新生儿感染性休克

感染性休克 一、病因 多种病原微生物感染均可伴发感染性休克，其中尤以G-菌所致者最多见。 常见病原菌：痢疾杆菌、脑膜炎球菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、沙门菌属及变形杆菌等。 一、病因 常见疾病 暴发性流行性脑膜炎、中毒型细菌性痢疾、G-杆菌败血症、大叶性肺炎、出血性坏死性肠炎等病的患儿。 在有全身免疫功能缺陷时，极易诱发G-菌感染而时致感染性休克。 二、发病 多种因素相互作用，互为因果的综合结果。 机体由全身炎症反应综合症（SIRS）、严重败血症发展为多脏器功能衰竭（MOF）过程中的急性循环衰竭。 局部感染 细菌细胞壁产物 ACTH和内皮素释放 补体系统激活 原炎症因子 凝血系统激活 （TNF、IL1、IL6、IFN-γ） 内皮细胞/白细胞炎症因子激活 继发性炎症因子 血小板活化因子等 休克 多脏器功能衰竭 剌激血管紧 张素/激肽 剌激多形 核白细胞 毛细血管渗出和内皮损伤 血管扩张和内皮损害 1．微循环障碍 在休克发生过程中，微血管经历痉挛、扩张和麻痹三个阶段。 初期α受体支配的微血管收缩外周阴力↑毛细血管网灌注↓→缺备、缺氧，毛细血管静脉搏压↓→β受体支配的动静-脉短路开放。 休克进展无氧代谢产物↑，组胺和缓激肽等血管活性物质释放，微动脉与毛细筇血管前括约肌舒张，而微静脉持续收缩。加上白细胞附壁粘着、嵌塞→微循环内血浆外渗、血液浓缩→缺氧和酸中毒更明显，氧自由基生成↑→广泛细胞损伤。 晚期血液进一步浓缩、血细胞聚集、血液粘滞性↑；血管内皮损伤等原因凝血系统激活DIC→微血管床堵塞、出血、灌注↓↓→MOF→休克难以逆转。 2．免疫炎症反应失控 全身局部感染时，病原体剌激机体细胞（主要是血管内皮细胞、中性粒细胞和单核-巨噬细胞）产生多种促炎和抗炎介质，主要炎性介质：TNFα、IL-1、6、8、12、IFNα、血栓素、白三烯、血小板活化因子等；主要抗炎介质：IL-4、10、13、糖皮质激素、转化生长因子（TGF）等。 由于促炎/抗炎平衡失调，产生SIRS或代偿性抗炎反应综合症（CARS）。 3．神经体液、内分泌机制和其他体液介质。 交感肾上腺髓质系统释放的儿茶酚胺、肾素血管紧张素系统、血栓素A2、血小板活化因子和白三烯等。 三、临床现 小儿感染性休克特点：起病急、进展快、早期症状不典型。 三、临床表现 1．休克代偿期 以脏器低灌注为主表现。患者神志尚清，但烦躁焦虑，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度发绀，肢端湿冷，呼吸、心率代偿性增快，血压正常或略低。 2．休克失代偿期 脏器低灌注进一步加重，患者烦躁或意识不清，面色青灰，四肢厥冷，唇、指（趾）端明显发绀，皮肤毛细血管再充盈时间＞3秒，心音低钝，血压下降。 三、临床表现 3．休克不可逆期 患儿表现为血压明显下降，心音极度低钝，常合并肺水肿或ARDS、DIC、肾衰竭、脑水肿和胃肠功能衰竭等多脏器功能衰竭 。 四、检查 1．外周血象 白细胞计数大多增高，在（10-30）×109/L之间；中性粒细胞增多伴核左移现象。血细胞压积和血红蛋白增高为血液浓缩的标志。 2．病原学检查 在抗菌药物治疗前常规进行血或其他体液、渗出液、脓液培养（包括厌氧菌培养）。分离得到致病菌后作药敏试验。 3．尿常规和肾功能检查 发生肾衰时，尿比重由初期的偏高转为低固定（1.010左右）；尿/血肌酐比值＞15，尿/血毫渗透量之比＜1.5，尿钠排泄量＞40mmol/L。 四、实验室检查 4．血液生化及血气分析 血清电解质测定：血钠偏低，血钾高低不一，取决于肾功能状况。血清酶的测定：血清丙氨酸氨基转移酶（ALT），肌酸磷酸激酶（CPK），乳酸脱氢酶同工酶的测定可反映组织脏器的损害情况。 5．血液流变学和有关DIC的检查 发生DIC时，血小板计数进行性降低，凝血酶原时间及凝血活酶时间延长，纤维蛋白原减少，纤维蛋白降解产物增多，凝血酶时间延长，血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性。 五、诊断 儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐。 1．感染性休克代偿期（早期） 临床表现符合以下6项之中的3项。 ⑴意识改变：烦躁不安或萎靡，表情淡漠，意识模糊甚至昏迷、惊厥。 ⑵皮肤改变：面色苍白发灰，唇周、指趾发绀，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红、四肢温暖、皮肤干燥为暖休克。 ⑶心率脉搏：外周周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快。 ⑷毛细血管再充盈时间≥3秒（需除外环境因素影响）。 ⑸尿量＜1ml/（kg·h）。 ⑹代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素影响）。 诊断 2．感染性休克失代偿期 代偿期临床表现加重伴血压下降，收缩压＜该年龄组第5百分位，或＜该年龄组平均值2个差。 即：1~12个月＜70mmHg， 1~10岁＜70mmHg+[2×年龄（岁）]， ≥10岁＜90mmHg。 诊断 3．临床表现分型 ⑴暖休克：为高动力性休克早期，可有意识改变、尿量减少或代偿性酸中毒等，但面色潮红、四肢温暖、脉搏无明显减弱，毛细血管再充盈时间无明显延长。此期容易漏诊，且可很快转为冷休克。心率快，血压低，过度通气，中心静脉压高，心排出量低多为失代偿表现。 ⑵冷休克：为低动力性休克，皮肤苍白、花纹，四肢凉，脉搏快、细弱，毛细血管再充盈时间延长。儿科患者以冷休克为多。 婴儿及儿童系统脏器功能衰竭的诊断标准的建议 心血管系统 1．血压（收缩压）：婴儿<40mmHg，儿童<50mmHg或需持续静脉输入药物如多巴胺>5μg/（kg·min）可以维持上述血压。 2．心率：体温正常，安静状态，连续测定1分钟，婴儿<60次/分或>200次/分；儿童<50次/分或>180次/分。 3．心搏骤停。 4．血清pH<7.2（PaCO2不高于正常值）。 婴儿及儿童系统脏器功能衰竭的诊断标准的建议 呼吸系统 1．呼吸频率：体温正常，安静状态，连续测定1分钟，婴儿<15次/分或>90次/分；儿童<10次/分或>70次/分。 2．PaCO2>65 mmHg。 3．PaO2>40 mmHg（不吸氧，除外青紫型心脏病）。 4．需机械机械通气（不包括手术后24小时内的患儿）。 5．PaO2/FiO2<200 mmHg（除外青紫型心脏病）。 婴儿及儿童系统脏器功能衰竭的诊断标准的建议 神经系统 1．Glasgow昏迷评分≤7。 2．瞳孔固定、散大（除外药物影响）。 血液系统 1．急性贫血危象：Hb<50g/L 2．白细胞计数<2×109/L3．血小板计数<20×109/L 肾脏系统 1．血清BUN>35.7mmol/L(100mg/dl) 2．血清肌酐>176.8μmmol/L (100mg/dl) 3．因肾功能不良需输血。 婴儿及儿童系统脏器功能衰竭的诊断标准的建议 胃肠系统 1．应激性溃疡出血需输血。 2．出现中毒性肠麻痹，高度腹胀。 肝脏系统 总胆红素>85.5μmol(5ml/dl)及AST或LDH为正常的2倍以上(无溶血)。 治疗 1．液体复苏 迅速建立2条静脉或骨髓输液通道。条件允许应放置中心静脉导管。 ⑴第1小时快速输液：常用0.9%氯化钠，首剂20ml/kg，10~20分钟静脉推注。评估循环与组织灌注情况（心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等）。若循环无明显改善，可再予第2剂、第3剂，每次均为20ml/kg。总量最多可达40~60ml/kg。 注意点： 重视液量不足，又要注意心肺功能（如肺部啰音、奔马音、肝大、呼吸做功增加等）。条件允许应做中心静脉压监测。 不用含糖液，血糖应控制在正常范围，若有低血糖可用葡萄糖0.5~1g/kg纠正；当血糖大于200mg/dl时，用胰岛素0.05u/（kg·h）。称强化胰岛素治疗。 1 ．液体复苏 ⑵继续和维持输液： 继续输液可用1/2~2/3张液体，可根据电解质测定结果进行调整，6~8小时内输液速度为5~10ml/（kg·h）。 维持输液用1/3张液体，24小时内输液速度为2~4ml/（kg·h）， 24小时后根据情况进行调整。在保证通气前提下，根据血气分析结果给予碳酸氢钠，使pH达7.25即可。 可以适当补充胶体液,如血浆等。一般不输血，若HCT＜30%，应酌情输红细胞悬液或鲜血，使Hb＞100g/L。 2．血管活性药物 在液体复苏基础上休克难以纠正 ⑴多巴胺：5~10μg/（kg·min）持续静脉泵注，根据血压监测调整剂量，最大量不宜超过20μg/（kg·min）。 ⑵肾上腺素：0.05~2μg/（kg·min）持续静脉泵注，冷休克或有多巴胺抵抗时首选。 ⑶去甲肾上腺素：0.05~0. 3μg/（kg·min）持续静脉泵注，暖休克或有多巴胺抵抗时首先。对儿茶酚胺反应的个体差异很大，用药要注意个体化原则。若有α受体敏感性下调，出现对去甲肾上腺素的抵抗，有条件可试用血管紧张素或精氨酸血管加压素，这类药物发挥作用不受α受体的影响。 2．血管活性药物 ⑷莨菪类药物：主要有阿托品、山莨菪碱（654-2）、东莨菪碱。 ⑸正性肌力药物：伴有心功能障碍，疗效不佳时可使用正性肌力药物。常用多巴酚丁胺5~10μg/（kg·min）持续静脉泵注，根据血压调整剂量，最大量不宜超过20μg/（kg·min）。对多巴酚丁胺抵抗，可用肾上腺素。若存在儿茶酚胺抵抗，可选用磷酸二酯酶抑制剂氨力农、米力农。 ⑹硝普钠：心功能障碍严重且又存在高外周阻力的患儿，在液体复苏及应用正性肌力药物的基础上可使用半衰期短的血管扩张剂，如硝普钠0.5~8μg/（kg·min），应从小剂量开始，避光使用。 3．控制感染和清除病灶 病原未明确前使用广谱高效抗生素静点，同时注意保护肾脏功能并及时清除病灶。 4．肾上腺皮质激素 对重症休克疑有肾上腺皮质功能低下（如流脑）、ARDS、长期使用肾上腺皮质激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克时可以使用。目前主张小剂量、中疗程。氢化可的松3~5mg/（kg·d）或甲泼尼龙2~3mg/（kg·d），分2~3次给予。 5．纠正凝血障碍 早期可给予小剂量肝素5~10μg/kg皮下或静脉输注（注意肝素钠不能皮下注射），每6小时1次。若已明确有DIC，则应按DIC常规治疗。 6．其他治疗 ①保证氧供及通气，充分发挥呼吸代偿作用。可应用NCPAP，必要时小婴儿更需积极气管插管及机械通气，以免呼吸肌疲劳。儿童肺保护策略与成人相似。 ②注意各脏器功能支持，维持内环境稳定。 ③保证能量营养供给，注意监测血糖、血电解质。 效果评价 治疗目标：维持正常心肺功能，恢复正常灌注及血压。 ①毛细血管再充盈时间<2秒； ②外周及中央动脉搏动均正常； ③四肢温暖； ④意识状态良好； ⑤血压正常； ⑥尿量>1 mg/（kg·h）。