肺栓塞的影像诊断

null肺栓塞的影像诊断 （重点在CT）肺栓塞的影像诊断 （重点在CT）卫生部北京医院放射科 潘纪戍定义定义 肺栓塞（PE）是指临床或病理上，肺的部分血供因供应血管为来自栓塞的凝块所阻塞而中断的情况。 广义的肺血栓病还包括由脓毒性、肿瘤、羊水、脂肪、空气等所致的栓塞。 肺栓塞并不等于肺梗塞。历史背景历史背景 1800年Virchow首次描述了静脉栓子和PE的关系。 1922年Wharton和Pierson首次了PE的X线现。 上世纪60年代开始应用肺动脉造影，为有创性技术。 历史背景历史背景 上世纪70年代开始应用核素通气/灌注（V/Q）扫描，为间接证据。 1992年Remy-Jardin首先报告用螺旋CTA作急性肺栓塞诊断。 1998年开始作CTA+深静脉的CTV 近10年来快速CTA已成为另一种重要的诊断工具。 发病情况发病情况 全球每年100-200/10万人发病，其中20-40人死亡。美国65万例/年，死亡5万/年。 综合医院中10-15%病人死于肺栓塞。 71%病例在发病1小时内得不到正确诊断， 死亡率达30%。 得到正确诊断者（29%）的死亡率为8%。病因病因血栓形成的条件 1，血管内膜损伤；2，血流淤滞或湍流；3，血凝集度过高。 血栓形成的危险因素 先天性； 后天性； 高：长期卧床不起或制动，心梗，组织损伤，癌，瓣膜修复术，播散性血管内凝血，存在狼疮抗凝因子。 低：心房纤颤，心肌病，肾病综合征，血雌激素过多，口服避孕药，镰状细胞贫血，吸烟。病理病理 大部分栓塞（75-95%）来自下肢及盆腔深静脉，少数来自上肢等其他部位。 栓塞几乎都位于肺动脉分枝内，少数位于肺动脉分叉处（马鞍状栓塞）。 因有支气管循环，仅15%发生肺梗塞，多为心衰者。病理病理 肺梗塞为肺泡壁和细支气管的缺血性坏死和肺区内的出血。 多位于下叶，多发，底位于胸膜，尖指向肺门；以后纤维化。 大多数急性者4-6周吸收，＜1%者不吸收，机化或再开通，遗留下血管壁有残留增生，可使肺动脉阻塞或狭窄，成为慢性肺栓塞，可导致肺心。临床表现临床表现 多有心衰、手术史、癌症史、长期卧床不起史。 症状无特异性，从无症状到 猝死。 呼吸困难、胸痛、咳嗽、喀血、低血压、心动过速、发热和胸膜磨擦音等。 实验室检查常无特异性。影像学表现影像学表现胸片 肺动脉造影 CT 肺通气/灌注（V/Q）扫描 MRI US胸片胸片 无特异性，可正常。 无梗塞的急性肺栓塞 局部肺血流减少（Westermark征）检出率<7%。 气腔实变（支气管动脉侧支循环出血）及线影，7-10天吸收。 主或下肺动脉增粗。 盘状肺不张。 nullnullnull胸片胸片 有梗塞的急性肺栓塞 病后12-24小时出现病灶，多位于下肺，楔状（Hampton’s，驼峰），尖指向肺门，无空气支气管征。 早期边缘模糊，以后变得清楚；几周后才吸收，留有纤维。 大于4cm者可出现空洞。 50%有胸水。 nullnullnullnullnullnullnull胸片胸片胸片在诊断上的价值 敏感性33%，特异性59%。 主要作用为除外其他疾病。肺动脉造影像肺动脉造影像放大时可检出直径2mm的栓塞。 主要表现： 1， 肺动脉内充盈缺损，远端血管变细。 2，肺动脉分支闭锁，但无特异性。nullnullnull肺动脉造影响很大肺动脉造影响很大金标准。 阴性敏感性98-99%，675例阴性者中假阴性仅4例（0.006%）。 阳性表现特异性100%。 20%病例对造影有禁忌征。 合并症发生率3-5%， 死亡率＜0.5%。 读片差异达1/3，对亚段栓塞的读片差异为34%。 CTCT 早期CT只能发现中央肺动脉内的栓塞。 20 世纪90年代发展的快速扫描技术（螺旋和电子束CT）带来了肺栓塞诊断的新时代，已能发现段和亚段肺动脉内的栓塞。。 螺旋和电子束CTA在无创性诊断急、慢性肺栓塞中有重要价值。CT平扫技术CT平扫技术CTA前要先作常规平扫。 1，分析胸膜和肺实质异常，气道和胸壁；2，检出妨碍分析的钙化肺门淋巴结及钙化栓塞；3，正确定位解剖容积。 薄层，间隔15mm，可用低mA以降低剂量。 可仅照肺窗照片，窗宽1500HU，窗位-500HU。螺旋CTA扫描螺旋CTA扫描方法单排螺旋CT 层厚3mm 重建间隔2mm 螺距2 平均扫描时间24秒螺旋CTA扫描技术螺旋CTA扫描技术多排螺旋CT 层厚1.25mm 重建为间隔0.6-1mm ，层厚1.25mm 螺距6 床进7.5cm/s 螺旋CTA扫描方法螺旋CTA扫描方法 范围 主动脉弓至下肺静脉或膈，12-14cm。 深吸气后闭气，扫描时间10-20秒。 不能闭气者也可在平静呼吸下扫描，但常仅能检出中央动脉内的栓塞。 null螺旋CTA扫描方法螺旋CTA扫描方法注射浓度及速率 100-150ml，3-5ml/s 高浓度(350-370mg/ml）造影剂常造成静脉内的星状伪影。 高浓度、慢速率(2-3ml/s) ，但常不能检出段栓塞。 低浓度(120mg/ml)、快速率(7ml/s) 也可能遗漏段栓塞。也有用15- 24-30%浓度、4-5ml/s。 最好的方法尚无定论。 nullCTA扫描方法CTA扫描方法 延时时间 （18-20号针，从肘前静脉注入，注速4ml/s） 右心功能正常者10-12秒。 右心衰、肺动脉高压者15-18秒。 时间 –密度曲线：注射20ml造影剂后 ，做一系列间隔4秒的主肺动脉扫描，取得密度最高的时间。 CT表现CT表现急性肺栓塞 1，部分性充盈缺损：中央或边缘性血管内低密度区，周围绕以多少不等的造影剂，边缘规则或不规则。 2，完全性充盈缺损：血管内低密度区，占据全血管，周围无造影剂。 3，轨道征：栓子浮动在管腔内，造影剂可从血管壁和栓子间通过。 4，血管壁缺损：管壁周围低密度区。CT表现CT表现急性肺栓塞 马鞍状肺间栓塞：骑跨于两侧主肺动脉上，小于左或右肺动脉内栓塞的直径，这意味着易在该处断裂；残余的栓塞位于左、右肺动脉内，成为两侧肺内独立的栓塞，也可因吸收而消失；即使没有断裂者，在分叉处的栓塞直径也进一步缩小。这种马鞍状栓塞的断裂可误认为治疗后的栓塞复发。 nullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullCT表现CT表现肺梗塞 10-15%肺栓塞发生肺梗塞，多伴有心衰。 表现为以胸膜为基底、指向肺门的锥状或三角状实变或磨玻璃影。 血管征。 无梗塞的肺出血在一周内吸收，梗塞吸收要3-5周，从外围开始，可完全吸收，或遗留有疤痕或胸膜增厚。 nullnullnullnullCT表现CT表现急性肺栓塞的CT随访 62例在11个月的随访中见到48% 完全吸收，52%残留有动脉改变。栓子越大残留越多，13%发展为慢性肺栓塞。 CT表现CT表现慢性肺栓塞 直接表现：偏心性血管内凝块，可发生钙化或再开通。 间接表现：不规则或结节状的动脉壁，血管口径突然变细，叶或段动脉远端分支突然中断，主肺动脉扩张及分支变细。 肺野内可出现马塞克征，纵隔内可见原为不可见的支气管动脉 。 nullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullCT表现CT表现肺和胸膜改变 在疑有PE的病人中，有PE者较无PE者有更常见的以胸膜为基底的实变和线状带，此种病例如CTA不能得出结论时，要进一步检查如肺动脉造影。 DVT的CTV表现DVT的CTV表现 自1998年开始在一次CT检查中同时评价肺动脉和腹部、盆腔和下肢深静脉有无栓塞。 在开始作螺旋CT肺动脉造影后延时3-3.5分钟，作包括下腔、髂、 股、膕静脉在内的腹部、盆腔和下肢深静脉扫描。老年人伴动脉疾病者可延时4分钟。 范围自踝关节至中腹部，取得80-110HU的高CT值的动、静脉显影。 单排SCT中，层厚5-10mm，间隔20mm。多排SCT层厚、间隔可减少，更好。 DVT的CTV和US表现DVT的CTV和US表现 急性 慢性 --------------------------------------------------------- 静脉大小 增大 减小 钙化 无 有 壁增厚 无 有 可压缩性 无 部分有 血管反应 有 无 侧支血管 无 有 血流 无 有的可再开通 nullnullnullnullnullnullnullnullnullCTV的准确性CTV的准确性 报告不多。 Loud认为腘、股静脉CTV的敏感性和特异性与US一致。 敏感性和特异性分别为100%和97%。 有假阳性，为血液流动伪影及由于周围血管病所致造影剂充盈不佳的结果。。 CT诊断中易犯的错误CT诊断中易犯的错误和技术有关 呼吸伪影：10-20秒的闭气在严重患者中仍可能做不到而喘气，导致1，因呼、吸气时血流量的差异而致的肺动脉内密度不均匀，2，血管位置和方向的改变。 有人采取平静呼吸时扫描来改进。nullnullnullnullnullnullCT诊断中易犯的错误CT诊断中易犯的错误和技术有关 不适当的延时 延时过短，肺动脉显影不足，形成假充盈缺损。 延时过长，也使肺动脉内无足够显影，不能确定有无充盈缺损。 CT诊断中易犯的错误CT诊断中易犯的错误和解剖有关 段支气管血管解剖：要用肺窗和纵隔窗同时研究动脉和支气管的关系。段动脉常位于伴行支气管旁（多为内侧），从而可与充盈不良的静脉区别。 肺门淋巴结 nullnullnullCT诊断中易犯的错误CT诊断中易犯的错误和病人有关 1，上腔静脉阻塞：将使肺动脉显影延迟或不足。 2，卵圆孔未闭：肺动脉压一过性或永久性增高，使肺动脉显影不足。这可由合并主动脉早期显影来认定。 3，体肺循环交通：血液从体动脉向肺动脉分流，多见于慢性感染，如支扩中发生的支气管肺侧支循环，可发生从支气管动脉向肺动脉的段性反流，造成的肺动脉不显影或不足。nullnullnullnullCTA的价值CTA的价值 在中央部肺栓塞的敏感性为100%，特异性为96%。 在包括段肺栓塞在内的敏感性为75-100%，特异性为78-100%。 在亚段水平上则降到达3%-91%。 多数作者都认为CT的诊断以检出大于亚段以上的栓塞为可靠。 nullCTA的价值CTA的价值 肺动脉造影较CTA能检出更多的亚段栓子，但由于小动脉的重叠，读片一致率仅45%，CTA的读片一致率为75%-96%。 CTA阳性较CTA阴性在PE的诊断上更有把握。 但亚段以下栓塞的临床意义，还有待研究。 CTA的限度CTA的限度 肺动脉增强不满意、延时过短使最上肺动脉显影不满意，肺动静脉重叠的容积效应、把肺门和段间淋巴结误认为栓塞等都可造成假阳性。 中叶和舌叶的栓塞不能都见到、栓塞位于段以下血管内、上腔静脉内过高浓度造影剂形成的高或低密度的伪影CTA的假阴性CTA的假阴性 肺动脉显影不满意（注速，造影剂浓度、延时时间）。 亚段栓塞。 病人血液动力学问题（心肌病，左-右分流，上腔静脉阻塞）。 运动伪影（呼吸或心搏）。 容积效应（层厚太厚，斜行的肺动脉）。 低信-噪比（mA过低，病人胖）。 CTA的假阳性CTA的假阳性肺门和支气管肺淋巴结（10，11区）。 肺动脉和静脉的部分显影（延时时间不满意）。 部分容积效应（相邻的脂肪，斜行的肺动脉）。 垂直行走动脉周围的低密度伪影（不适当的高分辨重建算法）。 任何使肺局部灌注减少的原因（血流减少，肺实变）。nullV/Q扫描V/Q扫描核素通气/灌注扫描（V/Q扫描） 肺灌注扫描用锝(Tc)-99m，通气扫描用 氙(Xe)-133。 灌注扫描正常，可除外肺栓塞。 灌注扫描异常，要作通气扫描，如正常是为不匹配，是肺栓塞的标志。肺梗塞时局部也可有通气缺损。nullnullnullnullnullnullnullnullnullV/Q扫描V/Q扫描 高度可能：1，有两处或更多处的灌注缺损，与通气扫描不匹配。（可能性＞90%） 中度可能：1，有灌注缺损，虽然与通气匹配，但胸片上的实变区的大小和形状可能为梗塞者，或2，在严重阻塞性肺病、肺水肿或胸水区内的灌注缺损。 低度可能：1，灌注缺损区小于25%肺段，或2，灌注缺损与通气扫描匹配。 正常及低度可能为可除外PE。V/Q扫描V/Q扫描 不能直接显示栓塞部位、形态。 敏感性和特异性分别为20%及52%。 有心血管病者易出现假阳性，血管不完全阻塞者可出现假阴性。 中、低度可能者中的读片差异为25-30%。 V/Q扫描V/Q扫描下肢深静脉显像 171例下肢静脉有病变者中98例（57.3%）有PE。 和DSA、MR和X线下肢静脉造影的符合率分别为88.9%、86.7%和90%。nullMRIMRI 用 SE序列、快速梯度回波系列（GRE），加时间飞跃（TOF）法或相位对比（PC）法平扫或增强（MRPA）等扫描。 在检出小栓塞上仍有限度。 主要作用限于肾功能不良或对碘过敏病人。 检出深静脉内 栓塞的意义更大，正确性高，敏感性大于US，可与常规静脉造影媲美。 nullnullnullnullnullnullUSUS 经胸或经食道US只能检出中央型肺动脉栓塞，影像分辨率较低。 对下肢深静脉栓塞的检出意义大，常和CT合用。 CT阳性者要作，阴性者也要作，意义大。 各种诊断方法的比较各种诊断方法的比较 V/Q US PAgm CT-helical ----------------------------------------------------- 敏感性 ＞96% ＜50% ＞95% ＞90% 特异性 ＞20% NA ＞95 ＞90% 并发率 0 0 ~2% 0.04% 死亡率 0 0 ＜1% ＜0.00005 成本($) 1.4x 0.24x 6-8x x ------------------------------------------------------- CTA和PAgm、MRI的比较CTA和PAgm、MRI的比较 在Bergin的55例慢性肺栓塞的比较中，CTA在中央血管病变的评定中较肺动脉造影、MRI更准确，在段血管的评定上，CT较MRI为准确，但上述结果，并不影响外科病例的选择。肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗 1，抗凝治疗 肝素、低分子量肝素。 2，溶栓治疗 链激酶、重组型组织纤维蛋白酶原激活剂、尿激酶。 3，介入治疗 经导管植入腔静脉滤器、经皮经血管成形导管作血栓切除术或机械溶栓或血栓抽吸。 4，手术治疗 主要用于慢性肺栓塞。结论结论 在胸片、US和V/Q扫描的基础上对诊断有怀疑或要进一步治疗时，CTA是主要的确诊手段。 螺旋CTA是一种无创性、能为病人和医生都能接受的技术，特别在不能接受血管造影的病人中意义更大。并可指导治疗和评价治疗效果。null展望展望 许多医疗中心已把CT作为PE检查中的第一线工具。 随多排快速SCT的应用及它可同时获得CTV以综合评价PE和DVT能力，CT的作用将越来越大。 新的血池造影剂和呼吸导航器的出现将增强MRI在PE诊断中的作用。