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(收稿日期 : 2005 - 05 - 18)
[文章编号 ] 1002 - 0179 (2006) 01 - 0137 - 02
艾滋病合并播散性马尔尼菲青霉菌病 4 例报告
白浪 , 刘焱斌 , 宗志勇 , 刘凯 3
(四川大学华西医院感染性疾病中心 , 四川成都 610041)
[中图分类号 ] R512191 [文献标识码 ] D
马尔尼菲青霉菌病 ( Penicilliosis
Marneffei , PSM) 是由马尔尼菲青霉菌
(Penicillium marneffei , PM) 感染引起的
一种少见深部真菌病。马尔尼菲青霉菌
为条件致病菌 , 免疫功能低下者易感
染 , 可导致皮肤淋巴结和内脏致命性感
染。随着 HIV/ AIDS 发生率的增加 , 马
尔尼菲青霉菌感染病例也随之增多 , 被
认为是东南亚地区艾滋病患者最常见的
机会性感染之一。目前本病临床误诊率
较高 , 我 国 近 年 已 陆 续 有 个 案 报
道[1 ,2 ,3 ] 。现将我院 2000 年 1 月~2004
年 9 月收治 4 例该病患者报道如下。
1 临床资料
4例患者均为男性 , 年龄 26~ 33
岁 ,3例来自云南 ,1例来自广东 ,既往
均有不洁性生活史 , 无静脉吸毒史 , 其
中 1 例为同性恋 , 合并淋病 1 例。4 例
患者经四川省 CDC 作确证实验 HIV - 1
抗体阳性 , 均有不同程度咳嗽 , 咯痰 ,
发热及消瘦乏力 , 全身皮肤广泛斑丘疹
3 例 , 全身浅表淋巴结长大 3 例 , 其中
2 例行淋巴结活检 , 肝大、脾大 2 例。
其辅助检查见表 1。
表 11 艾滋病合并播散性马尔尼菲青霉菌病 4 例检查结果
病例 白细胞计数 中性 淋巴 血红蛋白 血小板 痰培养 血培养 3 骨髓培养 3 胸片 纤支镜检查 CD4 CD4/ CD8
1 2171 ×109/ L 8712 % 613 % 53g/ L 24 ×109/ L ( - ) ( + ) ( + ) 左下肺片状密度增高影 未查 未查 未查
2 3192 ×109/ L 8919 % 715 % 79g/ L 32 ×109/ L 多量白色念珠菌 ( - ) ( + ) 双中下肺小片状密度增高影 未查 0160 % 0101
3 4122 ×109/ L 8812 % 813 % 110g/ L 110 ×109/ L ( - ) ( + ) ( + ) 双下肺纹理增多 左下叶背段开口肉芽肿样结节 2130 % 0103
4 8190 ×109/ L 9014 % 415 % 96g/ L 78 ×109/ L ( - ) ( + ) ( + ) 双肺广泛粟粒性结节影 未查 113 % 01053 ( + ) 为培养出马尔尼菲青霉菌 , ( - ) 为未培养出细菌及真菌
3 通讯作者
4 例患者中 3 例误诊为结核 , 并接
受抗结核治疗 2~3 月 , 另 1 例误诊为
伤寒 , 给予抗生素治疗无效。明确诊断
后 1 例给予氟康唑 012 静滴 Q12h , 3 例
接受两性霉素 B 治疗 , 均从小剂量起
逐渐加量 , 其中 1 例联合伊曲康唑
200mg bid。治疗 3~5 天后 , 体温均降
至正常 , 咳嗽、咯痰减轻 , 黄脓痰变为
白色粘液痰 , 皮损趋于缩小。3 例自动
出院 , 1 例转至当地传染病医院行 HIV
抗病毒治疗。
2 讨论
211 流行病学 马尔尼菲青霉菌是法
国 Capponi[4 ]等 1956 年从越南中华竹鼠
中分离出的一种青霉菌 , 目前从中国、
泰国和越南的 4 种竹鼠体内可分离出马
尔尼菲青霉菌。研究证实马尔尼菲青霉
菌的分布同这些动物的地域分布相关。
自 1973 年 Disalvo[5 ] 等报道第一例人类
自然感染病例 , 到 Piehl[6 ]等 1988 年在
美国首次报道艾滋病合并马尔尼菲青霉
菌病 , 此后各地报告病例逐渐增多 , 且
主要集中在中国南方各省和东南亚各
国[7 ] , 尤其在 HIV 感染率高的地区 , 马
尔尼菲青霉菌的感染率也较高。本文 4
例患者有明确的流行病学史 , 均在云南
或广东工作数年 , 发病后才返回四川就
医。四川地区目前尚未有原发病例报
道。
212 病原学特点 马尔尼菲青霉菌是
自然界存在的一种植物腐生菌 , 但它是
唯一的温度依赖双相型青霉菌。在37 ℃
培养时呈酵母相 , 与组织胞浆菌形态极
为相似 , 常易误诊。显微镜下为圆形、
椭圆形、长型酵母样细胞 , 混有少许短
菌丝 , 细胞表面光滑 , 无色透明。25 ℃
培养时呈菌丝相 , 菌落在生长过程中产
生红色的可溶性色素并渗入基质中使之
呈现特征性的红葡萄酒色 , 这是与其他
真菌鉴别的重要特征。镜下有典型的帚
状枝呈单轮生或双轮生 , 每只有 3~7
小梗 , 小梗产生长而弯曲的孢子链。本
文病例的血、骨髓培养及淋巴结活检均
符合以上特点。
213 组织病理学特点 马尔尼菲青霉
菌主要侵犯单核 - 巨噬细胞系统。可引
起 3 种组织反应[8 ] : (1) 肉芽肿反应 :
在 T 细胞介导下巨噬细胞吞噬杀灭真
菌 , 使炎症局限形成肉芽肿。常见于单
核 - 巨噬细胞丰富的器官 , 如肝、脾、
淋巴结及骨髓等。(2) 化脓性反应 : 常
引起皮下组织、皮肤及深部软组织脓肿
等 , 为局限性化脓性炎症。此二者见于
免疫功能正常者。(3) 无反应性坏死性
炎症 : 发生于免疫功能低下者 , 巨噬细
胞吞噬能力明显减弱 , 不能将入侵的真
菌杀灭 , 使之大量繁殖 , 最终细胞坏死
崩解 , 真菌向各处扩散[9 ] 。这可能是播
散性病例发病的机制之一。由于 CD4 +
细胞数极度低下 , T 细胞免疫功能紊
乱 , 因此本文 4 例患者实际上不同程度
存在以上三种组织病变。
214 临床表现 马尔尼菲青霉菌病临
床分为局限型和播散性两型。(1) 免疫
正常者多表现为局限型 , 常无明显症
状 , 或症状被其他疾病所掩盖 (2) 若
免疫功能降低 , 如长期使用皮质激素、
免疫抑制剂、免疫功能缺陷如 AIDS 病
患者。表现为不规则发热 , 贫血甚至全
血象降低 , 多数有肝、脾、淋巴结肿
大 , 还可出现大小不等、暗红色或浅褐
色的多样化皮疹 , 一些丘疹中央坏死如
脐状或为传染性软疣样。在印度、泰国
和中国的马尔尼菲青霉菌感染人群中 ,
以皮肤的软疣样损伤表现最突出。肺部
浸润时有咳嗽、咯痰 , X线表现多种多
样 , 缺乏特征性 , 可表现为双肺散在多
发粟粒性结节影。也可为肺纹理增粗 ,
伴随大小不等的片状阴影 , 以及呈结节
状团块影[10 ] 。极少数出现溶骨损害。
本文 4 例患者有 3 例误诊为结核 , 其中
1 例因 X片为双肺散在多发粟粒性结节
影 , 另 1 例因纤支镜发现支气管开口肉
芽肿结节 , 而分别误诊为 Ⅱ型肺结核和
支气管内膜结核。Ranjana KH 等 [11 ] 对
马尔尼菲青霉菌感染的临床症状进行了
统计 , 结果表明发热占 47 % , 体重减
轻占 100 % , 贫血占 86 % , 皮肤损伤占
81 %。本文 4 例患者入院初上述临床表
现几乎都存在 , 结合流行病学史及不洁
性生活史 , 经血培养、骨髓培养或淋巴
结活检 , 很快确诊为艾滋病合并播散性
马尔尼菲青霉菌病。
215 诊断要点 由于马尔尼菲青霉菌
侵犯部位广泛 , 因而临床表现复杂多样
无特征性 , 特别与艾滋病合并其他机会
性感染鉴别困难 (如结核、组织胞浆菌
病等) 。临床医师在工作中遇见类似病
例应重视 (1) 仔细了解患者有无流行
病学史 , 包括居住地、是否有吸毒、输
血史或性乱史、是否去过流行区等 ;
(2) 高度怀疑该病但 Anti - HIV Ⅰ/ Ⅱ初
筛呈阴性 , 应再作初筛试验 , 甚至必要
时作 HIV 确认试验。本文 4 例患者中有
2例入院时 Anti - HIV Ⅰ/ Ⅱ初筛呈阴
性 , 但结合流行病学史及不洁性生活史
以及临床表现 , 再作初筛试验及进一步
作 HIV 确认试验 , 并经血培养、骨髓培
养或淋巴结活检 , 最终明确诊断。 (3)
确诊本病需找到病原菌。由于该菌能在
37 ℃生长并常侵犯血管 , 因而外周血及
骨髓真菌培养阳性率高达 76 %~100 %[12] 。
731华西医学 2006 ; 21 (1) CN 51 - 1356/ R
本文 4 例患者骨髓培养均为阳性 , 3 例
血液培养阳性。所以对疑诊病例应积极
寻找病原菌 , 可反复多次行血液、骨髓
及痰培养甚至组织活检 (如皮损、淋巴
结等) 。若因各种原因无法进行病原菌
培养 , 则可行外周血液及骨髓涂片检
查 , 有助于病原菌的快速诊断及鉴别诊
断。
216 治疗 伊曲康唑和酮康唑可治疗
轻、中度马尔尼菲青霉菌感染 , 对于重
度感染则首选两性霉素 B。尤其对于艾
滋病合并播散性马尔尼菲青霉菌病推荐
为 : 两性霉素 B 静脉给药 , 016mg/
kg/ d 用 2 周 , 症状缓解后改为口服伊曲
康唑 400mg/ d 用 10 周 , 为预防复发建
议 200mg/ d 长期维持[12 ,13 ] 。同时还应
根据患者的 CD4 + 细胞计数决定是否行
HIV 抗病毒治疗。
虽然在我国马尔尼菲青霉菌主要分
布在南方地区 , 但随着 HIV 感染的免
疫力低下患者增多 , 逐年有蔓延趋势 ,
患者死亡率较高 , 应引起临床医生高度
重视。
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(收稿日期 : 2005 - 06 - 25)
[文章编号 ] 1002 - 0179 (2006) 01 - 0138 - 01
宫内节育器包裹钙化形成子宫腔结石 4 例报告
文怡 , 罗国林 , 高雪梅
(四川大学华西二院 , 四川成都 610041)
[中图分类号 ] R711159 [文献标识码 ] D
子宫腔内结石的发生极为少见。宫
内节育器 ( IUD) 表面被纤维组织包裹、
钙化形成宫腔内结石是宫内节育器的一
种罕见并发症。我院 2002 年 2 月至
2005 年 3 月共收治因 IUD 被包裹、钙化
形成的宫腔内结石患者 4 例。现报导如
下。
1 病例资料
111 一般资料 4例患者的年龄为 53、
58、61、64 岁 , 平均 59 岁。放置 IUD
年限为 23、20、33、21 年 , 平均 24125
年。放置 IUD 的类型均为节育花。4 例
患者就诊时已绝经年限为 3、10、10、
21 年 , 平均 11 年。
112 临床表现 本组病例均因绝经后
多年 , 院外多次取器失败来就诊。4例
患者均述绝经后有下腹胀痛不适 , 其中
2 例伴有阴道间断少量出血。
113 诊断方法 4例在治疗前均行 B 超
检查 , B 超除提示宫腔内 IUD 位置居中
外 , 还提示宫内有强回声占位病变 , 分
别为 115cm ×215cm ×3cm ; 115cm ×
215cm ×3cm ; 2 cm ×3cm ×315cm ;
215cm ×215cm ×3cm。其中 3 例术前行
宫腔镜检查 , 宫腔镜下均见宫腔内有灰
白色质硬的块状物 , 呈扁圆形 , 最大为
315cm ×215cm ×215cm、最小 115cm ×
215cm×3cm , 并可见裸露于包块外的节
育花环的部分花瓣 , 块状物游离于子宫
腔内 , 与宫壁无联系。近期收治 1 例术
前B 超提示 IUD 和宫内肿物的情况与前
3 例相似 , 未行宫腔镜检查。
114 治疗与结果 本组的4例患者均因
宫腔内结石太大 , 无法通过扩张宫颈管
经阴道取出。1 例行经腹子宫及双附件
切除术 ; 3 例行腹腔镜辅助阴式子宫及
双附件切除术。4 例患者切除的子宫标
本大体观 , 子宫体均稍小于正常 , 子宫
内膜均较粗糙 , 宫腔内见被包裹 IUD 形
成的结石 , 表面较光滑 , 质地坚硬 , 形
状与子宫腔形状相似 , 与子宫内膜易分
离。大小分别为 115cm ×2cm ×3cm ;
2cm ×215cm ×3cm ; 2cm ×3cm ×315cm ;
215cm×215cm ×3cm。剖面分层状 , 节
育花位于其中。镜下所见 , 子宫腔内包
块为变性胶原纤维及分层状钙化结节 ,
未见细胞成分。4 例患者术后经过均顺
利 , 术后第 5 天均痊愈出院。
2 讨论
211 宫内结石的形成原因 IUD 钙化
形成结石者少见 , 其原因为宫内环境改
变 , 宫内液体电介质中钙离子明显增
高 , 非蛋白质、尿素含量也有增加 , 逐
渐沉积在 IUD 表面而成。研究证实沉积
物中主要的有机物是氮 , 金属元素主要
为钙 , 并以碳酸钙结晶形式存在 [1 ] 。本
4 例钙化嵌顿的 IUD 均是节育花 , 一种
惰性 IUD , 其材质为塑料 , 放置年限为
5 年 , 目前已很少使用 , 其钙化嵌顿原
因可能是 : ①节育花的形状和材质更有
利于钙及尿素等物质沉积结晶。节育花
与宫腔接触面积较其它 IUD 稍大 , 局部
炎症反应可能更为明显。有研究表明惰
性 IUD 较活性 IUD 更易造成嵌顿 [2 ] , 且
活性 IUD 可能因其活性成分的影响 , 不
利于钙盐沉积[1 ] 。②4 例患者放置 IUD
均超过 20 年 , 大大超过节育花使用年
限 , 且绝经后又未及时取出 , 子宫萎
缩 , 节育花相对过大 , 局部异物刺激增
加 , 炎性渗出物增多 , 宫内环境改变 ,
加速了钙及尿素等物质沉积 , 而钙盐沉
积后导致 IUD 表面粗糙 , 加重对内膜的
摩擦 , 如此反复 , 逐渐形成以节育花为
核心的结石[1 ] 。
212 宫内结石的诊断方法 B 超是检
查 IUD 宫内情况的常用方法 , 能提示宫
内 IUD 的位置、形态的改变。本组病例
术前B 超均提示 IUD 位置居中 , 同时提
示宫内有强回声占位病变与 IUD 关系密
切 , 但不能确定宫内占位病变的性质。
宫腔镜检查是诊断 IUD 钙化嵌顿的有价
值的手段 , 可避免多次不必要的反复取
环术 , 且可以通过活检鉴别宫内占位的
性质 , 排除肿瘤可能。
213 宫内结石的处理 IUD 嵌顿钙化
形成结石较少见 , 结石小于1cm者 , 经
扩张子宫颈管后 , 在宫腔镜指示下经阴
道取出结石和 IUD。体积较大者 , 常规
的取环方法很难将 IUD 连同结石一起顺
利取出 , 尤其是绝经多年的老年妇女容
易造成子宫穿孔等并发症。本组 4 例患
者均因结石较大 , 经阴道取出困难 , 实
施了全子宫切除术 , 其中 3 例行腹腔镜
辅助阴式全子宫切除术。腹腔镜子宫全
切术较经腹手术损伤小 , 恢复快 , 是治
疗绝经后妇女宫内较大结石的首选方
案。
214 宫内结石的预防 为预防 IUD 钙
化嵌顿形成子宫内结石 , 应在安置 IUD
后定期随访 , 直到 IUD 停用 , 以确保
IUD 在宫内处于正常状态。另外 , 绝经
后适时取出 IUD 也是十分重要的 , 一般
推荐于绝经后半年到一年取出 , 不宜超
过一年[1 ] 。一旦发现 IUD 钙化嵌顿 , 宜
尽早手术 , 以避免宫内反复感染。
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(收稿日期 : 2005 - 08 - 12)
831 WEST CHINA MEDICAL JOURNAL 2006 , Vo1121 , No11 CN 51 - 1356/ R