如食欲不振，胃烷饱胀，疼痛常与精神紧张、焦虑、忧愁等同时出现。《内经》“胃不和则卧不安”，足见脾胃病皆可病及于脑。 三焦/命门及脑 命门之火为肾间动气，“肾间动气为三焦之源”，命门通于脑，构成了三焦——命门——脑的联系。命门或三焦病变必然病及于脑。《读医随笔》“内伤之病，多病于升降”，三焦为升降出入之地，命门为升降动力之原。气逆于上，乱于脑，气血循环不循常道，水津不能四布，或血瘀，或痰生，则脑病丛生。