儿童进食障碍的治疗神经性贪食症7

神经性贪食症 白银婷 治疗流程 神经性贪食症 定义： 神经性贪食症（bulimia nervosa，BN） 是以反复发作性暴食，并伴随防止体重增加的补偿性行为及对自身体重和体形过分关注为主要特征的一种进食障碍。 * 神经性贪食症 起病时间 BN多在青春期和成年初期发病，平均起病年龄为16～18岁； 常见于年轻女性（<30岁）。 可持续数年，多为慢性或周期性病程。 * 神经性贪食症 发病率 约半数的人口至少有过一次暴食史，每周暴食者达15%； 在校学生中，暴食并伴有自我诱导呕吐、利尿药或泻药滥用者高达20％； 女性显著多于男性，女性与男性的比例约为10:1； 女性终身患病率为２%-４%； 男性患者多见于同性恋者； 患者体重正常或者轻微超重，有30%-80%的BN患者有神经性厌食（AN）史； BN是一种全球性疾病，可见于所有人种，多见于中、上社会经济阶层。 神经性贪食症 病因 BN的病因有发病机制目前尚不清楚，但多数研究认为，BN的发病与心理、发育、社会文化和生物因素有关。 该病的发生是多种因素作用的结果： 人格因素：如完美主义、自我概念损害、情感不稳定、冲动控制能力差，对发育和成熟过程适应能力较差，包括青春期与家庭成员和父母的关系、遇到的性问题、婚姻和妊娠等。 社会文化因素： BN的社会文化因素与AN一致，这两种进食障碍的一个主要共同特点是都存在体像的认知歪曲，对自己躯体的各种测量指标估计过高，坚持认为自己已超重，为追求苗条的体型，使自己完美，以适应社会的要求，会采取不同的方式控制体重。如果通过饥饿与发作性暴食、自我诱发呕吐或泻药滥用等方式控制体重，达到完美体形的目的，易发展为BN。 如完美主义、自我概念损害、情感不稳定、冲动控制能力差，对发育和成熟过程适应能力较差，包括青春期与家庭成员和父母的关系、遇到的性问题、婚姻和妊娠等。 社会文化因素，在BN发病过程中也起着重要作用。BN的社会文化因素与AN一致，这两种进食障碍的一个主要共同特点是都存在体像的认知歪曲，对自己躯体的各种测量指标估计过高，坚持认为自己已超重，为追求苗条的体型，使自己完美，以适应社会的要求，会采取不同的方式控制体重。 生物学研究认为，中枢神经递质异常，特别是5-HT不足与BN有关。 家系调查发现，BN患者一级和二级亲属患抑郁症、躁狂抑郁症、进食障碍及物质滥用问题明显增加。 * 神经性贪食症 病因 该病的发生是多种因素作用的结果： 生物学因素：生物学研究认为，中枢神经递质异常，特别是5-HT不足与BN有关。 本病的发生也可能与某些遗传素质有一定的关系。 家系调查发现，BN患者一级和二级亲属患抑郁症、躁狂抑郁症、进食障碍及物质滥用问题明显增加。 * 神经性贪食症 临床表现 神经性贪食症 临床表现——心理与行为障碍 行为特征 BN的行为特征主要为暴食－排泄循环， 表现为冲动性进食行为，且缺乏饱食感，或对饱食感失去了正常反应。 这些行为常与挫折感、孤独或有诱惑的食物有关。 暴食通常是有的，进食前伴有明显的焦虑和兴奋。 BN患者通常在出现罪恶感或躯体不适，如恶心、腹痛时终止暴食行为，继之是补偿性排泄行为。 当进食清除后，又可产生暴食行为，继之采取补偿性清除行为，这样反复循环。 * 神经性贪食症 临床表现——心理与行为障碍 行为障碍 暴食和清除性行为通常具有秘密性，其行为常不被家人和朋友注意，多偷食食物。 暴食行为通常发生在白天，发生次数和暴食时间不等。 对40例BN患者进行了研究，发现暴食次数每周为1-46次，平均每周为12次，进食时间平均为1.2h，长时高达8h。 BN的进食量非常大。 喜欢进食高碳水化合物食物，通常进食不止一种食物。 * 神经性贪食症 临床表现——心理与行为障碍 3. 心理障碍 BN和其它精神障碍关系密切。 可合并重型抑郁、心境恶劣障碍和双相情感障碍等心境障碍，以重型抑郁症最为常见。 可合并焦虑障碍，主要包括惊恐障碍、强迫症、广泛性焦虑障碍和创伤后应激障碍。 有物质滥用，乙醇和兴奋剂也较为常见（约1/3）。 人格障碍的患病率较高，总体估计女性的患病率2%-5%不等，主要表现为边缘性、反社会性、表演性和自恋性人格障碍。 * 神经性贪食症 临床表现——躯体障碍 与暴食有关的躯体不适：暴食可导致一系列胃肠症状，以恶心、腹痛、腹胀、消化不良和体重增加较为常见，而严重的并发症急性胃破裂较为少见。 躯体合并症：如月经不规律。 * 神经性贪食症 临床表现——躯体障碍 自我诱导呕吐：多数患者进食后立即或随后诱导呕吐，常用的诱吐是用手指或牙刷刺激咽喉部。少数患者也通过挤压或收缩腹部肌肉诱导呕吐。 自我诱导呕吐危害：可导致胃酸反流，牙齿腐蚀或溃疡、食管与咽部损害，频繁的呕吐导致钾等丢失过多，引起低钾、低氯性中毒，甚至出现心律失常或肾脏损害。 * 神经性贪食症 临床分型 根据是否呈现清食行为可将BN分为清除型和非清除型。 清除型：BN暴发期间，患者多采用自我诱导呕吐、滥用泻药、利尿剂或灌肠剂清除进食的食物，控制体重； 非清除型：BN暴发期间，患者多采用其他不适当的补偿性行为，如禁食或过度运动等，控制体重。 * 神经性贪食症 诊断 CCMD-3《中国精神疾病分类与诊断》 DSM The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ICD-10 International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems * 神经性贪食症 诊断 发作性暴食至少每周２次，持续３个月。 常有神经性厌食既往史，两者间隔数月至数年不等。 存在一种持续性的、难以控制的、进食和渴求食物的优势观念，并且患者屈从于短时间内摄入大量的食物的贪食发作。 正 * 神经性贪食症 诊断 至少使用下列一种，抵消发胖的作用： 自我诱发呕吐 滥用泻药 间歇禁食 服用厌食剂、甲状腺类制剂或利尿剂。 常可有病理性怕胖。 排除神经系统器质性病变所致的暴食，排除癫痫、精神分裂症等精神障碍继发的暴食。 神经性贪食症 治疗 神经性贪食症 治疗原则 改善认知，缓解症状，防止复发。 分为两个阶段进行，其原则分别为： 短期或住院治疗阶段，恢复体重，挽救生命； 长期或门诊治疗阶段，改善心理功能，预防复发。 * 神经性贪食症 治疗形式 根据BN患者情况不同，可选择： 门诊治疗 住院治疗 * 神经性贪食症 治疗形式——门诊治疗 对诊断明确，病情较轻，治疗效果较好的BN患者，可选择门诊治疗。 神经性贪食症 治疗形式——住院治疗 如果出现下列情况需住院治疗： 持续性的自杀意念。 对诊断不明确。 严重躯体合并症如感染、心脏功能障碍等。 严重社会功能损害。 门诊治疗失败。 神经性贪食症 治疗方法 * 神经性贪食症 治疗方法——药物治疗 常用的药物有抗抑郁药、抗惊厥药等。 不同的抗抑郁药物对BN疗效大致相当，短期效果理想。 * 神经性贪食症 治疗方法——心理治疗 神经性贪食症 治疗方法——认知行为治疗 CBT方法将对自身体重和体形的过度评价作为BN的核心特征。 打破原有认知模式。 CBT方法将对自身体重和体形的过度评价作为BN的核心特征。 治疗分为三个阶段进行，一般需要20周的时间。 第一阶段：建立规律的进食方式 时间为6周，8个治疗会谈（前两周每周两次，以后每周一次） 包括对患者的心理教育，在进食前、中、后自我监测进食、思维和情感，打破病态的进食方式，控制过度进食，开始训练计划等。 第二阶段：评价和矫正患者对身体和体重的信念，重建正确的认知方式 时间约为第七周 主要包括确定和修正不合理的思维方式和情感，学习和实践解决问题技巧，矫正不良进食方式。 第三阶段：预防复发 治疗结束的最后3-4个治疗会谈组成，每周1次。 内容主要包括关注BN复发的提示，继续使用有效的治疗方法防止复发，并进一步改善治疗效果 * 神经性贪食症 治疗方法——认知行为治疗 治疗分为三个阶段进行，一般需要20周的时间。 第一阶段：建立规律的进食方式。 内容： 心理教育。 在进食前、中、后自我监测进食、思维和情感，打破病态的进食方式，控制过度进食。 开始训练计划等。 时间：6周，8个治疗会谈（前2周2次/周，以后1次/周） CBT方法将对自身体重和体形的过度评价作为BN的核心特征。 治疗分为三个阶段进行，一般需要20周的时间。 第一阶段：建立规律的进食方式 时间为6周，8个治疗会谈（前两周每周两次，以后每周一次） 内容包括对患者的心理教育，在进食前、中、后自我监测进食、思维和情感，打破病态的进食方式，控制过度进食，开始训练计划等。 第二阶段：评价和矫正患者对身体和体重的信念，重建正确的认知方式 时间约为第七周 主要包括确定和修正不合理的思维方式和情感，学习和实践解决问题技巧，矫正不良进食方式。 第三阶段：预防复发 治疗结束的最后3-4个治疗会谈组成，每周1次。 内容主要包括关注BN复发的提示，继续使用有效的治疗方法防止复发，并进一步改善治疗效果 * 神经性贪食症 治疗方法——认知行为治疗 第二阶段：评价和矫正患者对身体和体重的信念，重建正确的认知方式。 内容： 确定和修正不合理的思维方式和情感。 学习和实践解决问题技巧。 矫正不良进食方式。 时间：约为第7周。 CBT方法将对自身体重和体形的过度评价作为BN的核心特征。 治疗分为三个阶段进行，一般需要20周的时间。 第一阶段：建立规律的进食方式 时间为6周，8个治疗会谈（前两周每周两次，以后每周一次） 内容包括对患者的心理教育，在进食前、中、后自我监测进食、思维和情感，打破病态的进食方式，控制过度进食，开始训练计划等。 第二阶段：评价和矫正患者对身体和体重的信念，重建正确的认知方式 时间约为第七周 主要包括确定和修正不合理的思维方式和情感，学习和实践解决问题技巧，矫正不良进食方式。 第三阶段：预防复发 治疗结束的最后3-4个治疗会谈组成，每周1次。 内容主要包括关注BN复发的提示，继续使用有效的治疗方法防止复发，并进一步改善治疗效果 * 神经性贪食症 治疗方法——认知行为治疗 第三阶段：预防复发 内容： 关注BN复发的提示。 继续使用有效的治疗方法防止复发。 时间：治疗结束的最后3-4个治疗会谈组成，每周1次。 CBT方法将对自身体重和体形的过度评价作为BN的核心特征。 治疗分为三个阶段进行，一般需要20周的时间。 第一阶段：建立规律的进食方式 时间为6周，8个治疗会谈（前两周每周两次，以后每周一次） 内容包括对患者的心理教育，在进食前、中、后自我监测进食、思维和情感，打破病态的进食方式，控制过度进食，开始训练计划等。 第二阶段：评价和矫正患者对身体和体重的信念，重建正确的认知方式 时间约为第七周 主要包括确定和修正不合理的思维方式和情感，学习和实践解决问题技巧，矫正不良进食方式。 第三阶段：预防复发 治疗结束的最后3-4个治疗会谈组成，每周1次。 内容主要包括关注BN复发的提示，继续使用有效的治疗方法防止复发，并进一步改善治疗效果。 * 神经性贪食症 治疗方法——人治关系心理治疗 强调有问题的人际关系，而回避讨论饮食、限制饮食和对体重和体形的态度。 通过改变BN患者人际关系的方式，达到控制和缓解症状的目的。 IPT显效慢，需要时间较长。 CBT和IPT起效时间不同，但两种治疗方法疗效相当。 强调有问题的人际关系，而回避讨论饮食、限制饮食和对体重和体形的态度。通过改变BN患者人际关系的方式，达到控制和缓解症状的目的。 IPT显效慢，需要时间较长。 CBT和IPT起效时间不同，但两种治疗方法疗效相当。 IPT治疗包括初期、中期和终期三个不同的治疗阶段 治疗初期：一般需要3-5个治疗会谈，收集病史和评估，初期的主要目的是确定人际关系问题，引导来访者用合理的人际关系理解其进食障碍问题。 治疗中期：主要确定特定的人际关系问题，如社交、焦虑，对冲突和拒绝的过分敏感，负性情感处理困难等，并对这些问题进一步进行讨论，改善患者与进食障碍有关的人际关系，达到改善病态进食行为的目的。 治疗终期：主要包括对整个治疗过程进行总结，巩固已获得的治疗效果，期待讨论未来的人际关系问题，并考虑解决问题的方法。在治疗结束时，鼓励来访者讨论与人际关系改善有关的进食行为的显著变化。 * 神经性贪食症 治疗方法——人际关系心理治疗 IPT治疗包括初期、中期和终期三个不同的治疗阶段。 治疗初期 内容： 收集病史 评估 主要目的：确定人际关系问题，引导来访者用合理的人际关系理解其进食障碍问题。 时间：一般需要3-5个治疗会谈。 行为治疗 * 神经性贪食症 治疗方法——人际关系心理治疗 治疗中期 内容： 确定特定的人际关系问题，如社交、焦虑、对冲突和拒绝的过分敏感、负性情感处理困难等。 对这些问题进行讨论，改善患者与进食障碍有关的人际关系，达到改善病态进食行为的目的。 行为治疗 * 神经性贪食症 治疗方法——人际关系心理治疗 治疗终期 内容： 对整个治疗过程进行总结，巩固已获得的治疗效果。 期待讨论未来的人际关系问题，并考虑解决问题的方法。 在治疗结束时，鼓励来访者讨论与人际关系改善有关的进食行为的显著变化。 * 神经性贪食症 治疗方法——行为治疗 暴露-阻止治疗（exposure and response-prevention, ERP）对BN效果理想。 源于焦虑降低模式。该模式认为，BN患者由于对体重增加极端恐惧，导致暴食后极端焦虑，而呕吐可减轻焦虑，且最终实现逃脱。这种逃脱反应一旦建立，BN患者很难克制自己进食的冲动，暴食行为越来越频繁和严重。 * 神经性贪食症 结果 长期随访不多，预后结果不明。 30%的BN患者很快复发。 40%的患者残留慢性症状。 有边缘型 、自恋型、表演型和反社会型人格障碍、冲动和低自尊者预后差。 * 小结 参考阅读 Eating Disorders http://www.bulimia.com/ * * 如完美主义、自我概念损害、情感不稳定、冲动控制能力差，对发育和成熟过程适应能力较差，包括青春期与家庭成员和父母的关系、遇到的性问题、婚姻和妊娠等。 社会文化因素，在BN发病过程中也起着重要作用。BN的社会文化因素与AN一致，这两种进食障碍的一个主要共同特点是都存在体像的认知歪曲，对自己躯体的各种测量指标估计过高，坚持认为自己已超重，为追求苗条的体型，使自己完美，以适应社会的要求，会采取不同的方式控制体重。 生物学研究认为，中枢神经递质异常，特别是5-HT不足与BN有关。 家系调查发现，BN患者一级和二级亲属患抑郁症、躁狂抑郁症、进食障碍及物质滥用问题明显增加。 * * * * * * * * * 正 * 分为两个阶段进行，其原则分别为： 短期或住院治疗阶段，恢复体重，挽救生命； 长期或门诊治疗阶段，改善心理功能，预防复发。 * * * * CBT方法将对自身体重和体形的过度评价作为BN的核心特征。 治疗分为三个阶段进行，一般需要20周的时间。 第一阶段：建立规律的进食方式 时间为6周，8个治疗会谈（前两周每周两次，以后每周一次） 内容包括对患者的心理教育，在进食前、中、后自我监测进食、思维和情感，打破病态的进食方式，控制过度进食，开始训练计划等。 第二阶段：评价和矫正患者对身体和体重的信念，重建正确的认知方式 时间约为第七周 主要包括确定和修正不合理的思维方式和情感，学习和实践解决问题技巧，矫正不良进食方式。 第三阶段：预防复发 治疗结束的最后3-4个治疗会谈组成，每周1次。 内容主要包括关注BN复发的提示，继续使用有效的治疗方法防止复发，并进一步改善治疗效果 * CBT方法将对自身体重和体形的过度评价作为BN的核心特征。 治疗分为三个阶段进行，一般需要20周的时间。 第一阶段：建立规律的进食方式 时间为6周，8个治疗会谈（前两周每周两次，以后每周一次） 内容包括对患者的心理教育，在进食前、中、后自我监测进食、思维和情感，打破病态的进食方式，控制过度进食，开始训练计划等。 第二阶段：评价和矫正患者对身体和体重的信念，重建正确的认知方式 时间约为第七周 主要包括确定和修正不合理的思维方式和情感，学习和实践解决问题技巧，矫正不良进食方式。 第三阶段：预防复发 治疗结束的最后3-4个治疗会谈组成，每周1次。 内容主要包括关注BN复发的提示，继续使用有效的治疗方法防止复发，并进一步改善治疗效果 * CBT方法将对自身体重和体形的过度评价作为BN的核心特征。 治疗分为三个阶段进行，一般需要20周的时间。 第一阶段：建立规律的进食方式 时间为6周，8个治疗会谈（前两周每周两次，以后每周一次） 内容包括对患者的心理教育，在进食前、中、后自我监测进食、思维和情感，打破病态的进食方式，控制过度进食，开始训练计划等。 第二阶段：评价和矫正患者对身体和体重的信念，重建正确的认知方式 时间约为第七周 主要包括确定和修正不合理的思维方式和情感，学习和实践解决问题技巧，矫正不良进食方式。 第三阶段：预防复发 治疗结束的最后3-4个治疗会谈组成，每周1次。 内容主要包括关注BN复发的提示，继续使用有效的治疗方法防止复发，并进一步改善治疗效果 * CBT方法将对自身体重和体形的过度评价作为BN的核心特征。 治疗分为三个阶段进行，一般需要20周的时间。 第一阶段：建立规律的进食方式 时间为6周，8个治疗会谈（前两周每周两次，以后每周一次） 内容包括对患者的心理教育，在进食前、中、后自我监测进食、思维和情感，打破病态的进食方式，控制过度进食，开始训练计划等。 第二阶段：评价和矫正患者对身体和体重的信念，重建正确的认知方式 时间约为第七周 主要包括确定和修正不合理的思维方式和情感，学习和实践解决问题技巧，矫正不良进食方式。 第三阶段：预防复发 治疗结束的最后3-4个治疗会谈组成，每周1次。 内容主要包括关注BN复发的提示，继续使用有效的治疗方法防止复发，并进一步改善治疗效果。 * 强调有问题的人际关系，而回避讨论饮食、限制饮食和对体重和体形的态度。通过改变BN患者人际关系的方式，达到控制和缓解症状的目的。 IPT显效慢，需要时间较长。 CBT和IPT起效时间不同，但两种治疗方法疗效相当。 IPT治疗包括初期、中期和终期三个不同的治疗阶段 治疗初期：一般需要3-5个治疗会谈，收集病史和评估，初期的主要目的是确定人际关系问题，引导来访者用合理的人际关系理解其进食障碍问题。 治疗中期：主要确定特定的人际关系问题，如社交、焦虑，对冲突和拒绝的过分敏感，负性情感处理困难等，并对这些问题进一步进行讨论，改善患者与进食障碍有关的人际关系，达到改善病态进食行为的目的。 治疗终期：主要包括对整个治疗过程进行总结，巩固已获得的治疗效果，期待讨论未来的人际关系问题，并考虑解决问题的方法。在治疗结束时，鼓励来访者讨论与人际关系改善有关的进食行为的显著变化。 * 行为治疗 * 行为治疗 * * * *