第29章 老年病人的麻醉

null老年病人的麻醉 Anesthesia for the elderly老年病人的麻醉 Anesthesia for the elderlynull背景： 1 社会老龄化，我国60岁以上>10％； 西方发达国家： 如日本，进入老龄社会。 2 70岁以上约45％有手术治疗史（西方）； 我国：老有所终，高龄是麻醉、手术的禁忌 症，麻醉医生同样存在恐惧心理。 3 何谓老年？中国>60岁，国外>65岁； 实质：65岁生理变化及对药物影响在正常范 围，>70岁变化显著。 WHO：45~59岁为中年，60~74岁较老年； 75~89岁老年， >89岁长寿老年。 null 第一节 老年生理对麻醉的影响 老年与衰老 生理年龄与实际年龄 衰老：脏器储备功能降低、机体活力降 低、易损性增强、手术麻醉风险增加。 一、神经系统： CNS：脑功能减退。 脑体积减小、脑沟增宽— 退性形变 特殊区域的功能性神经元减少，相应 递质减少，受体对递质的亲和力下降。null表现： 1）CNS受体数 、功对常规剂量的麻 醉药等药物敏感； 2）自主神经兴奋性传导速度，感觉； 3）交感－肾上腺素活力，终末、受体 作用减弱，压力反射；当麻醉使CA  或交感阻滞、体位变动严重低血压 ； 4）保护性喉反射，增加误吸发生； null二、心血管系统： 1 血管壁弹性  SVR 、Bp 、左心射 血负荷、心肌肥厚； 2 心肌间质纤维化  心室顺应性、收缩 力、CO ，心衰几率； 3 并存心血管病多： 冠心病、高血压病、心肌肥厚、心动 过缓、脑血管硬化、ECG异常； 4 麻醉者应着重了解心血管储备功能有无受损，安静／应激下的代偿力有无下降。null三 呼吸系统： 储备功能降低 1 肺弹力纤维被结缔组织代替肺泡回缩力 、肺泡、肺泡总面积、肺气肿 2 椎间盘压缩、胸椎后凸、肋骨钙化 胸腔总量 、呼吸肌退变 收缩性   VT、VM、TCL、RC 、气道阻力 3 解剖、肺泡无效腔、区域性V/Q失调、肺内分流 ＋ 呼吸膜增厚、通透性、 肺毛细血管血量  换气  PaO2 、SaO2 、AO2 null四 其他： 1 肝:功能性组织、肝血流、肝酶活性 麻醉药生物转化，消除速率 麻醉时间（药敏感性 、时间 ） 2 肾：GFR 、肾内动静脉短路  、肾调 节细胞外液、酸碱、电解质 缺钠 反应迟钝、保钠 失盐/水； 肾素活性和浓度 、醛固酮 高钾 null提示：1）老年维持水、电、酸碱能力，易发生失代偿改变； 2）依赖肾排泄的药物清除，半衰期、药物作用时间，应调整剂量。 3 >40岁者糖耐量 ，与内源性RI 对抗激素作用或胰岛功能受损有关 围术期不应静脉输注大量含糖液体。 4 BMR ，产热，对寒冷血管收缩反应 5 促红素，贫血；白蛋白，游离药物 6 肌肉成分 、脂肪成分null 第二节 老年人药理学特点 一、药代学： 主要改变：药物体内分布和消除速率 t 1/2=0.693 × Vd÷Cl 1 Vd：主要取决于药物水/脂溶性，但机体组成影响Vd； 体液量 Vd  肌肉量  水溶性药Vd(Sp、Prop、Val) 脂肪量 脂溶性药Vd (Pav)null2 白蛋白：游离型/结合型比值 药物与蛋白的结合力下降； 蛋白 游离  起始Vd 、抵作用部位 的药物浓度 用药过量 3 肾排泄、肝消除： 消除时间 Pav: Cl 60%, T165%； Ent: Cl 37%, t 1/2 61% Val: t 1/2=20(20y) =90(80y) Fen: Cl  75%, t 1/2=4.5h(20y) =15h(80y)null1）体内总水量、肌肉减少，脂肪增多， 影响药物分布和半衰期； 2）血浆结合型药物减少，游离型多； 3）肾功能减退，肝血流和肝酶活性下降 使Cl延长。 二、药效动力学： 1 对各药的耐受性和需要量普遍降低，不 一定是药物敏感性和药效作用增强； 2 影响药效的主要因素：受体数量、药物与受体结合性及反应性。null三 吸入麻醉药： 1 增龄：MAC ；10y 而MAC 4% 2 心血管系统对强效药的反应与成人不同 Isof：HR 作用减弱 3 剂量相关性，调节代偿反应迟钝，易产 生循环抑制 4 CO 使肺泡气浓度升高明显，麻醉加深 速度更快 null四 静脉麻醉药 1 对药物敏感性 ： Sp：意识消失量 2.8 1.8 mg/kg 睫毛反射消失 5.3 3.9 mg/kg 2 心血管功能降低，对药物耐受性降低 Sp:3-4mg/kg使MAP、CO下降明显； Ket:交感反应减弱，可能出现直接抑制 作用 对药物的呼吸抑制作用更敏感 Sp3.5mg/kg，通气抑制>成人，CO2曲线恢复时间延长（减量50%）null 第三节 高龄麻醉的特点 全身性功能降低，合并症增多，耐受力 下降，危险性增加。 一 并存病和麻醉危险因素评估： 心脏和循环系统 肺及呼吸系统 肝及消化系统 肾及内分泌系统 中枢及外周神经系统 其他null二 麻醉前准备 1 并存病的准备及治疗 2 麻醉前用药 术前避免用镇痛药 镇静催眠药要减量 老人多有心动过缓，阿托品应用；但 注意有无术前心肌缺血 三 麻醉处理原则及选择 根据病情选择既能满足手术要求，又 对机体干扰小、安全性高的方法。null1 N阻滞： 效果良好、用药量偏大，消除慢，易 逾量或蓄积中毒；应适当减少用量， 延长重复给药时间 2 腰麻： 退行性变使局麻药敏感性增加；脑脊 液压力和容量下降；局麻药在蛛网膜 下腔吸收慢，浓度高。 特点： 起效快、扩散平面广，作用延长； 心血管调节能力差，低血压多见。null3 CEA： 1）起效时间缩短，阻滞平面增宽，局麻 药用量宜减少（原因？） ； 2）循环系统调节差 3）辅助用药应小心 4）脊柱钙化，纤维退行性变，穿刺困难。 4 GA： 诱导期：用量慎重，试探式给药，速度慢。 维持期：注意浓度、呼吸循环管理。null 苏醒期：问题较多。 1 药物敏感性增加，代谢延缓，出现呼吸 恢复不满意或苏醒延迟； 2 尽量缩短拔管期，消除拔管期心血管反 应，避免缺氧； 3 拮抗药使用应注意 多沙普仑： 钠洛酮： 氟马西尼： 肌松药拮抗要慎重。null 第四节 术后并发症 1 呼吸系统： 梗阻、感染、低氧血症、CO2蓄积 2 心血管意外： 疼痛、高血压、血流动力学变化 3 CNS功能障碍： 注意区别：药物作用、生理作用、 合并症作用