自闭症儿童综合训练的个例方案

CRTER 沈阳1200邮政信箱 110004 kf23385083@sina.com www.zglckf.com 中国组织工程研究与临床康复 第11卷 第39期 2007-09-30出版 JournalofClinicalRehabilitativeTissueEngineeringResearch September30,2007 Vol.11,No.39 0 引言 儿童自闭症又称儿童孤独症,是一种严 重影响儿童成长的广泛发展性障碍,主要症 状现为社会交往障碍、语言障碍和兴趣及 行为异常[1],通常发病于 3岁之前。Kanner 1943年 在 论 文 《Autisticdisturbancesof affectivecontact》中首次提出这一概念[2]。目 前研究者对自闭症的病因、诊断和治疗做了 大量的研究,取得了很多进展,但仍旧存在许 多困惑,尤其是在治疗方面。家长、教师和研 究者都在思考和探索如何有效地帮助自闭症 儿童走出自我封闭的世界,较好地发展语言能 力和社交技能,学会控制自己的行为。本文以 1名自闭症儿童为研究对象,详细描述和分析 了其各项能力的不足,介绍了训练的制订 与实施,最后对训练效果进行了总结。 1 研究对象 小乐,男,生于 1999年 4月,有一个年长 3岁的姐姐。其母在孕期曾尝试药物流产没 有成功,足月分娩。出生及满月时用过先锋霉 素。其父母工作繁忙,孩子由保姆看护,晚上 有时和母亲同睡,身体健康。2002年底孩子 进入幼儿园,经过一年多的时间,学会自己去 上洗手间。后因攻击性行为频繁被学校劝退, 留在家中自由游戏。 小 乐 语 言 发 育 迟 缓 ,2岁 时 只 会 发 “baba”,“mama”和一些意义不明的音,声 音响亮。两岁半时,小乐还未开口说话,父 母觉察其语言发展异常,带其求医。根据 1994年美国精神障碍诊断统计手册第 4 版对自闭症儿童的诊断标准,小乐的言语 交流有质的缺损,非言语交流缺乏,缺少和 同伴的社会交往,眼神接触时间极为短暂, 有明显的刻板行为,有异食倾向,其兴趣局 限,情绪不稳定,伴有攻击性行为,故医院 诊断其为自闭症倾向,做过几个月的肢体 康复训练。因其有异食倾向,故研究者建议 其做脑 CT和微量元素检查,结果均无异 常表现。其社会适应能力量表的测试结果 属于轻度缺损。 自闭症儿童综合训练的个例方案★ 万 蓓 Casestudyonthecomprehensivetrainingofachildwithautism Abstract AIM:Todescribeandanalyzethetrainingprojectsforachildwithautism. METHODS:Littlepacemethod,gamemethod,andsenseintegrationtrainingandbehaviormodificationmethodwere adoptedtotrainachildoneyecontacting,instructionaccepting,andmotionimitatingandsenseintegration. RESULTS:Beingtrainedforthreemonths,allkindsofskillsofthechildhasbeenimprovedtodifferentextent.Thechild couldmaintaintensecondsofeyecontactandaccomplishsimpleordersmoothly.Andhisabilitiesofmotionimitating andsenseintegrationwereimproved. CONCLUSION:Thetrainingplanandeducationgoalforachildwithautism shouldbedesignedonthebaseofthe child'savailableabilitiesandpotentiality.Thefamilyshouldtrainthechildtogether,andthenthechildcanmakemore progressafterintervention. WanB.Casestudyonthecomprehensivetrainingofachildwithautism.ZhongguoZuzhiGongchengYanjiuyuLinchuangKangfu2007;11 (39):7807-7810(China) [www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/07-39/39k-7807(ps).pdf] 摘要 目的:描述和分析自闭症儿童训练的方案。 :采用小步子教学法、游戏法、感觉统合疗法和行为矫正方法,对1名自闭症儿童进行目光接触、指令听从、动作模仿和感 觉统合等多方面的训练。 结果:经过3个月的训练后,被试各方面的能力都取得了一定进步,其目光接触可以达到10s,能够顺利听从简单的指令,模仿 能力和感觉统合能力也有相应提高。 结论:密切结合自闭症儿童现有的能力和发展潜力来设计教育目标,并与家庭训练相配合,才能取得更好的效果。 关键词:自闭症儿童;综合训练;个案研究 万蓓.自闭症儿童综合训练的个例方案[J].中国组织工程研究与临床康复,2007,11(39):7807-7810 [www.zglckf.com/zglckf/ejournal/upfiles/07-39/39k-7807(ps).pdf] 临床医学 DepartmentofSpecial Education,EastChina Normal University, Shanghai 200062, China WanBei★,Studying formaster'sdegree, DepartmentofSpecial Education,EastChina Normal University, Shanghai 200062, China windyhome@126.com Received:2007-01-25 Accepted:2007-03-13 华东师范大学特殊 教 育 系 , 上 海 市 200062 万 蓓★,女,1979 年生,河南省灵宝 市人,汉族,华东师 范大学特殊教育系 在读硕士,主要从 事特殊儿童教育与 心理方面的研究。 windyhome@126.com 中图分类号:R395 文献标识码:B 文章编号:1673-8225 (2007)39-07807-04 收稿日期:2007-01-25 修回日期:2007-03-13 (06-50-9-7115/M·X) 7807 CRTER P.O.Box1200,Shenyang 110004 kf23385083@sina.com www.zglckf.com ISSN1673-8225 CN21-1539/R www.zglckf.com kf23385083@sina.com万 蓓.自闭症儿童综合训练的个例方案 2 诊断与评估过程 对小乐的诊断与评估包括对其行为的直接观察、 对其保姆的访谈和对其家庭的入室访问。 2.1 行为观察 行为观察主要从多方面直观了解小 乐真实的行为表现,具体包括以下几个方面的内容: ①社会交往方面。观察发现小乐对他人缺乏关注,对 同龄的小朋友无任何社交表示;对外界刺激无明显反 应,家人唤名时无应答或回头反应,但对糖果包装纸 的声音却比较敏感,一听到就会回头看,故其听觉正 常;小乐对其母却显得过分依恋,喜欢拥抱和亲吻母 亲;小乐和他人没有主动的目光接触,被动目光对视 时持续时间短暂。这些表现反映了小乐对社会交往的 反应极为漠然。小乐非常欠缺交流的技能,他基本上 没有语言,也不会以手指物,不会用点头、摇头等肢体 语言来表达需要。②情绪情感方面。小乐的情绪很不 稳定,易躁易怒,不时地大笑或者怪笑,表情不自然, 不同于正常笑容,得不到满足时便会发脾气,出现攻 击性行为,如掐人、咬人等。③兴趣方面。小乐的兴趣 比较狭窄,游戏中只对摇晃、转圈、绘画、搭积木等感 兴趣,并且对自己喜欢的东西非常在意,不允许别人 碰,害怕遭到破坏。表现较为刻板。其对食物的兴趣非 常浓厚,看到就抢来吃,手抓东西吃。也喜欢吃一些异 物,如牙膏。④感觉统合方面。小乐的运动能力较好, 平衡性特别好,痛觉阈限较高,对速度、温度都不太敏 感。表现出多动的倾向,到处乱跑,注意力集中时间极 为短暂。喜欢连续转圈,也不会觉得眩晕,感觉统合失 调。 2.2 与保姆的访谈 研究者与小乐的保姆进行了多 次访谈,详细了解小乐在家中的行为表现和父母对其 的教养态度等方面的内容。访谈结果发现,小乐的家 庭中有几点因素非常不利于他的成长。 首先,父母的教养方式过于简单,教养态度不一 致。其父母文化程度不高,不善于教育孩子,常用简单 粗暴的方式对待孩子,两个人的教养意见常有分歧。 父亲对儿子的期望值很低,只希望他学会简单的问候 语,能够带出去参加社交活动。母亲比较溺爱儿子,期 望值很高,超过了小乐的能力范围。面对孩子的问题 行为,其父通常是采用体罚的方式,其母则是小错误 忍耐、大错误体罚,体罚之后再进行安慰,前后极不一 致,这导致了小乐在家庭中没有统一的行为约束机 制。 其次,小乐的家庭中充满了暴力。小乐的父母均 为个性较强的人,脾气暴躁,经常吵架、打架。而长久 与小乐生活在一起的保姆和小姨也是缺乏耐心的人, 都喜欢采用暴力方式解决冲突,他们通常采用以暴制 暴的方式处理孩子的问题行为。 最后,亲子交往时间过少,相处质量不高。小乐的 父母平时工作很忙,回家很晚,和孩子交流的时间很 少,通常也只是逗逗他。父亲基本上不管孩子的教育, 母亲要同时照看两个孩子,精力有限。 2.3 家庭访问 为了进一步了解小乐的生活环境, 研究者拜访了小乐家,进行入室访问。访问中发现了 以下不利因素。 首先,居住环境恶劣。房屋为两室两厅,孩子的房 间是上下铺,和姐姐、保姆同住。家中比较混乱,没有 游戏和学习场所,孩子通常只是在客厅的地板上玩简 单的玩具,或者在阳台(一楼,种有很多花草)和小区 里乱跑。 其次,学习资源匮乏。家里玩具很少,只有拼图、 画板、跳跳球、一套玩具鸭子和一些发音板,小乐能够 进行的学习和游戏活动十分有限,也没有人对他进行 指导。白天保姆做家务时,小乐自己在客厅里游戏,喜 欢坐在地上把拼图排成一排,或者在画板上、墙上随 便画小人(主要由交叠的圆形组成),兴趣表现比较刻 板。 其三,缺乏及时有效的行为干预。孩子在家中经 常出现破坏性行为(如撕破东西)、刻板行为(如不停 转圈)和攻击性行为(如咬人),却由于无人看管而未 能得到及时干预。 综合上述观察和访谈的结果,并结合 DSM-Ⅳ诊 断标准,初步认定小乐在社会性、语言发展和行为习 惯方面均存在明显障碍,且症状出现于 3岁之前,具 有明显的自闭症特征[3]。 3 制订与实施训练计划 依据对小乐评估与诊断的结果,小乐在社会交 往、语言、行为方面都存在障碍,且程度较为严重,因 此研究者制订了初步的干预计划,内容包括目光接触 训练、指令听从训练、模仿能力训练和感觉统合训练。 训练时间为 1h/d,5d/周。 3.1 目光接触训练 目光接触是社会交流所必需的 前提性技能,而自闭症儿童在这方面通常会有缺陷, 目光涣散,与人对视时间极为短暂。因此,目光接触训 练的基本目标是鼓励儿童主动与他人进行目光接触, 延长儿童与他人对视的时间,训练方法采用小步子教 学法。该项训练在每次感觉统合训练与游戏活动的开 始与结束时进行,方法是训练者在感统训练前后用手 指计数,要求被试与训练者目光接触,否则停止计数, 当被试眼神转回到训练者身上,再重新计数直到被试 7808 CRTER 沈阳1200邮政信箱 110004 kf23385083@sina.com www.zglckf.com 的目光对视可以坚持到计数完成,训练者立即对其进 行口头表扬并出示物质奖励,如食品。计数数目从 3 开始,逐渐延长,计数完成后立即开始或结束训练及 游戏活动。 3.2 指令听从训练 听从指令是儿童与他人交往时 的一项基本能力,自闭症儿童由于对社会交往的漠 视,很少听从他人的指令。因此指令听从训练的目标 是让自闭症儿童通过语言理解别人的意愿,建立自己 与他人有关系的意识,从而促进与他人的沟通能力[4]。 训练方法为由训练者发出指令,并指导儿童完成指 令,当儿童在协助下完成指令时,立即给与强化。指令 的难易程度应该由易到难循序渐进,发出指令的语言 要简洁、清晰、明确,便于儿童理解与执行。训练中要 逐步增加指令的难度,减少协助,并以社会性强化取 代物质强化。指令听从的训练可以贯穿在整个训练过 程中,内容要丰富、不断变化,使儿童养成听从指令的 良好习惯。 3.3 模仿能力训练 模仿就是有意识地仿效他人的行 为,是早期儿童学习语言时所运用的最基本的手段[5]。 自闭症儿童要有效地发展语言,必须先具备一定的模 仿能力。模仿能力的训练需要循序渐进,由简单模仿 过渡到复杂模仿,由动作模仿过渡到言语模仿。 动作模仿的训练包括粗大动作的模仿和精细动 作的模仿。训练先由粗大动作的模仿开始,培养儿童 的模仿意识。训练方法为让儿童坐在镜子前方,让其 模仿训练者的动作,如拍手、触摸身体部位等,在儿童 完成模仿时立即给与强化。当儿童粗大动作的模仿可 以较好完成时,开始过渡到精细动作的模仿,为言语 模仿做好准备。训练方法为让儿童在镜子前方模仿训 练者的细微动作,如伸出单个手指、做出某种口形等。 最后的阶段是言语模仿的训练,当儿童已经具有较好 的模仿意识时,才能够集中注意力进行难度较大的言 语模仿,方法如上。言语的模仿可以从单元音开始,逐 渐多渡到简单辅音,复杂辅音,由于儿童学习语言的 关键期已经错过,因此在发音模仿的同时必须插入词 语的模仿,两者相辅相成,循序渐进地促进儿童的语 言学习。 3.4 感觉统合训练 感觉统合理论认为,个体的运 动、感觉与认知功能的发展,是与大脑成熟过程相一 致的。如果个体的感觉过程或统合过程出现异常,如 出现对刺激不敏感或过度敏感,视、触觉异常,前庭功 能失调等现象,都可能造成个体运动、认知等方面的 困难,因此对自闭症儿童的干预训练中需要融入感觉 统合训练。 上文中提到,小乐的平衡能力较好,但连续旋转 时没有眩晕感,痛觉不敏感,表明其感觉统合功能存 在缺陷。因此感觉统合训练的目的主要是加强其前庭 功能,增加其对痛觉和速度的敏感度。具体的训练项 目包括了荡秋千、玩滚筒和球池游戏。在荡秋千活动 中,儿童盘坐于秋千上,由训练者调控速度,在快慢间 进行有序和无序轮换,并辅以语言说明,逐渐建立其 对速度的认识和感觉。在滚筒游戏中,儿童平躺于滚 筒中,身体全面接触筒面,由训练者协助其作滚动动 作,儿童的肢体动作会随着滚筒的运动做出调整,有 助于促进其前庭固有感觉、触觉、本体感觉和身体肌 张力反应。在球池游戏中,将儿童身体完全埋入池中, 全方位接受球的挤压,训练者引导儿童在池中翻滚身 体、运动四肢,感受不同重心和身体运动时的感觉,以 此强化其触觉功能、前庭功能和身体协调能力。在球 池中玩“躲猫猫”的游戏,还可以训练儿童的想象能 力。 4 训练效果 经过近 3个月的训练,儿童各方面的能力都取得 了一定进步。 4.1 目光接触训练 目光训练在初期取得了较好的 效果,第 4周时,儿童的目光接触时间较开始时明显 延长,可以达到10s。能够在要求下保持一定时间的 目光对视,在模仿训练中,表现也比较专注。但是其后 的两个月,情况有所反复,被试与训练者的目光对视 时间表现不稳定,推测可能和其情绪不稳定有关。据 观察,被试在情绪状态很好的情况下,愿意与训练者 对视,且持续时间较长,可以较好地观察并模仿训练 者的动作;而在情绪烦躁时,被试会回避目光对视,视 线接触极少,时间只有 2s左右。 4.2 指令听从训练 指令听从训练取得了较好的效 果,进展比较顺利。小乐由一开始不能完成任何指令, 进步到能够听从训练者发出的大部分简单指令,如捡 球、扔垃圾、伸手指鼻子、伸手要物等,训练结束时被 试能够主动地完成扔垃圾的指令,完成其他指令时也 只是需要简单的言语提示。在家中,被试听从指令的 情况也有所好转。 4.3 模仿能力 模仿能力的训练取得了较好的效 果,经过训练,小乐的模仿意识提高了很多,也能够完 成许多粗大工作和精细动作的模仿,如蹦蹦床、搭塑 料积木、吹气、伸舌头、模仿口形等。这些模仿能力为 其语言的训练奠定了基础,训练结束时,被试可以发 出数字 1,2的语音,能够做出 “妈妈”、“爸爸”的口 形,但是难以发出声音。 4.4 感觉统合能力 经过感觉统合训练,被试的平 衡性和肢体协调性有所提高,能够顺利完成训练项 ISSN1673-8225 CN21-1539/R www.zglckf.com kf23385083@sina.com 万 蓓.自闭症儿童综合训练的个例方案 7809 CRTER P.O.Box1200,Shenyang 110004 kf23385083@sina.com www.zglckf.com 目,在训练过程中,被试的情绪也得到缓解,能够较为 配合地完成其他训练项目。 5 讨论 经过 3个月的训练,小乐在各方面都取得了一定 进步,但是其进步的速度不是很快,结合训练过程中 所遇到的问题,研究者认为,在自闭症儿童的训练中, 需要注意以下几个方面: 第一,结合家庭干预。生态学系统理论,认为婴幼 儿最大依赖于父母亲,其生存环境主要是家庭系统[6]。 虽然自闭症儿童的父母并不都是“冰箱”式父母,但是 他们共同的特点是在孩子幼年时对孩子缺乏关注,忽 视了孩子的需要,并且其家庭氛围中有很多不良因素 影响孩子的成长,比如暴力环境、不良的教养态度等。 所以对家庭的干预会直接影响儿童的干预效果。任何 一种儿童的干预都一定要包含家庭的干预,即家庭成 员要和专业工作者合作。本文中被试的父母缺乏科学 的教养态度和技巧,对儿童的进展报有不合理的期 望,却又未在家庭中为儿童创设良好的学习环境和充 足的学习资源,这样的家庭环境不仅不利于儿童的进 步,还在很大程度上阻碍了儿童的健康发展。因此,在 训练过程中,训练者要不断与父母进行沟通,制订出 相应的家庭训练计划,建议家长配合实施,这样才能 保证和促进儿童的身心发展。 第二,干预要全面考虑。有严重自闭症倾向的儿 童通常会面临语言、行为和社会交往多方面的障碍, 因此干预计划的制订必需全面考虑,着眼于儿童现有 的能力和最可能发展的能力来设计干预目标和计划, 切忌盲目干预和急功近利。比如语言的发展需要很多 前提性的技能,如构音器官功能完善、注意力集中、社 交性技能的发展(如用手指示)等,并且语言的发展受 到多种因素的影响,如情绪状态、认知能力,短期内不 会有明显效果,只能循序渐进,综合干预,才能逐渐促 进儿童的语言能力发展。 第三,训练不可中断。目前研究者所的成功 案例通常都是对自闭症儿童进行了深入、广泛的干 预,这种深入、广泛的干预指的是每周超过 40h的一 对一的训练干预,几乎是一种全天候的干预,比如加利 福尼亚大学 Lovaas和他的同事(1987)所报告的[7]。 C.T.Ramey和 S.L.Ramey等[8]分析了美国 90多 年来的早期干预研究资料,发现有效干预的原则之一 是要有一定的强度,计划每天 /周干预的次数、小时 数,持续较长时间。作者也发现,在被试因故耽误训 练,间隔一段时间(三四天)后,再参加训练时能力倒 退的现象非常明显。 综上所述,自闭症儿童的干预是一项费时费力的 工程,训练者宜根据儿童的现有能力和潜力,制订合 适的短期和长期干预目标,全面地对儿童的障碍进行 干预,和家庭密切配合,循序渐进地促进儿童的身心 发展。 6 参考文献 黄伟和.儿童自闭症及其他发展性障碍的行为干预[M].上海:华东师范大学 出版社,2003:19-30 张文渊.自闭症的病因、诊断及心理干预[J].中国特殊教育,2003,(3):71 徐光兴.关于自闭症的临床、实验心理学研究 [J].心理科学,2000,23(1): 38-39 杨群芳.培养孤独症儿童听从指令能力的初步研究[J].孤独症儿童健康动态, 2002,3:21 周国光,王葆华.儿童句式发展研究和语言习得理论[M].北京:北京语言文化 大学出版社,2001:267 杨希洁.我国大陆特殊儿童早期干预研究综述[J].中国特殊教育,2003,(4):65 黄伟和.现代行为心理学对幼儿自闭症的治疗及其效果[J].中国行为医学科 学,2001,10(4):380-381 张智.早期干预在儿童发展中的实践意义[J].当代青年研究,1998,(6):34 1 2 3 4 5 6 7 8 ISSN1673-8225 CN21-1539/R www.zglckf.com kf23385083@sina.com万 蓓.自闭症儿童综合训练的个例方案 欢迎作者以中英文体例投稿。①下 述研究的中英文研究原著。②应用中医 药方法开展的此类课题。③此类课题的 开题综述。 生物研究 ☆ 组织工程生物材料理论 ☆ 组织工程支架材料 ☆ 组织工程材料学特征 ☆ 硬组织修复与组织工程材料 ☆ 软组织修复与组织工程材料 ☆ 组织工程材料与人工器官 ☆ 可降解与可吸收材料 ☆ 口腔材料、控制释放材料 ☆ 仿生智能材料 ☆ 生物材料表面改性 ☆ 生物反应器工程 ☆ 生物材料应用基础实验 ☆ 人工器官的材料学特征 组织构建研究 ☆ 组织器官构建理论 ☆ 各组织器官构建 ☆ 组织工程与干细胞的相容性 ☆ 组织工程生物活性因子 ☆ 组织工程分子生物学 ☆ 组织工程实验技术方法 ☆ 组织工程相关基础实验 种子细胞研究 ☆ 干细胞生物学特征 ☆ 干细胞移植 ☆ 干细胞因子 ☆ 干细胞实验技术方法 ☆ 干细胞临床应用相关基础实验 器官移植研究 ☆ 器官移植 ☆ 组织移植 ☆ 细胞移植 ☆ 医学假体植入的生物相容性 ☆ 医用植入体植入的生物相容性 ☆ 可植入器械材料的生物相容性 ☆ 植入物与周围组织的生物相容性 ☆ 组织器官移植相关基础实验 康复工程研究 ☆ 康复工程理论 ☆ 康复工程临床应用 ☆ 生物医学工程学 ☆ 生物医学电磁学 ☆ 生物医学光子学 ☆ 生物医学成像及图像处理 ☆ 计算机及脑的生物信息处理 ☆ 组织器官三维有限元分析 ☆ 人体组织器官生物力学特征 """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""#" " " " " " " " " " " " " " " " " $ %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%$ " " " " " " " " " " " " " " " " " $ 本 刊 近 期 组 稿 重 点 7810