null急性冠脉综合征的治疗进展
急性冠脉综合征的治疗进展
王晓非
解放军第306医院null ACS临床分型
ACS
NSTEACS (UCAD) STEACS
CK-MB≧正 CK-MB<正
常上限2倍 常上限2倍 STEMI
cTnT(cTn I ) cTnT(cTn I )
≧0.1ug/L <0.1ug/L
NSTEMI UA
null ACS病理基础与临床
早期AS病变 进展的斑块 纤维性病变
斑块破裂
血栓形成
血管未闭塞 血管闭塞
无症状 UA AMI 心源性
猝死
致AS因素 致血栓因素null 急性冠脉综合征早期的死亡风险最高null 危险分层——STEACS
增加死亡危险的因素:
高龄(>70岁) 女性 糖尿病 前壁梗死
既往心肌梗死 PCI CABG史
左心衰竭 低血压 心房纤颤 EF≦40%
合并机械并发症 合并右心梗死null 危险分层——NSTEACS
危险度 心绞痛 缺血持续 左心功能 发作时 cTnT
分类 类型 时间 不良 ST cTnI
低危组 初发劳力型 劳力型 无 <1mm < 0.1ug/L
恶化劳力型 <20min
无静止发作
含硝酸甘 油有效null 危险分层——NSTEACS
危险度 心绞痛 缺血持续 左心功能 发作时 cTnT
分类 类型 时间 不良 ST cTnI
中危组 亚急性静息 ⊿ 静息心绞痛 无 ≧1mm ≧ 01ug/L
心绞痛 < 20min
梗死后心绞痛
含硝酸甘 油有效
⊿近2月有静息心绞痛,就诊前48小时无发作
null 危险分层——NSTEACS
危险度 心绞痛 缺血持续 左心功能 发作时 cTnT
分类 类型 时间 不良 ST cTnI
高危组 急性静息 * 静息心绞痛 有 ≧1mm ≧ 01ug/L
心绞痛 > 20min
梗死后心绞痛
NSTEMI
硝酸甘 油效果差或无效
*近2月有心绞痛发作,48小时内发生≧1次静息心绞痛 ACS治疗 ACS治疗null STEACS的治疗——再灌注
目标: 尽早、 充分、持续开通梗塞冠脉,挽
救濒死心肌 ,保存心功能,降低死亡
率。
: 静脉溶栓 直接PCI 急诊CABG
辅助药物治疗null 常用溶栓药物
药物 剂量 用法 90min开通率
UK 150-200万U 30min VD 55-64%
SK 150-200万U 60min VD 31-55%
rtPA 首剂15mg iV
50mg 30min VD 82-87%
35mg 60min VD
null 新型溶栓药物
rPA:重组纤溶酶原激活剂
TNK-tPA:TNK组织型纤溶酶原激活剂
rSaK:重组葡激酶
特点:高纤维蛋白选择性,半衰期长,出血
副作用少,可静脉冲击量给予。null 溶栓治疗的绝对禁忌症
任何时间的出血性卒中或不明原因卒中史
6月内缺血性卒中史
中枢神经系统损害或肿瘤
3周内严重创伤
1月内胃肠出血
已知的出血性疾病
主动脉夹层
null 溶栓治疗的相对禁忌症
6个月内有一过性脑缺血
口服抗凝剂
妊娠或产后1周内
外伤性复苏
收缩压>180mmHg
严重肝病
感染性心内膜炎
活动性溃疡null AMI急性期用药建议
药物 I类 Ⅱa类 Ⅱb类 Ⅲ类 证据分级
阿斯匹林150-325mg ★ A
所有无禁忌症
者静脉ß阻滞剂 ★ A
所有无禁忌症
者第一天口服 ★ A
ACEI
高危者用ACEI ★ A
硝酸酯 ★ A
钙拮抗剂 ★ B
镁 ★ A
利多卡因 ★ B
null 胸痛>12小时的处理
一般不溶栓
积极抗栓,抗心肌缺血治疗
出现下列情况尽早评估血管:
持续性胸痛或伴有复发性缺血发作
左心功能不全(EF<40%)
二尖瓣返流
严重低血压
抬高的ST段不恢复并新出现LBBBnull 溶栓治疗的局限性
疗效随开始用药时间延长而降低
适应症范围窄,仅1/3的病人适合溶栓
IRA开通率低,仅50%达TIMI3级血流
再闭塞和复发缺血事件高
死亡率较高null PCI治疗AMI
优点:
IRA开通率>95%,其中达TIMI3级者90%
死亡率低(30天死亡率<3%)
脑卒中率低
再闭塞率低
适应症宽
局限:
队伍、经验、设备要求高null NSTEACS的治疗
目的:即刻缓解缺血,预防不良后果;
措施:抗缺血治疗
抗血小板和抗血栓治疗
调脂治疗
PCI、CABGnull 抗缺血治疗的I类建议
持续性胸痛 / 临床上高危特征
有 无
卧床休息 ECG监测
吸氧 SaO2 >90%
静脉硝酸甘油
ß-受体阻滞剂(口服或静脉) 口服ß-受体阻滞剂
静脉注射吗啡(出现疼痛、焦虑
和肺充血)
IABP(持续心肌缺血或血流
动力学障碍时)
ACEI(高血压、左心功能降低) ACEInull 抗血小板治疗——阿司匹林
机制:抑制TXA2受体激活血小板途径
效果:显著降低死亡和心肌梗死50-72%
用法: 初始服用 300mg/天
长期服用 75-150mg/天null 抗血小板治疗
机制:拮抗血小板ADP受体,抑制其聚集
药物:1、噻氯匹定,起效慢,粒细胞下降,
用于ACS研究少;
2、氯吡格雷,口服2小时起效,不受食
物和制酸剂影响,负荷量300mg,可抑
制血小板聚集率70%;null 氯吡格雷
相关研究:CAPRIE CURE PCI-CURE
CREDO
结果: 1、75mg/d VS ASA325mg/d:减少终点
事件、心梗和心血管死亡相对危险分别
26%、19.2%、 7.6%;
2、服300mg后75mg /d+ASA75-325
mg/d:主要终点相对危险降低20%,
用药12月内获益持续增加。null 氯吡格雷
结果: 3. 在ASA治疗基础上,用药12月,心血管死亡和
MI联合终点相对危险降低31%(PCI-CURE);
4. ASA325mg基础上,PCI前300mg,28天死亡
MI和靶血管重建术相对危险降低18.5%,术前
6-24h给药,则降低38.6%,服药12月 VS 1月,联
合终点相对危险降低27%. null 氯吡格雷——结论
无论是否行PCI,对ACS患者应在
ASA治疗基础上加用氯吡格雷,并
持续用12个月。
null GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂
机理:阻断血小板聚集的最终通路
阿昔单抗(Abciximab):单克隆抗体,
血浆半衰期1.0min,生物半衰期数天,
应用:静脉输注12-24小时;
整合素(Eptifibantide):肽化合物,半
衰期1.5小时,输注20-72小时;
替罗非班(Tirofiban):非肽类化合物,
半衰期1.5小时,输注36-96小时。
null GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂
目前主张用于PCI:术前开始使用,术后
用12-96小时,阿昔单抗增加出血,减少
血小板;
未行PCI的ACS,益处不确切,不推荐使
用。
null 抗凝治疗——肝素
机制:肝素—抗凝血酶Ⅲ—凝血酶复合
物,具有抗Ⅹa和Ⅱa活性作用
临床试验结果:降低死亡和MI发生率
降低相对危险度23%
用法:5000U iv,700-1000U/h ,VD
APTT:正常的1.5-2.5倍null 抗凝治疗——低分子肝素
机制:抑制Ⅹa强于Ⅱa,(Ⅹa / Ⅱa2:1~4:1)
特点:半衰期长,皮下注射生物利用度好,
与血浆蛋白结合率低,根据体重调
整剂量无需监测凝血指标,血小板
减少和出血并发症也少。null 低分子肝素—临床试验结果
重要的试验:FRAXIS, FRIC, ESSENCE,
TIMI Ⅱb
结论:1、对NSTEACS,在预防死亡、MI、再 发心
绞痛方面疗效等于或优于普通肝素;
2、应用方便,不需监测凝血指标,可皮下注
射;
3、用药5-7天,延长给药无额外受益,且出血
率增加;
4、何种低分子肝素为优,尚无定论。null 调脂治疗
他汀类药物的调脂作用
改善内皮细胞功能
抑制平滑肌细胞及巨噬细胞增
殖
减少斑块处的炎症反应
结果:稳定斑块
null 临床试验结果
LIPID:UA亚组,普伐他汀降低总死亡率26%;
PTT:普伐他汀早期应用降低致死性心梗、再发心绞痛、住院死亡率分别为14%、32%、14%;
L-CAD:发病6天开始用药,6-12月造影,管
腔直径增加;
PAIS、LAMIL、MIRACL等试验:
ACS早期甚至诊断数小时后用他汀类药物,显著降低随访期心血管事件。
nullnullnullnullnullnull 常用药物及推荐剂量
ACS患者越早应用他汀类药物越好
洛伐他汀 10-80mg/d
普伐他汀 10-80mg/d
辛伐他汀 10-80mg/d
氟伐他汀 10-80mg/d
阿托伐他汀 10-80mg/dnull NSTEACS 冠脉造影
现
无严重狭窄 10-20%
单支狭窄 30-35%
多支病变 40-50%
左主干狭窄 4-10%
其他:微血管功能障碍 null 冠脉造影的指征
充分药物治疗仍有缺血症状发作
临床表现危重(心衰、心律失常)
无创检查高危(EF0.35,大面积前壁或多发核
素充盈缺损)
曾有PCI或CABG史
拟诊变异型心绞痛
目前多主张在强化抗凝、抗血小板治疗12-48
小时进行
null CAG
LM 严重多支病变 局限病变 弥漫远端 无明显病变
心功能不全 病变
急诊 择期PCI PCI 不宜PCI 预后良好
CABG 或CABG 或CABG
null 小结
对于NSTEACS,冠脉造影评价血管病
变是有益的;
在充分抗凝、抗血小板治疗的基础上,介入干预优于药物保守治疗;
是否选择血管重建治疗以及选择何种血管重建治疗,结合临床和血管病变情况,对受益和风险作出综合评估。null