第八章 静脉全身麻醉

第八章 静脉全身麻醉 将药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称为静脉全身麻醉。静脉全身麻醉具有诱导迅速、对呼吸道无刺激性、病人舒适、苏醒较快、无污染以及操作方便等优点，是临床上常用的麻醉方法。但由于静脉麻醉的麻醉深度不易控制、镇痛效果欠佳、肌松差，其临床应用受到限制。静脉全身麻醉的单独应用仅适合于短时间的体表手术。 静脉全身麻醉方法可分为静脉基础麻醉、静脉诱导麻醉和静脉维持麻醉三类。静脉基础麻醉是指为控制病人的情绪，静脉注射静脉麻醉药物使病人入睡后再采用其他麻醉方式。静脉诱导麻醉是通过静脉注射麻醉药物使病人由清醒到神志消失的过程。静脉维持麻醉是指在静脉麻醉诱导后继续经静脉给药以维持麻醉全过程的麻醉方法。静脉麻醉的给药方式有单次注入法、分次注入法和连续滴入法三种。单次注入法是指一次注入较大剂量的静脉麻醉药，以迅速达到一定的麻醉深度。此法操作简单方便，但易因用药过量而产生循环、呼吸抑制等副作用，多用于静脉麻醉诱导和短小手术。分次注入法是指先静脉注射较大剂量的麻醉药，使其达到适当的麻醉深度后，再根据病人的反应和手术的需要分次追加麻醉药，以维持一定的麻醉深度，此法血药浓度波动较大，病人麻醉的深浅也会出现波动，且易因体内的药物蓄积而产生毒副作用。连续滴入法是指在静脉麻醉诱导后采用速度不等的连续静脉滴注的方法以维持麻醉深度。本方法效果确切，易于维持麻醉的平稳。近年来，随着计算机技术的发展，出现了通过计算机控制静脉麻醉药的输注时间和剂量的方法，如靶控输注（target-controlled infusion, TCI）。TCI 是根据不同静脉麻醉药的药代动力和药效学，以及不同性别、不同年龄和不同体重病人的自身状况，通过调节相应的目标血药浓度以控制麻醉深度的计算机给药系统。 第一节 硫喷妥钠静脉麻醉 硫喷妥钠静脉麻醉由于其方法简便，操作和管理方便，无燃烧和爆炸的危险，且作用迅速等优点，过去一直用于临床麻醉。 （一）麻醉体征 掌握硫喷妥钠静脉麻醉的方法，必须了解其麻醉程度和深浅。根据病人麻醉后的神志、循环和呼吸功能、对疼痛的反应以及眼球、瞳孔和对光反应的变化，可将其麻醉状 80 态分为四期： 第一期：大脑皮质轻至中度抑制，语言不正确，意识模糊。 第二期：大脑皮质和皮质下中枢抑制，神志消失，无兴奋征象，对痛觉敏感，不能施行手术。 第三期：中枢其他部位直至延髓依次抑制。按抑制程度又分为三级：1 级适用于麻醉诱导；2 级可作体表小手术；3 级系麻醉过深。 第四期：延髓完全抑制。呼吸先停止，同时肌肉松弛，血压剧降，脉搏细弱，最后心脏停搏。 （二）麻醉方法 1、单次注入法常用于短小手术或全麻诱导。一般选用之2．5%硫喷妥钠溶液，硫喷妥钠溶液应新鲜配制，每0.5g用蒸馏水或生理盐水稀释至20ml即可。硫喷妥钠静脉麻醉剂量为成年人2.5～4.5mg/kg ，儿童为5～6mg/kg。 2、分次注入法常用于时间短的浅表手术，如脓肿切开引流等。用2.5%硫喷妥钠静脉麻醉，首次量3～5ml，同时观察病人呼吸、血压和脉搏的变化以及病人的反应，随后酌情给予5～10ml。待病人意识消失，睫毛无反射，钳夹皮肤疼痛反应不明显，即Ⅲ期1 级，此时可开始手术。进入麻醉状态后每间隔2～3min ，注药1～2ml。成年人总剂量为0.5g、最大剂量为0.75～1.0g 。 3、连续滴入法可用于局麻和椎管内麻醉时的辅助麻醉，或用于破伤风或其他痉挛性疾病时缓解强直性惊厥或痉挛。方法为用0.1%～0.5%的硫喷妥钠溶液按20～100 滴/分钟的速度静脉滴注。缺点是易因蓄积过量而中毒。 (三）适应证与禁忌证 1、硫喷妥钠静脉麻醉的适应证主要有 （l）全麻诱导：较吸入麻醉舒适，诱导迅速，是临床常用的麻醉诱导方法。 （2）短小手术：如体表脓肿切开引流术、烧伤换药及心脏电复律等，但有镇痛不全及呼吸抑制等并发症，现已少用。 （3）控制痉挛和惊厥：如局麻药严重毒性反应所引起的惊厥。 （4）其他麻醉方法的辅助麻醉等。 2、硫喷妥钠静脉麻醉对于以下病人应慎用或禁忌 （l）婴幼儿。 （2）孕妇或剖宫产术。 （3）心功能不全或衰竭者。 （4）失血、低血容量或休克病人。 （5）呼吸道阻塞性疾病和有肺部疾患者。 （6）严重肝、肾功能不全者。 （7）营养不良、贫血、电解质紊乱、氮质血症和低蛋白血症者。 （8）肾上腺皮质功能不全或长期使用肾上腺皮质激素者。 （9）紫质症先天性卟啉代谢紊乱者。 81 （10）高血压、动脉硬化、颅内压增高、严重糖尿病或有巴比妥类药物过敏史者。 （四）并发症 1、硫喷妥钠呈强碱性，对血管壁有刺激性，可引发静脉炎。 2、误注血管外可产生局部疼痛、肿胀、红斑、硬结、溃疡，甚至皮肤坏死。 3、误注入动脉可产生化学性动脉内膜炎，病人肢体可有烧灼样疼痛，局部皮肤苍白，动脉搏动消失。 4、过敏反应很少见，主要出现于既往有使用硫喷妥钠或巴比妥类药物者，表现为荨麻疹、头面部水肿、支气管痉挛，甚至休克。 5、注速过快或注药过量可严重抑制呼吸和循环功能。 6、可出规肌张力亢进或肢体不自主的活动，部分病人可出现咳嗽、呃逆甚至喉痉挛。 第二节 氮胺酮麻醉 （一）麻醉方法 1、肌肉注射法多用于小儿手术的麻醉，首次剂量为4～6mg/kg ，对于一周岁内的婴儿，可加大剂量至10 mg/kg。给药后1～5min即可出现麻醉作用，维持15～25min ，随后的追加量为首次剂量的1/3～1/2。 2、静脉注射法适用于成年人短时间手术，首次剂量1～2 mg/kg，注射速度不宜过快，约1min注完。注药后1～2min出现麻醉效果，可维持5～15min。追加量为首次剂量的1/2或全量，总量不宜超过6mg/kg。 3、静脉滴注法适用于时间较长而不需要肌松弛的手术。临床上常将氯胺酮加入5%葡萄糖溶液中配制成0.1%的溶液。一般先静脉注射氯胺酮2mg/kg作为诱导，然后静脉滴往0.1%的氯胺酮溶液，滴速为40～60滴/分钟，随后可减慢至10 滴/分钟左右。 （二）适应证 氯胺酮静脉麻醉的适应证较广，主要有： 1、各种短小手术、体表手术和诊断性检查，如切开引流、骨折复位、外伤缝合、烧伤清创以及更换敷料和心血管造影等。 2、气管内插管的麻醉诱导，适合于小儿、休克或低血压病人的麻醉诱导。 3、其他麻醉方法的辅助麻醉，如硬膜外麻醉或局部神经阻滞不全时可用氯胺酮静脉辅助麻醉。用于辅助硬膜外麻醉时单次注射给药量不宜超过0.5mg/kg。 4、基础麻醉，如小儿行部位麻醉前可肌注氯胺酮作为基础麻醉。 5、用于老年或危重病人，可保持呼吸和循环的稳定。由于氯胺酮具有扩张支气管和治疗哮端的作用，可用于支气管哮喘病人的麻醉。 （三）禁忌证 氯胺酮静脉麻醉的禁忌证有： 1、高血压，特别是有脑血管意外者。 2、颅内高压或有颅内占位性病变者，尤其是颅内肿瘤、颅内动脉瘤病人。 82 3、眼压增高或眼球开放性损伤者，以及手术需要眼球固定不动者。 4、心功能代偿不全、冠状动脉硬化性心脏病、心肌病或有心绞痛病史者。 5、甲状腺功能亢进及肾上腺嗜铬细胞瘤患者。 6、咽喉、口鼻腔手术（慎用）。 7、癫痫和精神分裂病人。 （四）并发症 1、血压升高多为一过性反应，但对既往有脑血管愈外、高血压和心功能不全的病人则有一定的危险性。 2、短暂的意识混乱和行为异常多表现为锥体外系症状。 3、呼吸抑制为一过性呼吸抑制，主要表现为呼吸频率减慢，潮气量减少。 4、颅内压增高尤其在颅内占位病变时更为明显。 5、情绪激动和恶梦应用地西泮类药物可以减轻症状。 6、恶心呕吐。 7、复视或暂时失明。 8、喉痉挛和呼吸道梗阻。 9、用于硬膜外麻醉的辅助或其他交感神经受到广泛抑制的病人时，常用剂量有时可致血压剧降或心脏停搏。 第三节 羟丁酸钠静脉麻醉 羟丁酸钠，简称γ-OH 。是一毒性很低的催眠性静脉麻醉药，主要作为麻醉诱导和维持时的辅助用药。其特点是对呼吸、循环和肝肾功能影响小，作用时效较长，是临床上常用的静脉麻醉药。 （一）麻醉方法 1、术前用药 羟丁酸钠具有副交感神经兴奋作用，麻醉中常有流涎，故麻醉前须给足抗胆碱药，如阿托品，以减少唾液分泌和减轻心动过缓。 2、麻醉诱导成人剂量为50～80mg/kg、小儿可用至100mg/kg，静注速度应为1g/min 。静脉注射后3～5min病人嗜睡，约10min入睡，20～30min作用完全。麻醉后下颌松弛，配合其他静脉麻醉诱导药或咽喉表面喷雾麻醉可行气管内插管。 3、麻醉维持多与其他静脉麻醉药复合应用，才可达到完善的麻醉效果，如芬太尼、哌替啶、氯胺酮以及神经安定药。羟丁酸钠的作用时间可持续60～90min，故每间隔1～2h 需追加用药，成人追加剂量为1～2g 。 （二）适应证和禁忌证 羟丁酸钠静脉麻醉的适应范围较广，主要用于麻醉诱导，特别是小儿麻醉的诱导；可用于其他静脉麻醉的辅助麻醉以及基础麻醉。 羟丁酸钠静脉麻醉的禁忌证有： 1、严重高血压。 83 2、严重心脏传导阻滞或左束支传导阻滞。 3、心动过缓。 4、癫痫和惊厥病人。 （三）并发症 1、锥体外系兴奋症状当注射速度过快或剂量过大时，手、臂、肩和面部肌肉会不自主地颤动，甚至出现阵挛现象，多可自行消失。 2、低钾血症在血钾正常的病人不明显，对于本身有血钾低下的病人，如注药过快、剂量过大时，可加重血钾低下，并诱发心律失常。 3、偶有躁狂、幻觉、兴奋和激动。麻醉后有时有恶心、呕吐．甚至大小便失禁。 第四节 咪达唑仑静脉麻醉 咪达唑仑（midazolam），也称速眠安，具有水溶性和半衰期短的特点，可用于麻醉前用药、麻醉诱导以及麻醉维持。 （一）麻醉方法 1、麻醉诱导主要适用于不宜使用硫喷妥钠或其他静脉麻醉药诱导的病人，由于其对循环功能的影响轻微，特别适用于危重及休克病人的麻醉诱导。剂量为0.1～0.4mg/kg，依病人的年龄、体格情况及术前用药的情况而定。一般主张用小剂量，成人一次用量常不超过5～7.5mg，老年人剂量更小。 2、麻醉维持由于咪达唑仑本身无镇痛作用，故常与其他镇痛药或其他麻醉方法复合使用，维持麻醉。维持剂量常为诱导剂量的1/4～1/3。 （二）适应证和禁忌证 咪达唑仑静脉麻醉适用范围广泛，适用于各种门诊小手术以及其他诊断和治疗性操作时的麻醉。由于咪达唑仑对心血管系统影响轻微，不影响心肌代谢和心肌收缩力，且可降低颅内压，不影响脑的代谢，故咪达唑仑静脉麻醉特别适用于心血管手术和颅脑手术。 咪达唑仑静脉麻醉无明显的禁忌证。 （三）并发症 可在麻醉诱导及维持的过程中出现呼吸抑制，这与用药剂量和病人本身呼吸功能状态有关。在低血容量病人可出现心血管功能抑制，剂量偏大可致血压下降。 第五节 依托咪酯静脉麻醉 依托咪酯（etomidate）又称乙咪酯是一种催眠性静脉麻醉药，其特点是起效快，催眠作用强，持续时间短和苏醒快。 （一） 麻醉方法 1、麻醉诱导可作为一般病人全麻诱导的麻醉用药，亦可用作休克或心功能受损 84 病人的麻醉诱导。成人剂量为0.3mg/kg（0.1～0.4 mg/kg）。 2、麻醉维持单纯静脉依托咪酯麻醉仅适用于短小手术麻醉。长时间手术时，需与其他静脉麻醉药或吸入麻醉药或其他麻醉方法合用，方可满足需要。成人剂量仍为0.3mg/kg（0.l～0.4mg/kg）。 （二）适应证和禁忌证 依托咪酯静脉麻醉适用于全麻病人的麻醉诱导。由于依托咪酯对血流动力学影响轻微，有轻度的扩张冠状血管的作用，降低冠脉阻力和心肌氧耗，增加心肌血流，且不影响心肌收缩力，故特别适用于休克和心功能受损病人的麻醉诱导。也可用于门诊短小手术，如扁桃体摘除、人工流产、切开引流、内镜及心脏电复律等。 依托咪酯可促使促皮质激素效应消失，皮质激素释放减少，故对有免疫功能抑制的病人、脓毒血症患者以及器官移植病人应慎用或禁用。 （三）并发症 1、注药局部疼痛。 2、注药后可发生肌阵挛，严重者出现抽搐。 3、术后恶心呕吐。 第六节 异丙酚静脉麻醉 异丙酚（disoprofol ，diprivan, propofol）是一种新的快效、短效静脉麻醉药。其特点是起效快，诱导平稳，持续时间短，苏醒快而完全，且无肌肉不自主运动、咳嗽及呃逆等。但对心血管系统和呼吸系统有一定程度的抑制作用，一般不需特殊处理，短时间后可恢复，或缓慢注药也可起到预防作用。 （一）麻醉方法 1、麻醉诱导用于麻醉诱导的平均剂量为2mg/kg，如麻醉前加用其他麻醉性镇痛药，可适当减少用量。注药时应严密观察病人反应，遇有心血管或呼吸抑制，应减慢注药速度。 2、麻醉维持可采用连续静脉滴注或单次静脉注射的方法。根据病人的反应，连续静脉滴注的用量为50～150μg/(kg.min)，如用于埔助其他麻醉方法的镇静，剂蛋为25～75μg/(kg.min)。单次静脉注射用量为2mg/kg，每4～5min追加一次。 (二）适应证 1、静脉诱导。 2、全凭静脉麻醉，可单独应用或与其他麻醉性镇痛药复合应用。 3、用于门诊短小手术的麻醉，内镜或其他诊断性检查的麻醉。 第七节 芬太尼静脉麻醉 芬太尼是苯基哌啶类药，具有强效镇痛作用，毒性低，对循环影响轻微，起效快，时 85 效短，容易控制，术后自主呼吸恢复迅速。 （一） 麻醉方法 1、麻醉诱导一般与其他静脉麻醉诱导药复合应用，如硫喷妥钠、咪达唑仑、异丙酚或依托咪酯。亦可单独使用芬太尼进行麻醉诱导，如心血管手术病人的麻醉。剂量为10～20μg/kg，亦可酌用较小剂量。 2、麻醉维特多作为吸入麻醉时辅助用药，剂量为1～5μg/kg。还可用于神经安定镇痛麻醉，与氟哌利多按1 : 50 的比例混合．组成氟芬合剂（innovar）。 单纯大剂量芬太尼全凭静脉麻醉常用于心血管手术的麻醉，具有麻醉效果好、循环稳定、心排出量和心脏指数上 升以及减慢心率、延长舒张期灌注时间等优点。芬太尼剂量可达50～100μg/kg。 （二）适应证 1、麻醉诱导多与其他静脉麻醉诱导药复合应用。 2、吸入麻醉时的辅助用药，或用于神经安定镇痛。 3、大剂量芬太尼麻醉主要用于心血管手术、长时间的开胸手术或大血管手术。 （三）注意事项 1、心率和血压的变化 芬太尼兴奋延髓迷走神经核，可使心率减慢，如出现心动过缓或病人伴有传导阻滞等疾病，可用阿托品纠正。大剂量芬太尼麻醉时血压下降可能与迷走神经兴奋、心动过缓以及血管扩张而导致循环血容量相对不足有关，减慢芬太尼静脉物注速度，适当补充血容量，可防止血压下降。而心血管手术中，在芬太尼麻醉下纵劈胸骨和在主动脉根部操作时以及体外转流开始时，病人亦常出现高血压。原因是麻醉过浅或血中芬太尼浓度下降。 2、肌肉僵硬 快速静脉注射芬太尼时可引起胸壁和腹壁肌肉的僵硬，从而影响病人的通气。应立即面罩加压给氧，用肌松药或阿片受体拮抗药处理，必要时行气管内插管。 3、呼吸抑制反复或大剂量使用芬太尼后，可在用药后3～4h 出现迟发性呼吸抑制，故术后应严密观察病人。 （衰世荧 姚尚龙） 86