第15章 麻醉意外和并发症

null 麻 醉 意 外 和 并 发 症 麻 醉 意 外 和 并 发 症 null 手术期间发生麻醉意外和并发症虽然和病人病理因素、生理因素和手术因素有密切关系，但更多的因素与麻醉操作技术不当密切相关。 并发症涉及三个方面问： ①     病人疾病情况 ②     麻醉医师素质 ③ 麻醉药、麻醉器械及相关设备影响及故障 null麻醉并发症： 麻醉过程中麻醉者完全按操作规范工作，仍可因病人本身的病理因素、麻醉方法和药物的直接作用而引起某些疾病和综合症。 麻醉意外： 麻醉期间麻醉者完全按操作规范工作，发生了麻醉前预先没有估计到的非正常医疗现象。 null与麻醉有关的责任事故条款： ①  手术时、事前缺乏研究、装备不完善或手术粗暴或因不负责任、麻醉方法不当、麻醉剂量掌握不准确造成不良后果者。 ②  对某些疾病的诊断、治疗开展新技术新疗法既无经验又不执行上级医师正确指示，盲目处理，诊断治疗中不懂装懂粗暴蛮干。 在医疗过程中，发生了难以预料的过敏反应与病情变化，事后采取了一切急救措施，仍未能急救以致病情加重而死亡，则不算事故。 第一节 呼吸道梗阻 第一节 呼吸道梗阻 一、按发生部位分为上呼吸道或下呼吸道梗阻 1、  声门以上部位：如口腔、咽部、喉部等为上呼吸道梗阻，舌后坠、呕吐返流误吸、喉痉挛。 2、  声门以上部位：气管支气管等部位的梗阻，如气道受压、气道异物、支气管痉挛等。 二、呼吸道梗阻临床现： 胸式和腹式呼吸反常，不同程度吸气性喘鸣，呼吸音低或无呼吸音。 严重者出胸骨上凹、锁骨上凹下陷及肋间隙内陷即三凹征。 null 三、常见的呼吸道梗阻类型。 （一）   舌后坠 （二）   气道异物 （三）   插管位置异常 （四）   呕吐返流和误吸 呕吐：是一种保护反射，常伴有恶心和不同程度的植物神经兴奋。如瞳孔扩大、出汗、心慌、面色苍白等表现。 返流误吸：胃物逆向食道、口腔以至胃内容物进入呼吸道误吸。 null 1、  呕吐返流误吸原因： ①    术前准备不当。 ②     胃内压过高。 2、  呕吐返流误吸后果。 ①     立即死亡。 ②     强烈胃酸刺激产生喉痉挛。 ③    Mendelson综合征（严重酸性胃液误吸综合征） ④     肺部感染。 null 3、  预防措施： ①    择期手术必须禁食6—8小时。 ②    麻醉前准备好可靠的吸引设备。 ③   术前应用H2受体拮抗剂如甲氰咪胍降低胃液酸度。 ④    选择合适的麻醉方法： A、  饱食患者急诊手术，全麻应作清醒诱导插管。 B、 快速诱导插管，可行环状软骨—食道压迫（Sellick’s手法）。 nullnull 4、  处理： 一旦发生误吸应积极处理。 ①     支气管内吸引 ②     支气管内冲洗 ③     机械通气 ④     皮质激素治疗 ⑤     抗菌素治疗 ⑥     支持治疗 null （五）、喉痉挛 因支配咽部、喉头的迷走神经由于局部或其它部位的刺激使其兴奋增强，咽部应激性增高所产生的病理反射。 1、  原因 2、  临床表现：喉痉挛分为轻、中、三级。 ①     轻度喉痉挛 ②     中度喉痉挛 ③     重度喉痉挛 nullnull 3、  处理： ①     轻中度：解除刺激因素，面罩 加压给氧 ②     重度：粗针环甲膜穿刺，用肌松药控制呼吸，严重者作气管切开。 null（六）、支气管痉挛 1、  原因 2、  临床表现 3、  治疗： ①     去除刺激因素 ②     解痉治疗安茶碱0.25g 第二节 呼吸抑制 第二节 呼吸抑制 一、呼吸抑制的临床特征（指通气不足）： 1、  呼吸频率过缓（低于12次/分） 2、  呼吸频率过快（大于40次/分） 3、  呼吸停止 4、  PaO2低下或PaCO2升高。 null 二、呼吸抑制类型 1、  中枢性呼吸抑制 2、  外周性呼吸抑制 椎管内麻醉平面过高 神经肌肉阻滞药产生的肌肉松弛致呼吸肌麻痹。 三、处理： 对中枢性呼吸减小或停用全麻药，面罩加压给氧，插管病例作好辅助式控制呼吸。 第三节 低血压与高血压 第三节 低血压与高血压 一、麻醉期间低血压 1、  低血压的原因,血压降低幅度大于麻醉前20%或血压降至80mmHg。 ①     麻醉方法选择不当或麻醉管理不善。 ②     麻醉药的作用。 ③     血液动力学改变。 ④     手术出血过多。 ⑤     迷走神经反射。 ⑥     患者本身的病理因素。 null 2、  低血压防治： ①     加强术前准备。 ②     合理选择麻醉方法或用药。 ③     术中根据需要恰当补液、输血预防血容量不足。 ④     认真严格作好麻醉管理，作好辅助工作和人工呼吸避免CO2蓄积。 ⑤     加强循环功能监测针对原因及时有效纠正麻醉期间低血压。 null 二、麻醉期间的高血压。 血压超过麻醉时的20%或血压升高或自身血压在160/95mmHg以上。 高血压产生机理主要与末梢血管收缩，心肌收缩力亢进及循环血量骤增等因素有关。 高血压术中处理不当可发生高血压危象，心律失常，脑卒中等严重威胁生命的并发症。 null 1、  原因： ①     麻醉过浅或镇痛不全。 ②   轻度或中等度的缺氧或CO2蓄积。 ③     麻醉药或术中药物的作用。 ④     颅内手术的中枢刺激。 ⑤     病人本身的病理因素。 null 2、  麻醉期间高血压的防治： ①     针对原因对症处理。 ②     药物治疗：静脉给予乙酰马嗪0.1mg/Kg，氯丙嗪0.2mg/Kg全麻合并应用安氟醚、异氟醚静吸互补。 ③     应用血管扩张药：硝普钠、乌拉地尔、硝酸甘油。 第四节 心肌缺血 第四节 心肌缺血 一、 定义：心肌能量消耗和心肌代谢氧的需求与冠状动脉所供的化学能量不平衡而产生的心肌损害称心肌缺血。 二、   麻醉期间心肌缺血的原因： 1、 病人精神紧张恐惧致体内儿茶酚安增高，交感神经兴奋，心脏后负荷加重，心率增快，心肌缺氧。 2、  血压过低或过高，影响心肌供血供氧。 3、  麻醉药物对心肌的抑制。 4、 麻醉药物和方法对呼吸的抑制使机体供氧不足缺氧。 5、 本身心脏器质病变，如高血压、冠心病、心肌病。 null 三、  心肌缺血诊断方法： 1、  心传导异常。 2、  心律失常。 3、  出现Q波；P波进行性降低。 4、  ST段压低大于1mm或抬高超过2mm。 5、  T波低平或双向倒置。 nullnullnullnullnullnullnullnullnullnull 四、    心肌缺血的防治。 1、 力求做到心肌氧供平衡，努力降低心肌氧耗减轻心脏作功（治疗高血压）。 2、  消除不良的血流动力学反应（纠正心律失常、避免血压过低）。 3、  提高供氧量（纠正贫血，增加吸入氧浓度）。 4、  对心肌梗塞的择期手术，宜延迟4—6日，以降低复发率。 5、 术中加强ECG监测和不可少血流动力学监测，MAP、CVP、CO、SVR及排尿量使心肌收缩力HR、SBP、DBP维持适当水平。