胃十二指肠疾病

null胃十二指肠疾病 胃十二指肠疾病 华中科技大学同济医院普外科 章世华第一节 胃及十二指肠的解剖生理（略）  第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗 第一节 胃及十二指肠的解剖生理（略）  第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗 一、病因和发病机制 一、病因和发病机制 1．胃酸增高 2．幽门螺杆菌致病作用 3．胃粘膜屏障损害 4．药物作用 二、胃十二指肠溃疡外科治疗的适应症 二、胃十二指肠溃疡外科治疗的适应症 1．内科治疗无效 2．出现并发症的溃疡 3．疑恶变之溃疡（一）胃十二指肠溃疡穿孔 （一）胃十二指肠溃疡穿孔 最多见穿孔发生在病变十二指肠球部前壁及胃小弯侧 1．临床表现：①上腹剧痛 ②出现腹膜炎症状及体征 2．诊断要点： ①有溃疡病史（少数病人无溃疡病史） ②近一阵时间胃不适 ③出现典型临床体征及症状 ④X光平片膈下出现游离气体 ⑤血生化检查，WBC↑、N↑ 早期其他检查可能无阳性发现null3．  治疗： （1）非手术治疗： ①指征：若有条件诊断后均应手术，空腹穿孔病变部位局限，临床症状轻 ②方法：除加用抗酸剂及抗幽门螺旋杆菌外其他同腹膜炎治疗 （2）手术治疗：除开非手术治疗外，一切穿孔病例 其方法有二 ①穿孔修补+腹腔引流 ②胃大部切除胃肠吻合术（二）胃十二指肠球部溃疡大出血 （二）胃十二指肠球部溃疡大出血 1．临床表现出血病症多见于十二指肠球部后壁及胃小弯侧 其临床表示为呕血或便血（视出血速度可为柏油样便、暗红色血便或较鲜红的血便以及休克前期及休克症状及体征 2．诊断： （1）病史及临床表现 （2）急诊胃镜或ECT （3）选择性血管造形（一般选择肠系膜上动脉）null3．治疗： 1）补充血容量 2）给氧镇静，H2受体拮抗剂及生长抑素（施他林或善德定） 3）急诊纤维胃镜止血 4）手术：①出血部位缝扎 ②胃大部份切除胃肠吻合术（三）瘢痕性胃十二指肠溃疡瘢痕性梗阻 （三）瘢痕性胃十二指肠溃疡瘢痕性梗阻 是胃十二指肠溃疡手术治疗的绝对适应症 1．临床表现 （1）呕吐、吐宿食、呕吐后舒服 （2）营养不良、失水、贫血、消瘦 （3）上腹可闻振水音 2．诊断： （1）病史及临床表现 （2）胃镜或GInull3．治疗：手术治疗 1．术前上胃管加强支持疗法纠正贫血 2．术前温高渗盐水洗胃 3．手术以胃大部分切除胃肠吻合为宜（四）溃疡恶度（详见胃癌章节） （四）溃疡恶度（详见胃癌章节） 三、外科治疗胃十二指肠溃疡三、外科治疗胃十二指肠溃疡（一）理论基础一胃酸增高学说，用外科方法能有效减少胃酸的分泌，从而能治疗溃疡病 1．切除了包括大部胃体的胃远端，减少了分泌胃酸的壁细胞使胃酸分泌减少 2．切除了胃窦粘膜，消除了G细胞所分泌的促胃泌素所致胃酸分泌。 3．胃大部切除也切断迷走神经，消除了神经性胃酸分泌。 4．切除了溃疡好发部位及溃疡null（二）手术要点： 1．胃切除范围一定够大（不少于胃的60%） 2．溃疡病无论能否切除，胃窦粘膜一定要除掉 3．近端空肠（输入袢）一定要短（三）手术方法（三）手术方法 1、  胃大部切除胃肠吻合术（1881年） ①Billroth Ⅰ式手术胃大部份切除胃十二指肠吻合优点：吻合后接近正常解剖生理状态，术后胃肠功能紊乱少。null缺点：此吻合有一定要求，即溃疡病灶一定要切除，吻合后张力不能太大，因此有一定局限性。 ②Billroth Ⅱ式手术（1885年） 优点：适应症较广，任何情况下均可以作 缺点：吻合后改变了正常的解剖生理状态，术后并发症和后遗症较Billroth Ⅰ式多。 null各种常见的BillrothⅡ式吻方法。 A、霍夫曼（Hoffmeister）法：结肠后胃空肠半吻合，近端空肠对小弯 B、波尼亚氏（Polya）：结肠后胃空肠全口吻合，近端空肠对小弯 C、莫尼汉氏（Moynihan）结肠前胃空肠全口吻合，近端空肠对大弯 D、艾森伯格氏（Eiselsberg）结肠前胃空肠半口吻合，近端空肠对小弯 P491图37-9nullnull2、  迷走神经切断术 （1）迷走神经干切断术 （2）选择性迷走神经切断术 （3）高选择性迷走神经切断求null四、术后并发症 （一）胃大部切除术后合发症 1．  胃术后出血 2．  十二指肠残端破裂 3．  胃肠吻合口破裂或瘘 4．  术后呕吐 （1）残胃蠕动无力 （2）术后梗阻：输入袢梗阻；吻合口梗阻；输出袢梗阻null5．倾倒综合症 早期：倾侧综合症 晚期：低血糖综合症； 6．碱性返流性胃炎 7．吻合溃疡 8．营养性并发症：贫血，体重减轻，腹泻，脂肪泻，骨病 9．残胃癌null（二）迷走神经切断术后并发症 1．  吞咽困难 2．  胃小弯缺血坏死 3．  腹泻 第三节 胃癌 carcinoma of stomach 第三节 胃癌 carcinoma of stomach 胃癌常见消化道恶性肿瘤，占消化道恶性肿瘤的第一位，发病年龄40—60岁，男多于女，约3:1。 一、病因一、病因（一）胃的良性慢性疾病，溃疡、息肉、萎缩性胃炎、残骨 （二）胃粘膜上皮异型性增生； （三）胃幽门螺杆菌作用 （四）环境饮食二、病理 二、病理 （一）大体类型： 1早期胃癌：病变仅限于粘膜和粘膜下 2进展期胃癌：又称中晚期胃癌，病变侵犯粘膜下 （二）组织分型 1世界卫生组织分类法：临床多用 2芬兰分类法： （三）肿瘤部位：胃窦部（50%），贲门，胃体null（四）转移 1直接浸润 2淋巴转移 3血行转移 4种植转移 转移至卵巢称krukenberg瘤 （五）肿瘤的分期 三、临床表现 三、临床表现 早期无明显症状，出现一些非特异性消化道症状，以后可出现出血，梗阻 晚期：消瘦贫血、腹水、恶液质等 null四、诊断：早期诊断困难 提高胃癌早期诊断的三项关键手段即X线钡餐检查纤维胃镜及胃液细胞学检查 五、治疗 以手术为主的综合治疗术前要进行支持疗法纠正贫血根据病情及具体情况采用枯息切除和不同层次的根治。