膝关节骨关节炎的治疗-最新

null膝关节骨关节炎 的诊断和治疗膝关节骨关节炎 的诊断和治疗李 虎北京大学人民医院骨关节科 概 要概 要膝关节骨关节炎的典型改变：病理 x线 术中表现 骨关节炎的药物治疗：NSAIDs DMOADs 手术治疗： 截骨术 关节镜手术 人工膝关节置换术 骨关节炎 （OA，osteoarthritis）骨关节炎 （OA，osteoarthritis）The Bone and Joint Decade 2000—2010 骨关节10年null 骨关节炎患者的Heberden结节 双手2~4远端指关节骨性增生 null右膝关节骨关节炎nullnull骨关节炎的典型病理改变骨关节炎的典型病理改变 　关节软骨磨损，表面变得粗糙不平，关节周缘产生骨赘；软骨被摩掉的碎片及脱落的骨赘掉入关节腔内引起炎症反应，甚至影响关节活动． 骨关节炎典型的X线表现骨关节炎典型的X线表现 关节间隙变窄 骨赘形成 关节游离体 囊性变 内外翻畸形null髌股关节病变，骨赘增生null滑膜软骨瘤病null游离体null股骨内髁及胫骨内侧平台巨大囊性变nullnullnull内翻畸形null外翻畸形null外翻畸形膝骨关节炎的分类膝骨关节炎的分类标准1、临床标准：①前月大多数时间有膝痛 ②有骨磨擦感 ③晨僵<30min ④年龄>38岁 ⑤有骨性膨大 满足①+②+③+④或①+②+⑤ 或①+④+⑤可诊断 2、临床+实验室+X线标准: ① 前月大多数时间有膝痛 ② 骨赘形成，关节间隙变窄 ③ 关节液检查 ④ 年龄>40岁 ⑤ 晨僵<30min ⑥ 有骨磨擦感 满足①+②或①+③+⑤+⑥ 或①+④+⑤+⑥可诊断2、临床+实验室+X线标准: ① 前月大多数时间有膝痛 ② 骨赘形成，关节间隙变窄 ③ 关节液检查 ④ 年龄>40岁 ⑤ 晨僵<30min ⑥ 有骨磨擦感 满足①+②或①+③+⑤+⑥ 或①+④+⑤+⑥可诊断null早期：上下楼疼痛、下蹲疼痛、髌股关节病变、韧带止点炎症、半月板及前交叉韧带撕裂 中晚期：行走时膝痛、体位改变时疼痛明显、膝关节出现内外翻及屈曲挛缩畸形膝骨关节炎的症状null骨关节炎治疗的目标膝骨关节炎的治疗方法膝骨关节炎的治疗方法一般治疗 适当休息、避免劳累 减体重、避免负重 改变生活方式 理疗 药物治疗：全身用药、局部用药 外科手术null功能练习： 股四头肌锻炼 （伸腿锻炼）null减少的活动：爬山、爬楼梯 太极拳、长距离行走 推荐的活动：骑自行车或健身车、游泳生活方式的改变nullnull全身用药全身用药1、非甾体类抗炎药 （NSAIDs-nonsteroids antiinflammation drugs） 双氯芬酸、布洛芬等 COX-2抑制剂：塞来昔布等 甲钴胺（弥可保） 2、改变病情的治疗药物 氨基葡萄糖 硫酸软骨素 双醋瑞因等 双氯芬酸钠可较高浓度聚集于关节腔部位, 常作为NSAIDs药效比照的标准双氯芬酸钠可较高浓度聚集于关节腔部位, 常作为NSAIDs药效比照的标准Todd PA, Sorkin EM. Diclofenac sodium. A reappraisal of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic efficacy. Drugs 1988;35:244-85局 部 用 药局 部 用 药1、外用NSAIDs乳膏/霜剂 2、关节腔内注射透明质酸 保护软骨，缓解疼痛 抑制炎症、减少渗出 注：应严格无菌操作，对DM尤为慎重 3、关节腔内注射糖皮质激素 只适用于关节腔积液时 同一关节不应反复注射（1年内不超过4次） 注：不主张全身应用骨关节炎诊治骨关节炎诊治指南1.一般治疗 （1）患者教育 （2）物理治疗 （3）减轻关节负荷 2.药物治疗 （1）控制症状的药物 a.止痛剂：对乙酰氨基酚、曲马多 b.非甾类抗炎药：塞来昔布、双氯芬酸等 c.局部治疗：关节腔注射长效激素、透明质酸 （2）改善病情药物：氨基葡萄糖、双醋瑞因 3.外科治疗 （1）关节镜 （2）整形外科手术中华风湿病学杂志，2003; 11Eular的OA治疗原则 (2003年)Eular的OA治疗原则 (2003年)Jordan et al. Ann Rheum Dis 2003;62:11451. 药物与非药物治疗联合 2. 膝关节OA的治疗依据： （1）膝关节危险因素（肥胖等） （2）一般危险因素（年龄等） （3）疼痛水平及功能丧失程度 （4）炎症程度 （5）关节结构损坏的位置及程度 3. 膝OA的非药物治疗：教育、锻炼、 辅助器械、减肥 Eular的OA治疗原则 (2003年)Eular的OA治疗原则 (2003年)Jordan et al. Ann Rheum Dis 2003;62:11454. 止痛首选对乙酰氨基酚 5. 局部用药安全有效 6. 对乙酰氨基酚无效者应考虑NSAIDs 7. NSAIDs禁忌/无效/不耐受者：阿片类/+对乙酰氨基酚 8. SYSADOA对改善症状有效，也可能会改善结构 （氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因 ） 9. 关节穿刺用长效激素治疗对急性 (尤其积液)者 10. 关节置换 个体化治疗的理念个体化治疗的理念最小有效量的NSAIDs或对乙酰氨基酚 足量足疗程的DMOAD 积极的外用药、局部治疗及理疗 生活指导（正确的锻炼和减轻体重等）null治疗骨关节炎的NSAIDs (1)分类英文每日总剂 （mg）每次剂量 （mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物 布洛芬 ibuprofen 2 1200-3200 400-600 3-4 萘普生 naproxen 14 500-1000 250-500 2 洛索洛芬 loxoprofen 1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物 双氯芬酸 diclofenac 2 75-150 25-50 3-4 吲哚酰酸类 舒林酸 sulindac 18 400 200 2 阿西美辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3 吡喃羧酸类 依托度酸 etodolac 8.3 400-1000 400-1000 1中华风湿病学杂志 《骨关节炎治疗指南》 2003null治疗骨关节炎的NSAIDs (2)分类 英文每日总剂量（mg)每次剂量（mg)半衰期（h)次/d 非酸性类 萘丁美酮 nabumetone 24 1000-2000 1000 1-2 息康类 炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1 烯醇酸类 美洛昔康 meloxicam 20 15 7.5-15 1 磺酰苯胺类 尼美舒利 nimesulide 2-5 400 100-200 2 昔布类 塞来昔布 celecoxib 11 200-400 100-200 1-2 中华风湿病学杂志《骨关节炎治疗指南》2003非甾体抗炎药的作用非甾体抗炎药的作用抗炎 解热 止痛 抗血小板“芬必得”的困惑？“芬必得”的困惑？骨关节炎为骨科常见疾病 骨科的“糖尿病”“高血压” 合理用药有助于增强战胜疾病的信心主要不良反应主要不良反应少见不良反应少见不良反应急性肺水肿 过敏性肺炎 舌炎 血细胞 心脏炎 血管炎 胰腺炎 无菌性脑膜炎 急性直结肠炎 难产、胎儿 药物狼疮NSAIDs 胃肠道危险因素NSAIDs 胃肠道危险因素 严重疾病 老年人 大剂量 溃疡病史 长疗程 抗凝剂 ＞1种并用 吸烟 与阿司匹林并用 酗酒 与激素并用 心脏病 糖尿病安全用药三要素安全用药三要素药物的双重性 -----利弊兼存 患者的差异性-----患者各异 医师的决策性------安全有效骨关节炎治疗的新概念----DMOADs骨关节炎治疗的新概念----DMOADsdisease-modifying OA drugs 改变病情类药物SYSADOA (Symptomatic slow acting drugs for OA) SMOADs (Symptom modifying OA drugs) CTSMAs (Connective tissue structure-modifying agents)硫酸氨基葡萄糖的作用 (Gluocosamine sulfate)硫酸氨基葡萄糖的作用 (Gluocosamine sulfate)刺激透明质酸的合成 抑制酪氨酸酶的激活 抗炎及软骨保护作用 合成GAG和HA的特异物质和刺激物 抑制破坏关节软骨的酶 抑制氧自由基产生J Cosmet Dematol 2006,5:309DMOADs的作用DMOADs的作用此类药物的主要目标： 阻止关节结构的损伤 延缓疾病的进程 此类药物的次要目标： 减轻患者的症状（疼痛） null* 334例OA, 13 centers, 2 countriesnullnullOA治疗的策略 手术 正确锻炼、减体重、理疗等患者教育外用药关节腔注射、冲洗 DMOARDs醋氨酚/镇痛剂/NSAIDs/弥可保null关节截骨术（预防性手术）： 　　 适用于年龄较轻、膝内翻或外翻的病人 关节镜手术： 　　 改善关节绞锁及疼痛症状，不能治愈OA 人工关节置换术： 　　 适应症为中晚期骨关节炎，疼痛、活动受限、关节畸形膝关节骨关节炎的矫形外科手术膝关节截骨术膝关节截骨术null生物力学之父 Pauwels：下肢力线不良是膝关节病变产生的最主要的原因 生物学因素导致的膝关节病变次之 J.B.J.S. (1992)膝关节下肢力线膝关节下肢力线S7 全身重量的重力线 (单腿站立时) P 重力线的延长线 L 外侧肌肉与韧带的张力 A 下肢机械力线轴nullR = P + L (机械力线轴=重力线和外侧肌肉韧带张力线的合力） 正常时力线通过膝关节中心P (重力线) and L (外侧张力线) =R（力线轴）P (重力线) and L (外侧张力线) =R（力线轴） 正常时，力线通过膝关节中心体重增加、肌肉萎缩，力线内移 null术前术后年轻患者内翻畸形的截骨矫形手术-对医生的挑战外侧间室骨关节炎进展性变化外侧间室骨关节炎进展性变化June 1988Sept 1989股骨髁上截骨术后随访情况股骨髁上截骨术后随访情况19901991膝关节关节镜手术膝关节关节镜手术null 关节镜（arthroscopy)是一种硬镜系统，直径4mm或者更小，通过微小切口，将关节镜放入关节内，连接微型摄象机，可以把关节内的状况显示在监视器上null 关节镜技术是微创手术技术（ minimally invasive surgery，MIS）的重要组成部分，可用于关节内疾病的观察、诊断和治疗，应用范围不断扩大膝关节镜治疗骨关节炎膝关节镜治疗骨关节炎关节内游离体或异物：游离体或异物取出术 半月板损伤：半月板部分切除，完全切除，缝合术 关节内粘连和骨折：关节内松解和磨削成形 髁间窝撞击症：髁间窝成形术 骨性关节炎：关节清理术膝关节镜手术膝关节镜手术关节内游离体关节内游离体膝关节镜手术膝关节镜手术膝关节镜手术膝关节镜手术骨性关节炎的治疗骨性关节炎的治疗人工膝关节置换术人工膝关节置换术关节疼痛 屈曲内外翻畸形 活动障碍null 负重位 双侧对比 膝 关 节 x 线 检 查null非负重位与负重位区别null非负重位负重位null非负重位负重位null非负重位null负重位片null 症状重叠，互相影响 腰椎MRI，明确诊断 关节腔注射局麻药物，确定手术顺序和手术 膝关节疾病与腰椎病变 黄健,吕厚山等.膝关节封闭试验在膝骨关节炎合并腰椎退变性疾病中的应用.中华骨科杂志，2005，25（9）：513-516.nullnullnullnullnullnullL1/2,L5/S1椎间盘 向后突出； 压迫硬膜囊。MRI检查：腰椎间盘突出症null腰椎造影：腰椎间盘突出症腰椎造影充盈缺损， （L4/5 椎间盘突出）。null如何选择手术方式和手术顺序膝关节症状消失----行膝关节置换术 膝关节症状不消失-----治疗腰椎病变为主null女，72岁，双膝OA，内翻畸形，左膝伸直位不稳骨关节炎行关节置换的病例介绍：null术前X片nullnullnullnullnullnull右膝术中照片null右膝滑膜切除后照片null右膝术中螺钉填补缺损null左膝术中照片null左膝胫骨平台内侧倾斜型缺损null左膝术中螺钉填补缺损null双膝TKA术后正位null双膝TKA术后侧位片null术后一周nullnull总 结 手术 醋氨酚/镇痛剂/NSAIDs/弥可保正确锻炼、减体重、理疗等患者教育外用药关节腔注射、冲洗 DMOARDsnull谢 谢