乙流脑4

null中枢神经系统感染 Infections of Central Nervous System中枢神经系统感染 Infections of Central Nervous System同济医院感染科 郭威 流行性乙型脑炎 流行性乙型脑炎 Epidemic encephalitis BDefinitionDefinition流行性乙型脑炎（简称乙脑） 以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病 临床上以高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、病理反射和脑膜刺激征为特征 病死率较高，可有后遗症 病原学（Etiology） 乙型脑炎病毒（encephalitis B virus） 属黄病毒科，黄病毒属 球形，RNA病毒 嗜神经病毒，在细胞浆内繁殖 可在多种动物细胞中传代增殖 抵抗力弱，易为常用消毒剂所杀灭 抗原性稳定 病原学（Etiology）流行病学（Epidemiology）流行病学（Epidemiology）（一）传染源 : 包括家畜、家禽和鸟类；其中猪是主要传染源 隐性感染者或病人可作为传染源，但意义不大（病毒血症期<5天，病毒量小） 流行病学（Epidemiology）（二）传播途径 ： 通过蚊虫叮蛟传播 库蚊、伊蚊、按蚊都能传播本病，三带喙库蚊为主 既为传播媒介，也是储存宿主 流行病学（Epidemiology）null流行病学（Epidemiology）（三）易感人群 ： 普遍易感，多呈隐性 10岁以下（尤其2～6岁）高发成人和老年人发病率增加 病后免疫力强而持久，罕有二次发病者 母亲传递的抗体对婴儿有一定的保护作用 流行病学（Epidemiology）流行病学（Epidemiology）（四）流行特征： 疫区:流行于亚洲东部的热带、亚热带及温带地区 季节性:集中在7、8、9三个月（亚热带及温带） 流行状况：高度散发性 流行病学（Epidemiology）null带病毒蚊虫叮咬皮下毛细血管内皮细胞内增殖入血第一次病毒血症肝、脾、淋巴组织增殖入血第二次病毒血症0.1% 突破血脑屏障脑实质、脑膜病变隐性感染轻型感染发病机理（ Pathogenisis）极期初期后遗症null部位：广泛累及脑实质，以大脑皮质、基底核、视丘最重。脊髓最轻。肉眼：脑膜充血、水肿、脑回宽、脑沟窄；切面可见粟粒或针尖大半透明软化灶，弥散或聚集分布。 null 血管套袖现象：血管扩张充血，血管周围间隙增宽。以淋巴细胞为主的炎细胞围绕血管呈袖套状浸润 null 2）神经细胞变性坏死：卫星现象和噬神经细胞现象 null软化灶形成： 灶性神经组织坏死、液化形成筛网状软化灶－特征性病变 临床表现（Clinical Feature）临床表现（Clinical Feature）潜伏期4～21天，一般为10～14天。 典型经过为四期： （一）初期  1～3天，起病急，体温1～2天达39～40℃，伴头痛、恶心、呕吐，多有神情倦怠和嗜睡 小儿可有呼吸道症状或腹泻 有颈强直及抽搐。临床表现（Clinical Feature）（二）极期  第4～10天，突出表现为全身毒血症状及脑部损害症状，经过“三关” 。 高 热抽搐呼吸衰竭临床表现（Clinical Feature）临床表现（Clinical Feature） 1.高热 必有表现。体温高达40℃以上。一般持续7～10天，重者可达3周。 热度越高，热程越长则病情越重。 临床表现（Clinical Feature）临床表现（Clinical Feature） 2．意识障碍： 由烦躁、嗜睡、昏睡逐渐到昏迷；早1～2天，多3～8天出现 嗜睡常为乙脑早期特异性的表现。昏迷越深，时间越长，病情越重 一般在7～10天左右恢复正常，重者持续1月以上 　　临床表现（Clinical Feature）临床表现（Clinical Feature）3．惊厥或抽搐： 由高热、脑实质炎症及脑水肿引起。多见于病程2～5天，可为局部或全身性，持续时间不等，均伴有意识障碍。 频繁抽搐可导致紫绀、甚至呼吸暂停。 临床表现（Clinical Feature）临床表现（Clinical Feature）4．呼吸衰竭 ： 最重症状和主要死因。 ①主要是中枢性呼衰，可由呼吸中枢损害、脑水肿、脑疝、低钠性脑病等原因引起。 呼吸表浅，节律不整。表现为双吸气、叹息样呼吸、呼吸暂停、潮氏呼吸以至呼吸停止。 ②少数为外周性呼衰，可因呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞和肺部感染引起。 节律始终整齐。主要表现为呼吸先快后慢、胸式或腹式呼吸减弱、发绀。临床表现（Clinical Feature）临床表现（Clinical Feature）如伴脑疝则表现： ①面色苍白，喷射呕吐，反复或持续抽搐，肌张力增高，脉搏转慢，过高热。 ②昏迷加重或烦躁不安。 ③瞳孔忽大忽小，对光反应迟钝。小儿有前囟突出，视乳头水肿。临床表现（Clinical Feature）临床表现（Clinical Feature）5．脑膜刺激征 。 6．其他神经系统症状和体征 ： 锥体束受损—痉挛性瘫痪。 小脑及动眼神经受累—眼球震颤、瞳孔扩大或可缩小，不等大，对光反应迟钝等。 植物神经受损—尿潴留、大小便失禁。 临床表现（Clinical Feature）临床表现（Clinical Feature）（三）恢复期 经2～5天体温 正常，昏迷 清醒 神经精神症状多在2周±恢复正常。 部分病人＞1～3月。表现为低热、多汗、神志迟钝、痴呆、吞咽困难、失语、瘫痪等。经积极治疗，多在6个月内恢复。临床表现（Clinical Feature）临床表现（Clinical Feature） （四）后遗症期 虽经积极治疗，部分患者在发病6个月后仍留有神经、精神症状，称为后遗症。发生率约5～20%。 以意识障碍、痴呆、失语、瘫痪、扭转痉挛及精神失常最为多见。积极治疗，可部分恢复。癫痫可持续终生。　　临床表现（Clinical Feature）临床表现（Clinical Feature） 据病情，乙脑有4型： 轻型、普通型、重型、暴发型 轻型和普通型占2/3。 临床表现（Clinical Feature）临床表现（Clinical Feature） 体温 神志 脑膜刺激征 抽搐 呼衰 病程 后遗症 轻型 <39℃ 清 不明显 — — 1周 — 普通 <40℃ 浅昏 有 偶有 — 2周 多无 重型 >40℃ 昏迷 明显 反复 ± 3周 常有 极重 >41℃ 深昏 明显 持续 ＋＋ <1周或 存活者 >3周 严重 临床表现（Clinical Feature）实验室检查 Lab.exam1．血象： WBC 10～20×109/L，N＞80%， 核左移，嗜酸粒细胞可减少 2．脑脊液检查： 压力增高，澄清或微混 WBC50～500×106/L （初中性为主，后淋巴细胞为多） 蛋白稍增加，糖定量正常或偏高，氯化物正常 实验室检查 Lab.examnull 3．血清学检查 （1）特异性IgM测定： 二巯基乙醇（2-ME）耐性试验 ：患者血清标本在2ME处理后抗体效价低4倍即为试验阳性。第3-4天即呈阳性，两周达高峰，可早期诊断。 IgM抗体捕获酶联免疫法（ELISA）;间接免疫荧光法； （2）补体结合试验和血凝抑制试验用于回顾诊断。 　实验室检查 Lab.exam实验室检查 Lab.exam实验室检查 Lab.exam　　　　　　 4．病毒分离 病程第1周内死亡病例的脑组织可分离到病毒（无水酒精或50%甘油-RNA），但脑脊液和血液中不易分离到。 诊断Diagnosis诊断Diagnosis（一）流行病学资料  明显的季节性，7～9月。病前在流行区有蚊虫叮咬史。多为少年儿童。多近期内无疫苗接种史。 （二）症状体症： 突然发热、头痛、呕吐、意识障碍，逐渐加重；可见脑膜刺激征，幼儿前囱膨隆；病理反射征阳性；重症可迅速出现昏迷、抽搐、呼吸衰竭等表现；小儿常见凝视与惊厥。 （三）实验室检测： WBC及中性细胞升高；脑脊液符合病脑改变；血清学检测可确诊。鉴别诊断 differential diagnosis鉴别诊断 differential diagnosis（一）中毒型痢疾（必要性） 共同点： 儿童夏秋季节多见， 临床发热、昏迷、 惊厥、呼衰症状相似。 不同点: 乙型脑炎：发展较慢、休克极少见，脑脊液检查异常,乙脑特异性IgM (+)；治疗对症为主。 中毒性菌痢：起病急，早期出现循环衰竭，采用直肠拭子或灌肠取便，镜检可见WBC、RBC及PC，培养有痢疾杆菌生长。治疗抗菌对症为主。鉴别诊断 differential diagnosis（二）化脓性脑膜炎 共同点： 症状类似，有发热、昏迷、惊厥，脑膜刺激症。 不同点: 化脓性脑膜炎：冬春季节多见。流脑早期即可见瘀点。肺炎双球菌、链球菌以及其他化脓性脑膜炎多见于幼儿，常先有或同时伴有肺炎，中耳炎，乳突炎，鼻窦炎或皮肤化脓病灶。脑脊液化脓性。 乙脑：夏秋季节多见，无原发病灶。发展较慢，脑脊液为病毒性,乙脑特异性IgM (+)； 鉴别诊断 differential diagnosis鉴别诊断 differential diagnosis（三）结核性脑膜炎 共同点： 症状类似，有发热、昏迷，脑膜刺激症。 不同点: 结脑：病程长，可有接触史。脑脊液外观呈毛玻璃样，白细胞分类以淋巴细胞为主，糖及氯化物减低，蛋白可增加；放置后脑脊液出现薄膜，涂片可找到结核杆菌。 乙脑：夏秋季节多见，常有昏迷、惊厥，脑脊液为病毒性,乙脑特异性IgM (+)； 鉴别诊断 differential diagnosis治疗 Therapy 治疗 Therapy 乙脑病情重，变化快，无特效疗法 重点是对症治疗三关。 早期可试用抗病毒治疗。 （一）一般治疗  病室安静；昏迷护理，保护角膜，防止舌咬伤； 口腔护理，皮肤清洁，防止生褥疮； 定时拍背、翻身、吸痰，防止肺感和坠床； 注意病情，水盐平蘅；足够的营养。治疗 Therapy （二）对症治疗　 1．降温 物理降温为主，室温控制在30℃±。 药物降温为辅，消炎痛、牛黄清心丸、柴胡注射液等。 　　 最后可采用亚冬眠疗法，肌注氯丙嗪及异丙嗪各0.5～1mg/kg/次，每4～6小时一次，同时加用物理降温，使T38℃±。治疗 Therapy 治疗 Therapy 2．惊厥或抽搐 据原因处理。 ①多数抽搐—降温即可。 ②呼吸道分泌物阻塞—及时吸痰。 ③脑水肿或脑疝—立即脱水。 ④脑实质炎症—镇静剂或亚冬眠疗法。频繁的抽搐可加用氢化考的松。 ⑤低钙—补钙。 ⑥低血钠性脑病—3%盐水。治疗 Therapy 治疗 Therapy 镇静剂应用原则： ①早用。②肌松即停。③个体化。 常用药物如下： （1）安定 10～20mg/次（0.1～0.3mg /kg）。 （2）水合氯醛。 （3）异戊巴比妥钠（阿米妥钠）0.1～0.4g/次（5～10mg/kg）。治疗 Therapy 治疗 Therapy 3．呼吸衰竭的治疗 ① 脑水肿——脱水 ② 中枢性呼吸衰竭——呼吸兴奋剂 洛贝林、尼可刹米 ③ 保持呼吸道通畅，必要时切开或插管 治疗 Therapy 治疗 Therapy 　 4．恢复期及后遗症的处理 （1）药物治疗 （2）高压氧治疗。 （3）理疗、按摩、中医针灸，超声波治疗 。 　 （4）功能锻炼。 　　治疗 Therapy 预防 Prophylaxis 预防 Prophylaxis 小 结小 结乙脑病毒所致的中枢神经系统传染病。经蚊等吸血昆虫传播，流行于夏秋季，多发生于儿童。 临床三期四型，以高热、意识障碍、惊厥、呼吸衰竭及脑膜刺激征为特征。 脑脊液检查符合病脑改变。特异性IgM测定可对乙脑进行早期诊断。 乙脑病情重，变化快，无特效治疗，高热、抽搐、呼吸衰竭是本病的三关，须及时发现，尽快采用综合措施.null流脑与乙脑的区别流 脑 乙 脑 病原体 脑膜炎双球菌 流行性乙脑病毒传染途径 呼吸道 虫媒、蚊类为媒介传染源 病人、带菌者 家畜、家禽、人流行特点 冬春、幼儿、散发 夏秋、儿童、亚热、热临床特点 颅内高压和脑膜刺 嗜睡、抽搐、昏迷等脑 激征为主 实质损害为主脑脊液 混浊，C↑↑(N↑) 透明、C↑(Ly↑) Pro↑、糖氯↓ Pro、糖氯正常 病理特点 脑、脊髓膜急性化 脑实质NC变性坏死为 脓性炎 主的炎症null Thank you for listening！