干燥综合症肾损害

干燥综合症肾损害 干燥综合征(Sjogren’s Syndrome, SS)是 一种以侵犯唾液腺，泪腺为主的慢性系统 性自身免疫病。由于它以外分泌腺体为靶 器官，因此常被称为自身免疫性外分泌腺 体病(Autoimmune Exocrinopathy) SS的历史 1888年，Hadden描述1例同时有泪液 及唾液缺乏的病人。 1892年，Mikulicj 病 双侧腮腺，颌下腺和泪腺肿大 腮腺活检示灶性淋巴细胞浸润 SS的历史 1933年，Sjogren’s Syndrome 首次提出此病是一种系统性疾病 1981年，Manthorp 提出： 原发干燥综合征(Ⅰο SS) 继发干燥综合症(Ⅱο SS) 流行病学 90％为女性病人 发病年龄：30－40岁（最小9岁) 从有自觉症状至确诊要5－10年。 国外老年人群IοSS发病率为3－4％ 国内调查0.5%(全部人群) 病因及发病机制(1) 遗传因素 IοSS主要与 HLA－DR3 HLA－B8相关 希腊 HLA－DR5 日本 HLA－DRW53 男性 HLA－DRW52 病因及发病机制(2) 外来病因 1·病毒感染： EB病毒 人类免疫缺陷病毒 疱疹病毒 2·性激素： SS的细胞免疫异常 CD5(+)B淋巴细胞为30－40％。 外分泌腺内淋巴细胞浸润以T细胞为主。 CD4(+)/CD45RO(+)的活化T细胞。 CD4(+)细胞及B细胞释放淋巴因子。 NK细胞减少，功能下降。 SS 的体液免疫异常 高丙球蛋白血症 γ球蛋白达58％， IgG,IgA, IgM 均高，IgG升高最显著， IgG的升高为结缔组织病中最显著者。 自身抗体： SSA(Ro) , SSB(La) 类风湿因子 IgM－RF 50％阳性 抗心磷脂抗体(25％) 抗线粒体抗体(20％) 抗 dsDNA抗体(10％) 抗RNP抗体 CIC (80％阳性) IL－2下降 IοSS 的免疫异常 � � � �Ü֧ΪÑ� � � � � � � �ÙͺÒÙÏ� �� �à¶Ë¿¡Âû±òÇ°µ×°ªÑ¢Ö� � � �T�¨¸úÖ/�Ù´ø½ÜÁÍ°¸Ïû° � � �öÔӼ»� �� �à¶ÖÖÔ×íɹ¿åÌ� � � �B�¸Ïû°î»¯»� �� �¥µË¿¡ÂâÃßÒòÇ°µ×°� � � �ÙÏåÌ°¼¸Ïû°H�L�A�­£D�R�(�+�)�� �� �I�L�­£2�ú²úÉõ¼ÙÉ� � � �¥µË¿¡ÂB�¸Ïû°êÖ� �� �N�K�¦¹ÜÄÂϵ½� � � �M�c�¸Ïû°±ÈçÈ� �� � � IοSS的全身现 口干，龋齿。 反复双侧性，交替性腮腺肿大。 舌面干，有皲裂。 眼干燥。 皮肤紫癜样皮疹，口腔溃疡，雷诺氏现象，关节肌肉 淋巴细胞增加及淋巴瘤。 三系下降。 IοSS 的内脏损害 肾脏 神经系统：癜痫，神经及意识障碍， 偏盲, 共济失调。 胃肠道： 65－70％患者有萎缩性胃炎。 胰腺： 临床症状轻微或亚临床型胰腺炎。 肝胆： 25％有肝损害。 呼吸系统? 胸线异常－440％间质损害 肺功能异常 60－70％ 小气道功能异常 弥散功能障碍 限制性通气功能障碍。 干燥综合症的肾小球肾炎 发生机制：免疫复合物性肾炎。 循环免疫复合物沉积 原位形成免疫复合物 病理类型：MsPGN, MPGN, MN, FSGS, IgAN 发生率： 较低，24小时尿蛋白>0.5g者为3％ 发生时间：SS确诊后1年－数年。 临床表现：一半为肾病综合症。 肾功能： 良性，但也有慢性肾衰。 26例肾活检的一般资料 性别：男3例，女23例，男：女＝1：7.7 年龄：30 －59 岁，平均 40.9岁。 病程：3 - 123个月，平均65个月。 26例SS肾活检免疫荧光结果 肾小球基底膜沉积 系膜区沉积 肾小管基底膜 肾间质 Ig G 9 例 2例 4例 Ig A 5 例 3例 Ig M 7 例 1例 C3 10例 3例 26例SS病理学诊断 间质性肾炎 10例 间质性肾炎＋局灶节段性硬化 4例 间质性肾炎＋局灶节段性硬化 4例 系膜增殖性肾小球肾炎 1例 膜性肾病 4例 膜性增殖性肾小球肾炎 1例 正常 2例 肾小球性蛋白尿11例(5例为肾病综合症) � � � � � � � � � �öÉ¡ÐòÇöÉ×Ñ� � �ýÀýÊ� �N�S�ýÀýÊ� �� �ä¼ÊÖÔÐöÉ×Ñ� � � �1�� � � �0�� �� �ä¼ÊÖÔÐöÉ×Ñ«£Ö¾îÔڽζÔÐöÉ¡ÐòÇöÉ×Ñ� � � �2�� � � �0�� �� �ä¼ÊÖÔÐöÉ×Ñ«£Ö¾îÔڽζÔвӯ»� � � �2�� � � �0�� �� �¤ÄÔÐöÔ³ÖÔÐöÉ¡ÐòÇöÉ×Ñ� � � �1�� � � �1�� �� �¤ÄÔÐöÉ¡²� � � �4�� � � �3�� �� �µÏ¤ÄöÔ³ÖÔÐöÉ¡ÐòÇöÉ×Ñ� � � �1�� � � �1�� �� � � 肾功能不全者5例 * 上述病例均伴有间质纤维化及小管萎缩 Ö¾îÔڽζÔвӯ»� � � �2�ýÀ� �� �¤ÄÔÐöÉ¡²� � � �1�ýÀ� �� �¤ÄÔÐöÔ³ÖÔÐöÉ¡ÐòÇöÉ×Ñ� � � �1�ýÀ� �� �µÏ¤ÄöÔ³ÖÔÐöÉ¡ÐòÇöÉ×Ñ� � � �1�ýÀ� �� � � 26例SS患者24小时蛋白尿排出量 尿蛋白阳性率 (21/ 26) 76.9% 2�4�¡Ð±Ê°µ×°òÄ<� �1�.�5�g�� � � � � �1�2�ýÀ� �� �2�4�¡Ð±Ê°µ×°òÄ>� �1�.�5�g�� � � � � � �9�ýÀ� �� �öÉ¡²Û×Ϻ¢Ö� � � � � � �5�ýÀ� �� � � SS的间质小管损害 机制：免疫复合物及细胞免疫介导 早期症状： 肾小管浓缩功能障碍 肾小管酸中毒 20－25％ 以远端型多见 可有范可尼综合症 SS的肾功能异常 以往认为，SS患者的肾功能不全少见， 但随着病例报告的不断增加，发生肾功 能不全者也屡有报告。发生肾功能不全 的主要原因是由于间质性肾炎，少数是 由于肾小球疾病，对原发病治疗不及时 是导致CRF的主要原因。 病例资料(1) 1983年1月至1998年3月在我院住院的原发干燥综合症患者共106例。其中男14例，女92例，男：女＝1:6.6, 年龄21－72岁，平均年龄48.1岁。 病例资料(2) 其中出现肾功能不全者21例，男5例，女16例，男：女＝1：3.2，年龄27－72岁，平均年龄50.5岁。 干燥综合症至出现肾功能不全的时间，2个月至40年，平均7.44年，其中6例已进展至尿毒症。 全组106例患者， 男：女＝1: 6.6 肾功能正常组患者，男：女＝1: 8.4 肾功能不全组患者，男：女＝1: 3.2 肾功能正常及不全组年龄比较 与肾功能正常组比较P<0.05 � � �é× �ð±� �ýÀýÊ� � � � � � � �êÄ �äÁ� �� �öɦ¹ÜÄýÕ£³é×� � �8�5�� � � �4�6�.�9�3�À¡ �1�2�.�8�5�� �� �öɦ¹ÜÄ»²«Èé×� � �2�1�� � � �5�3�.�0�0�À¡ �1�1�.�6�2�*�� �� � � 肾功能正常组患者，71例(83.5%)尿蛋白阴性。 肾功能不全组，3例(14.3%)尿蛋白阴性，13例(61.9%)24小时尿蛋白 <1.5g，5例 (23.8%) 24小时尿蛋白≥1.5g, 其中3例为肾病综合症。 两组患者γ球蛋白结果 * 与肾功能正常组比较 P<0.05 � �ýÀýÊ� � � � � � �æòÇ°µ×°¨£%�)�� �� �öɦ¹ÜÄýÕ£³é×� �8�0�� � � � �3�1�.�3�3� �À¡ �9�.�3�7�� �� �öɦ¹ÜÄ»²«Èé×� �2�1�� � � � �3�5�.�9�3� �À¡ �8�.�9�7�*�� �� � � 肾功能的改变及与治疗的关系 肾功能不全组21例病人，SS起病至出现 慢性肾功能不全的时间为2个月－40年， 平均7.44年。6例进展至尿毒症，其中 2例初次就诊时就已为尿毒症，4例患者 自肾功能不全发展至尿毒症的时间为 1年－13年，平均6.5年。 肾功能不全组(未进展至尿毒症)15例病人，5例仅接受对症治疗，9接受了激素加环磷酰胺治疗，1例接受环孢霉素A治疗。8例病人(包括环孢霉素A治疗患者)治疗后血清肌酐较治疗前下降。 肾功能不全组(已进展至尿毒症)6例病人 在出现慢性肾功能不全前均未行激素加 免疫抑制剂治疗。在出现明显肾功能损 害后始用激素(强的松0.8-1mg/kg/day) 治疗，2例病人治疗后肌酐无明显变化 4例病人治疗后血清肌酐下降， 但半年 至1年后又逐渐升高。 结 论 (1)原发干燥综合症导致肾功能不全并 不少见，本组病例发生率为19.8%。 结 论 (2)原发干燥综合症患者易发生肾功能不全 的因素有： 男性患者 年龄大 大量尿蛋白 血γ球蛋白水平偏高 未及时行激素或免疫抑制剂治疗 结 论 (3)在干燥综合症患者出现肾功能不全的 早期及时使用激素加环磷酰胺治疗， 可改善其肾功能不全状态。 (4) 在肾功能不全失代偿期或尿毒症期， 用大剂量激素可逆转肾功能，延缓其 CRF的进程。 原发干燥综合症的诊断标准(1) 1991年协和风湿病科制定的诊断标准。 （1）口干燥症： ·含糖试验或唾液流率测定。 ·腮腺导管造影。 ·下唇腺活检。 三项中至少有两项异常。 SS的诊断 泪腺功能的测定方法 滤纸试验 角膜染色 BUT 唾液腺功能测定： 含糖试验测唾液流率 腮腺造影 SS的治疗 肾上腺皮质激素 Pred 0.5 mg /kg /day 1 mg / kg /day 细胞毒药物 环磷酰胺 其它免疫抑制剂 环孢霉素A 加强治疗 环磷酰胺冲击 强的松龙冲击