肝衰竭诊疗指南

中华肝脏病杂志2006年9月第14卷第9期ChinJ Hepatol，se曲猢ber2006，Vol14，No．9 肝衰竭诊疗指南 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组 中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组 【关键词】 肝功能衰竭；诊断；治疗学；肝，人工；肝移植；指南 Ⅸa聃惦Ucandtmatmentguidelinesforliverfailu他￡fv已，F口ff“旭日，ld Arr咖cfdlLfverG，口￡妒，chf，IesgSDci已移D，，琏詹c}lD“sD15已口5已s，Chf蚪959 肘e讲叩fAjJDcf口ffDn；&vP陀LfvPrDfsP口seJⅡ，ldAn驴cfⅡfLfv已rG厂D印， Chinesesocte毋对HepntotogMCmneseMedicmAssocinnon． 【KeywordslLiver筋lure；Diagnosis；111erapeutics；Liver’anificial； Liver妇nsplantation；Gllideline 肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。多年 来，各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题不断 进行探索，但迄今尚无一致意见。2005年美国肝病学会发布了 对急性肝衰竭处理的建议⋯，国内迄今尚无肝衰竭的诊断治疗 指南。为适应临床工作需要，我国肝衰竭的诊断和治疗活 动，中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会组织国 内有关专家，制订了我国第一部《(肝衰竭诊疗指南》(以下简 称《指南》)。本指南的制定遵守了循证医学原则，借鉴了国内 外最新研究成果，力求与国际接轨。其中推荐意见所依据的证 据共分为3个级别5个等级(1)，文中以括号内斜体罗马数 字表示。 表1 推荐意见的证据分级 证据等级 定义 I 口一1 口一2 口一3 皿 随机对照试验 非随机对照试验 分组或病例对照分析研究 多时间序列，明显非对照实验 专家、权威的意见和经验，流行病学描述 本《指南》旨在指导医师对肝衰竭的诊断治疗作出比较合 理的决策，并非强制性标准。鉴于肝衰竭是由多种病因引起的 复杂的病理生理过程，本指南不可能包括或解决肝衰竭诊断治 疗中的所有问题。因此，在针对某一具体患者时，临床医师应 参照本指南，并充分了解本病的最佳临床证据和现有的医疗资 源，在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，制订合理 的诊断治疗。随着对肝衰竭诊断、治疗的研究逐渐加深， 本《指南*将根据最新的临床医学证据不断更新和完善。 一、肝衰竭的定义和病因 (一)定义 肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、 排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制 障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。 国际胃肠病学联合会对肝性脑病命名的建议见表2。 ·643- ·诊疗指南· 表2 国际胃肠病学联合会对肝性脑病命名的建议 注：A：急性(acute)IB：分流(bypaSs)lc：肝硬化(ci川№sis) (二)病因 在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒(主要是乙型肝 炎病毒)，其次是药物及肝毒性物质(如乙醇、化学制剂等)。 在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因；酒 精性肝损害常导致慢性肝衰竭㈦。儿童肝衰竭还可见于遗传代 谢性疾病(表3)。 裹3肝衰竭的病因 常见或较常见 少见或罕见 肝炎病毒 甲型、乙型、丙型、丁型、 戊型肝炎病毒 其他病毒 巨细胞病毒(CMV)、EB病毒 (EBV)、肠道病毒等 药物及肝毒性物质 异烟肼、利福平、对乙酰氨基酚 抗代谢药、化疗药物等 乙醇、毒蕈等 细菌及寄生虫等病原体感染 代谢异常 肝豆状核变性、遗传性糖 代谢障碍等 缺血缺氧 休克、充血性心力衰竭等 肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤 先天性胆道闭锁 其他 创伤、辐射等 严重或持续感染(如败血症、 血吸虫病等) 妊娠急性脂肪肝 童皇鱼壅丝匠痘 二、肝衰竭的分类和诊断 (～)分类 根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可被分为四 类(表4)：急性肝衰竭(acuteliverfailure，ALF)、亚急性 肝衰竭(Suba叫teⅡverfailure，sALF)、慢加急性(亚急性) 万方数据 ·644· 中华肝脏病杂志2006年9月第14卷第9期ChinJ Hepatol，se咖nber2006，vol14，No．9 肝衰竭(acute—on-chronicliverfailure，ACLF)和慢性肝衰 竭(chronicliverfailure，CLF)。急性肝衰竭的特征是起病 急，发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候 群；亚急性肝衰竭起病较急，发病15d～26周内出现肝衰竭症 候群；慢加急性(亚急性)肝衰竭是在慢性肝病基础上出现的 急性肝功能失代偿；慢性肝衰竭是在肝硬化基础上，肝功能进 行性减退导致的以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑 病等为主要表现的慢性肝功能失代偿【3’7】。 表4肝衰竭的分类 命名 定义 急性肝衰竭 急性起病，2周以内出现以Ⅱ度以上 肝性脑病为特征的肝衰竭 亚急性肝衰竭 起病较急，15d～26周出现肝衰竭的 临床表现 慢加急性(亚急性)肝衰竭 在慢性肝病基础上，出现急性肝功能 失代偿 慢性肝衰竭 在肝硬化基础上，出现慢性肝功能失代偿 (二)分期 根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性(亚 急性)肝衰竭可分为早期、中期和晚期【8】。 1．早期 (1)极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化 道症状。(2)黄疸进行陛加深(血清总胆红素≥17l“mol／L或 每日上升≥17．1¨mol／L)。(3)有出血倾向，30％<凝血酶 原活动度(prothrombinactivity，PTA)≤40％。(4)未出 现肝性脑病或明显腹水。 2．中期：在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出 现以下两条之一者。 (1)出现Ⅱ度以下肝性脑病和(或)明显腹水。 (2)出血倾向明显(出血点或瘀斑)，且20％50×109／L为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治 疗，但并发症多见，应慎重；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝 衰竭倾向者，也可考虑早期干预。 (2)晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反 应、移植肝无功能期。 万方数据 ·646。 中华肝脏病杂志2006年9月第14卷第9期chinJ Hepatol，september2006，Vol14，No．9 3．相对禁忌证【171(皿) (1)严重活动性出血或弥漫性血管内凝血者。 (2)对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精 蛋白等高度过敏者。 (3)循环功能衰竭者。 (4)心脑梗塞非稳定期者。 (5)妊娠晚期。 4．并发症【171(皿) 人工肝治疗的并发症有过敏反应、低血压、继发感染、出 血、失衡综合征、溶血、空气栓塞、水电解质及酸碱平衡紊乱 等。随着人工肝技术的发展，并发症发生率逐渐下降，一旦出 现，可根据具体情况给予相应处理。 (三)肝移植 肝移植是治疗晚期肝衰竭最有效的治疗手段【18】(口一3)。肝 移植有多种手术方式，本《指南》指的是同种异体原位肝移植。 1．适应证 (1)各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝 治疗疗效欠佳。 (2)各种类型的终末期肝硬化。 2．禁忌证 (1)绝对禁忌证：①难以控制的全身性感染。②肝外有难 以根治的恶性肿瘤。③难以戒除的酗酒或吸毒。④合并严重的 心、脑、肺等重要脏器器质性病变。⑤难以控制的精神疾病。 (2)相对禁忌证：①年龄大于65岁。②肝脏恶性肿瘤伴门 静脉主干癌栓或转移。③合并糖尿病、心肌病等预后不佳的疾 病。④胆道感染所致的败血症等严重感染。⑤获得性人类免疫 缺陷病毒感染。⑥明显门静脉血栓形成等解剖结构异常。 3．移植肝再感染肝炎病毒的预防和治疗 (1)HBV再感染：HBV再感染的预防方案是术前拉米夫 定、阿德福韦酯或恩替卡韦等核苷类抗病毒药使用1个月以上， 术中和术后较长时间应用高效价乙型肝炎免疫球蛋白与核苷类 抗病毒药物。 (2)丙型肝炎病毒再感染：目前对于丙型肝炎病毒感染患 者肝移植术后肝炎复发，尚无有效的预防方法。移植后可酌情 给予干扰素0【和利巴韦林联合抗病毒治疗(皿)。 参考文献 l P01sonJ，L_eeWM；Am舐c锄Association蠡玎吐leStudyofLiverDiseaSe． AASU)posmonpaper：山emalla差relnentofacuteliVerfailure．H印哟logy， 2005．4l：1179—1197． 2 ostapowiczG，Fo哟眦lU，SchiodtFv，eta1．Resul协0faprospoc西e咖dy ofacuteliverfailureat17teniarycarecentersintlleUnitcdStates．A衄 ImemMed．2002，137：947．954． 3 0’GradyJG，SchalmSw’wiIIi锄sR．AcuteliVer觚lWe：redefillingme syndro拄玲s．L锄cet’1993，342：273·275． 4 TaI泔onBN，BemallauJ，0’GmdyJ，eta1．Rec01n【nendationsoftheInte卜 nadonalAssocialiOnfortlleStlldyofmeLiverSubcoImIlitteeonnoInen— clatLlreofacute卸dsub∞utcUVeffailure．JG嬲缸DenterolH印atol，1999， 14：403-404． 5 DielllAM．Acute柚d删cliVer蹦lure粕dh印a廿cenc印halop印hy．IIl： G01dmnL，BennenJC，eds．Ceciltextbookofmedicine．Plliladelphia： Saunders．2000．813．816． 6 SenS，WilliamsR，JalanR．Thepamophysiologicalbasisofacute—on- chronicliverfailure．Liver，2002，22(Suppl2)：5一13． 7 WaIlgYlⅥ，ChenYK，GuCH，eta1．ReeValu撕onofthenomenclatI鹏锄d diagnosticcriteriain477patientswithseverehepatitis．Zhonghua GaIl瑚gbingzazhi，2000，8：261—263． 王宇明，陈耀凯，顾长海，等．重型肝炎命名和诊断分型的再认识——附 477例临床分析．中华肝脏病杂志，2000，8：26l一263． 8 ChineseSocie够ofIIlf酏tiousDiseasesalldParasitology柚dChineseSo— cietyofH印atologyofCtlineseMedicalAssociation．Thepro铲黜eof 呻vendon柚dc哦forviralhep撕tis．功0n如蛐gb啦zazIli，2000， 8：324．329． 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会．病毒性肝炎防治 方案．中华肝脏病杂志，2000，8：324—329． 9 FerenciP’LockwoodA，MunenK，etal-Hepaticencephalopathy— defiIIition，nomenclanlre，diagnosis，柚dqu锄tification：矗na王rep毗ofme wo幽ngpanyat血e11tllWbddCongressesofG鹤仃(舢temlogy’Vienna， 1998．Hepatology，2002，35：716—721． 10SunYL，办aoJM，ZhouGD，eta1．Cut-offpedodofsubclas8ification趾d pamologicalf色aturesofsevefch印atidsb雒edondiIlical锄dpanlological aIlalyses．办onghuaSlliyanHeLinchuangBingduxueZazhi，2003，17： 270-273． 孙艳玲，赵景民，周光德，等．重型肝炎发病时相及临床病理特征的研 究．中华实验和临床病毒学杂志，2003，17：270—273． 1lXuJz．Progressesof吐玲diagnosisandmefapyfbfseVe陀h印撕缸s．Jiangsu Yiya02r肥hi，2000，26：927—928． 许家璋．重型肝炎诊断分型和治疗研究的进展．江苏医药杂志，2000， 26：927—928． 12LalIlivI】【di∞aillicalPr剃ceGmup．LamjVlldinetrea嘶∞tcon潮踟s脑n rclativeexpertsin2004．zhonghuaGanzaIIgbingzazlli，2004，12：425— 428． 拉米夫定临床应用专家组．2004年拉米夫定临床应用专家共识．中华肝 脏病杂志，2004，12：425428． 13“MD'NieQH．C砌cal卸dexpe瓶地ntalstIldieson蕾ucoc删cos删d m唧yforseverehepati吐s．StIiyongGaIIz锄gbing拗i，2005，8：1—6． 李梦东，聂青和．糖皮质激素治疗重型肝炎的I临床及实验研究．实用 肝脏病杂志，2005，8：l一6． 14ChenCX，GuoSM，“uB，eta1．GlycoconicostcmidadIrlillis灯ationpre— ventsfhlminaIIth印atic捌lure0ccu眦nceinpaiients耐血chrorIichepati— tisBofseveredegree．办onghuaGanz卸gbing碱i，2003，11：37—40． 陈从新，郭顺明，刘波，等．糖皮质激素阻断慢性乙型肝炎肝衰竭发 生的临床对照观察．中华肝脏病杂志，2003，11：37-40． 15LiU，YangQ，HuaIlg瓜'eta1．E脓tQfanificialliVersupponsys蛐on palientsw油seVercViralh印aljbs：a咖dyoffollrh帅dredc鹬es．WDrldJ G鹊仕oenteml’2004'10：298舡2988． 16LiU，Du、ⅣB，ZhangYM，eta1．Evaluationofabio枷ficialHverbasedon anonwovenf曲ricbiorea鼬0rwitllpofcineh印atocytesinpigs．JH印a向l， 2006．44：317—324． 17Guidclineofindicatio，cIi蜘on锄dtecIlnologyforthe印plicationofani— ficialliver．办onghuaChu籼彻bingzazlli，2002。20：254—258． 人工肝支持系统治疗指征、标准及技术指南。中华传染病杂志，2002， 20：254—258． 1 8 zhengSS，XuX．Todevelopliver仃ansplantatiOninChin．Zhonghua G锄dalnW础kez{lzlli．2005，1l：437-439． 郑树森，徐骁．积极推进中国肝移植的发展．中华肝胆外科杂志，2005， II：43}439． (收稿日期：2006—08—16) (本文编辑：朱红梅) 万方数据 肝衰竭诊疗指南 作者： 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组， 中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝 学组， Liver Failure and Artificial Liver Group， Chinese Society of Infectious Diseases， Chinese Medical Association， Severe Liver Diseases and Artificial Liver Group， Chinese Society of Hepatology， Chinese Medical Association 作者单位： 刊名： 中华肝脏病杂志 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF HEPATOLOGY 年，卷(期)： 2006，14(9) 被引用次数： 164次 参考文献(18条) 1.Polson 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目的:探讨妊娠合并暴发性肝功能衰竭的诊断、产科处理及内科治疗有效方法.方法:回顾分析1997-2001年4例妊娠合并暴发性肝功能衰竭患者的临床 资料.结果:第1例单纯以内科治疗为主,未终止妊娠,胎死宫内,患者死亡;余3例经积极内科治疗的同时,及时剖宫产终止妊娠,均治愈.结论:对妊娠合并暴 发性肝功能衰竭的患者产、内科密切配合适时终止妊娠至关重要,积极的内科综合治疗措施是关键. 3.期刊论文 邢同京.XING Tongjing 肝功能衰竭分类和诊断问题的现状 -实用医药杂志2005,22(7) 肝功能衰竭(简称肝衰竭)是由多种原因引起肝细胞功能严重障碍所致的一种临床综合征,其主要表现为黄疸、凝血功能障碍和肝性脑病等.多年来,各 国学者对肝衰竭的分类和诊断不断进行探索,相继提出了一些新的建议和标准,但是由于肝脏功能十分复杂,不同国家引起肝衰竭的病因不同以及研究手段 的限制等.迄今为止,对于肝衰竭的分类和诊断标准仍未能达成共识,给临床诊治、疗效和预后评价以及国内外学术交流带来了很大困难.如何制定合理的 肝衰竭分类方案.亟待国内外专家的共同探讨. 4.会议论文 周霞秋 肝功能衰竭的诊断和处理 2003 肝功能衰竭是由于细胞大量坏死或出现严重功能损害的一种临床综合征,目前分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭和慢性肝衰竭.本文首先概括了其概念 和分类,然后探讨了肝衰竭的病因、发病机制、临床诊断和治疗方法.并讨论了肝衰竭和重型肝炎的关系. 5.期刊论文 王宇明.WANG Yu-ming 肝衰竭命名、分型和诊断的新认识 -中华肝脏病杂志2010,18(11) 2006年,我国<肝衰竭诊疗指南>将肝衰竭分为急性肝衰竭(acute liver failure,ALF)、亚急性肝衰竭(subacute liver failure,SALF)、慢加急性肝 衰竭(acute-on-chronic liver failure,ACLF)和慢性肝衰竭(chronic liver failure,CLF)[1],引起了国内外的广泛关注.虽然目前有关肝衰竭的定义、 诊断及分型已逐渐趋于一致,但仍存在不同认识,有必要对其中存在的主要分歧进行探讨,以期制订更加合理的诊断和分类方案. 6.期刊论文 张平.张正文 水痘-带状疱疹病毒致肝功能衰竭1例 -临床荟萃2005,20(18) 患者,女,72岁,主因"发热、胸痛、皮疹20天,恶心、肤黄半月"入院.患者于20天前无诱因出现发热、胸痛、胸背出疹、尿黄,在外院诊为"带状疱疹 ",给予利巴韦林治疗,1周后出现乏力、恶心、呕吐胃内容物、尿黄,上述症状逐渐加重,并出现皮肤发黄. 7.期刊论文 周宏.王进雪.李捷.李秀珍.耿迎春 妊娠急性脂肪肝16例误诊分析 -临床误诊误治2001,14(5) 妊娠急性脂肪肝(Acute fatty liver of pregnancy,AFLP)是产科罕见病[1],临床医师常考虑多发病而误诊.现将我院1995年8月～2000年10月间产后 甚至死后才明确AFLP诊断的16例资料分析如下,总结误诊原因,以引起同道的重视. 8.期刊论文 施虹.林汉华 肝豆状核变性45例误诊分析 -临床误诊误治2000,13(6) 我院1985年1月～1999年3月共收治肝豆状核变性(HLD)71例，其中45例误诊，误诊率63%。现回顾分析如下。 1 临床资料 1.1 一般资料本组男29例，女16例；年龄7～33岁；病程3天～13年，误诊时间4天～11年。有家族史者13例，其中同胞患病8例，家族中因不明原因肝脏 或神经系统疾病死亡者5例；近亲结婚2例。 1.2 临床表现以肝损害为主要表现者27例，骨骼肌肉损害8例，肾脏损害6例，锥体外系症状4例，腹胀21例，上腹痛18例，水肿17例，黄疸10例，肝昏迷 6例，鼻、消化道出血各2例，皮肤淤斑9例，手足徐动2例，喜争吵、性情暴躁2例，关节肿痛7例，肌肉酸痛1例，肝大24例，脾大11例，腹水17例，皮肤 黝黑、指鼻试验阳性各1例。41例患者检出角膜K-F环。 9.期刊论文 宋志芳.许永华.管军 一例全心衰竭的临床诊断思维过程 -临床误诊误治2001,14(3) 心力衰竭(心衰)所致的肝功能损害，临床并不少见。但全心衰导致严重肝功能损害，以至于临床误诊为重症肝炎实属罕见。我院曾遇1例全心衰，临 床症状酷似重症肝炎，经多方分析与检查，最后证实为细菌性心内膜炎并发主动脉瓣关闭不全和全心衰。为总结与积累经验，现结合病例剖析临床诊断 思维过程。 10.期刊论文 李维利.刘冰阳.马玉梅 乙型肝炎病毒再激活致急性肝功能衰竭1例分析 -中国误诊学杂志2009,9(18) 我国的慢性乙型肝炎防治指南指出:乙肝表面抗原阳性患者在接受抗肿瘤化疗及应用免疫抑制剂之前1周开始应用拉米夫定口服防止乙肝病毒的再激 活[1].这一观点对于我们肝病科的医师能够掌握,而由于表面抗原阳性患者同时合并其他疾病就诊于肿瘤、肾病、器官移植.风湿免疫,眼科等其他专科时 ,对于预防用药不甚了解而造成的严重后果.本文报道1例就诊于我院的慢加急性肝衰竭患者的抢救成功治疗,并总结如下. 引证文献(133条) 1.陈维华 抗结核组合药致亚急性肝衰竭死亡1例[期刊论文]-中国防痨杂志 2010(5) 2.徐龙.张骏.幸泽斌 血浆置换对慢性肝衰竭疗效分析[期刊论文]-江西医药 2010(4) 3.邬丽娜.丁玮玮.李素文.许建明.苏菲 105例乙肝相关性慢加急性肝衰竭的临床分析[期刊论文]-安徽医学 2010(4) 4.谢冬梅.程志文.何俊毅.姚立红.杨壮智.麻飞玲.徐小佩.李永丰.陈飞 肝病8号方灌肠治疗肝衰竭59例[期刊论文] -江西中医药 2010(4) 5.陈飞.徐洁.谢冬梅.李跃.徐小珍.王珍珠 二黄解毒汤保留灌肠治疗肝功能衰竭的疗效观察及护理[期刊论文]-海 峡药学 2010(2) 6.唐琰.李文庭.高人焘 慢性肝衰竭患者人工肝治疗前后的终末期肝病模型评价[期刊论文]-国际流行病学传染病学 杂志 2010(2) 7.欧阳石.程涛.李灼亮.刘树人.肖必.佟明华.余宙耀.孔祥平 自体骨髓干细胞移植治疗失代偿期肝硬化[期刊论文] -中国医药 2010(4) 8.李莹华.姚云祥 急性肝衰竭21例临床分析[期刊论文]-中国实用医药 2010(5) 9.王延海 连续性血液滤过在重型乙型肝炎治疗中的作用[期刊论文]-医学信息（上旬刊） 2010(4) 10.吴广利.王伟.刘同刚 糖皮质激素治疗非感染性亚急性肝衰竭的临床观察[期刊论文]-肝脏 2010(1) 11.郑玉宝.谢仕斌.谢冬英.林炳亮.赵志新.崇雨田.高志良 CD40表达及其配体血清水平的动态变化对慢加急性肝衰 竭预后的评估价值[期刊论文]-中华实验和临床感染病杂志（电子版） 2010(1) 12.郑志鹏.周杰.张国伟.林艺雄.王宇.余晟 肝移植术后早期深部真菌感染的危险因素分析及预防[期刊论文]-中国 普通外科杂志 2010(1) 13.宁琴 乙型肝炎重症化研究现状和发展趋势[期刊论文]-中华肝脏病杂志 2010(2) 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工程

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