第29章 老年病人手术的麻醉

null第二十九章 老年病人手术的麻醉 第二十九章 老年病人手术的麻醉 麻醉学教研室教学要求教学要求1、掌握老年病人的麻醉特点。 2、了解老年生理对麻醉的影响。 3、了解高龄对麻醉用药的影响。 4、熟悉老年病人麻醉前准备、麻醉前用药、麻醉选择、麻醉管理与监测及术后并发症。null 重点／难点 讲解老年病人的麻醉特点第一节 老年生理对麻醉的影响第一节 老年生理对麻醉的影响null 高龄引起的中枢系统的退行性变在于大脑萎缩、重量减少，受体数减少，使神经传导系统功能衰退，所以对中枢神经抑制药包括全身麻醉药、镇痛药及镇静药极为敏感，用药量应适当减少。 null 高龄通常引起呼吸系统功能的明显改变。由于胸壁及肺组织弹力减退，使肺～胸顺应性显著降低；肺泡扩张能力下降，封闭数及总面积减少，使肺活量及有效肺交换量减少。胸壁弹性回缩力减弱使小气道关闭，常导致闭合性通气障碍，影响气体交换，因此呼吸储备功能显著减退，气体交换受限。 null 高龄对心脏储备功能的影响常与并存心血管疾病因素相混淆。但近年来研究高龄对心排出量并不降低，影响心功能的主要因素是并发心血管疾病，最常见的是动脉粥样硬化导致高血压及冠脉血流减少，心肌供血不足，如65岁以上并存心脏病的约10%以上，说明心血管疾病较衰老因素更重要。null 高龄多使肾单位减少，肾小球数减少1/2～1/3，肾血流量和肾小球滤过率降低近一半。肾小球萎缩，肾廓清率降低。肾浓缩及排H+能力降低，血清肌酐及尿素氮增加。null 高龄者肝血流减少40%～50%，同时微粒体及代谢功能降低，肝解毒能力下降。如减少凝血因子可增加手术野渗血。由于消化道粘膜和肌层萎缩，胃酸和消化酶分泌减少，肠蠕动减弱，术后腹胀的机会增多。 肝肾功能的下降影响麻醉药的排出及生物转化，延长麻醉时间，使苏醒缓慢。null 高龄对糖的耐量降低，容易并存糖尿病。偶尔有肾上腺皮质功能低下，机体免疫和应激能力减弱，易出现低血压、心动过缓或心动无力。高龄者体液总量比青年人少，特别是细胞内液仅为体重的30%，常呈一定程度的脱水状态，也容易出现水、电解质或酸碱平衡紊乱。第二节 高龄对麻醉用药的影响第二节 高龄对麻醉用药的影响null （一）吸入麻醉药 高龄麻醉采用吸入麻醉药时最低肺泡气浓度（MAC）显著降低，肺泡气浓度可迅速升高，使作用于中枢神经的麻醉抑制效应增强。如氟烷、安氟醚及异氟醚1 MAC在年轻人分别为0.84%、1.68%及1.15%，而高龄时1 MAC分别降至0.6%、1.2%及0.8%。null（二）静脉麻醉药及阿片类药 高龄对静脉麻醉药、苯二氮卓类药的敏感性显著增高，同时还可延长消除半衰期 。高龄病人对吗啡、芬太尼及哌替啶的消除半衰期可延长至4.5h、15h、7.5h，所以高龄者应用上述药物，剂量应减少50%为宜。null （三）局部麻醉药 高龄对局部麻醉药的需要量也减少，可能由于细胞膜通透性的改变、脱水、局部血流减少或结缔组织疏松使药物易于扩散所致。null（四）肌肉松弛药 高龄对肌松药的影响主要决定于各自的药代动力学。如阿曲库铵多为Hoffman消除，所以很少受增龄的影响。琥珀胆碱为血浆胆碱酯酶水解，高龄人血浆胆碱酯酶活力明显减少，所需剂量也下降。维库溴铵大部分以原形从胆汁排出，经肾排出仅为20%，所以高龄很少增加药效，偶尔延长作用时间。第三节 高龄麻醉的特点第三节 高龄麻醉的特点null 高龄绝不是手术和麻醉的禁忌证。 但高龄常使各系统器官的功能减退和并发较多疾病，导致手术和麻醉过程及术后并发症增多，甚至病死率也较年轻人为高。因此麻醉前必须对病情及并存病给以足够的评估及治疗，麻醉中给以充分的监测及妥善的处理。术后更要防治可能发生的并发症，才能保证麻醉及手术的安全。null （一）高龄并存病及麻醉的危险因素评估 老年病人施行麻醉和手术时，高龄的生理改变虽有一定的风险，但术前的并存病及病情发展的危险性远较高龄的影响显著。 null（二）麻醉前准备 1．麻醉前访视及检查 麻醉前除了常规询问病史、体格检查及查阅各种化验、X线片及超声波等检查结果外，更要了解并存病的治疗用药及效应。 null 2．麻醉监测 高龄病人麻醉除了常规监测脉搏、血压及呼吸外，至少还应监测心电图及脉搏血氧饱和度，以便及时发现缺氧或心肌缺血改变。对出血较多的大手术还应插导尿管及置中心静脉导管测压，有利于掌握输血输液量。null（三）麻醉处理及选择 高龄病人一般反应迟钝、应激能力较差，对中枢性抑制药如全麻药、镇静药、催眠药及阿片类镇痛药均很敏感，所以麻醉剂量均较年轻病人为少。尽量使用生理干扰较少、停止麻醉后能迅速恢复生理功能的麻醉。null 具体的麻醉选择不仅决定于病人情况及手术方式，还要根据麻醉医师的经验及技术进行选择。既要考虑麻醉尽量简单以减轻麻醉本身对病人的侵袭，更要考虑麻醉方案能否有效地抑制手术中强烈刺激引起的过度应激反应。临床上可以有“小”手术，却不应有“小”麻醉。即使局麻拔牙术对并存冠心病者也可因镇痛不全或神经反射导致心肌梗死。null 1．局部麻醉 短时间小手术采用局部麻醉包括肢体神经丛阻滞对高龄病人有很大的优点。 null 2．椎管内麻醉 高龄病人行下肢及下腹部手术更宜使用椎管内麻醉。特别对髋关节置换术及经尿道前列腺电切术还可减少术中渗血，术后肺部并发症及深静脉血栓也较全麻为少。由于高龄病人多有韧带纤维化或钙化还并有椎体肥大和骨质增生，曾顾虑椎管内麻醉穿刺困难。 null 高龄病人应用椎管内麻醉时血流动力变化常较全麻显著，特别在并有高血压的高龄病人进行高、中平面阻滞时更易出现血压下降及呼吸抑制。null 主要由于高龄时硬膜外间隙变窄，局麻药液易向头侧扩散，每节段所需药液量也减少。又因高龄的蛛网膜绒毛显著增大，使硬脊膜通透性增高，硬膜外间隙局麻药有可能弥散到蛛网膜下隙，以致5ml的试验剂量有可能出现硬膜外阻滞所需效应。所以高龄病人应用硬膜外阻滞时应分次小剂量给予，密切监测血流动力学变化。对中、高平面阻滞更应慎用。null 3．全身麻醉 高龄病人应用气管内全身麻醉特别适应心、胸、颅脑及腹部大手术，既可有效地抑制手术的强烈刺激，又便于呼吸管理，保证供氧。特别对并存有冠心病、高血压及呼吸功能较差的肺疾患病人使用气管内全麻不但有效地抑制各种不良反射，还可保持良好的通气。 第四节 术后并发症 第四节 术后并发症null 高龄病人对术后并发症的防御反应显著受限，往往在年轻人微不足道的术后并发症对高龄者就可产生连锁反应导致致命后果。其中呼吸道感染发展成败血症及冠心病引起的心肌梗死常为高龄病人术后死亡最多见的并发症。所以麻醉后护理对术后并发症的防治更不容忽视。null 1．呼吸道梗阻、感染及呼吸衰竭 高龄病人呼吸道反射活动低下，对异物误吸的保护能力极差，容易产生反流、误吸导致肺水肿、感染及梗阻。舌后坠、分泌物过多更易使高龄病人造成严重缺氧和CO2蓄积，由于高龄病人呼吸中枢对CO2的反应减弱，削弱了通气反应，容易出现急性呼吸衰竭。 null 2．心血管意外 高龄病人多并有高血压或冠心病，术后更应维持心血管系统稳定，使心肌供氧/需氧取得平衡。特别要防止术后切口疼痛导致高血压及心动过速等诱发心肌缺血或脑血管意外。 null3．中枢神经系统功能障碍 老年术后除了极个别因脑血管意外所致严重中枢神经系统并发症外，麻醉后清醒延迟多为药物残余作用或麻醉过程缺氧所致。 课堂小结课堂小结第二十九章 老年病人手术的麻醉 第一节 老年生理对麻醉的影响 第二节 高龄对麻醉用药的影响 第三节 高龄麻醉的特点 第四节 术后并发症null 重点／难点 讲解老年病人的麻醉特点思考题思考题 高龄麻醉有哪些特点？基本教材和参考书基本教材和参考书《临床麻醉学》第2版 徐启明 人民卫生出版社； 《现代麻醉学》第三版 庄心良，曾因明，陈伯銮主编； 《Anesthesiology》 Miller主编。nullTHANK YOU