药物对心血管毒性

nullnull 药物对心血管系统的毒性作用null新药临床前一般药理学研究内容的要求，主要体现在： 1、精神神经系统 2、心血管系统 心率、心电、血压。 综合药物对心血管系统的影响。 3、呼吸系统心脏的生理心脏的生理一、泵血功能 心率对心输出量的影响 二、心肌的生物电现象和生理特性 心肌的生理特性心肌的生理特性 心肌细胞 生理特性： （1）自律性 组织、细胞能够在没有外来刺激的条件下，自动地发生节律性心奋的特性，具有自动节律性的组织或细胞——自律组织自律细胞 心脏始终是依照当时情况下自律性最 高的部位所发出的兴奋情况进行活动。正常情况下，窦房结的自律性最高它自动产生的兴奋向外扩布，依次激动心房肌、房室交界，房室束、心室内传导组织和心室肌，引起整个心脏兴奋和收缩。正常起博点 非自律细胞 自律细胞null潜在起博点 异位起博点：窦房结以外的自律组织成为节律性最高的部位而跳动，异常起博部位。心肌的生理特性心肌的生理特性(3)兴奋性 所有心肌细胞都具有兴奋性（受到刺激时产生兴奋的能力） （4）收缩性 是指心肌能够在肌膜动作电位的触发下产生收缩反应的特性，以收缩蛋白之间的生物转化和生物物理反应为基础，是心肌的一种机械特性。 null心肌细胞的结构特点： 与骨骼肌相比，有更多的线粒体。心肌易受影响的两个机制： 1、能量的利用： 2、细胞内钙离子的移动： null二、毒性作用（一）、动脉粥样硬化 （二）、心肌炎 （三）、心包炎 （四）、心肌病 （五）、对核酸合成的影响 （六）、心跳骤停 （七）、心律失常 （八）、心肌缺血与心肌梗死 （九）、心瓣膜损害 （十）、心绞痛 （十一）、血管病变 （十二）、高血压症 （十三）、低血压症 （十四）、尖端扭转性室性心动过速null心肌毒性作用 ·心肌炎 ·心包炎 ·心肌病 ·对核酸合成的影响 ·心跳骤停 ·心瓣膜损害 ·心肌缺血与心肌梗死 ·心绞痛血管毒性作用 ·动脉粥样硬化 ·血管病变 ·高血压症 ·低血压症心律失常 ·心律失常 ·尖端扭转性室性心动过速二、毒性作用null心肌炎 心肌炎（myocarditis）：是由各种原引起的心肌局限性或弥漫性炎症。主要包括病毒、细菌、寄生虫、免疫反应性心肌炎。 null药物可引起变态反应性心肌炎，如磺胺、青霉素、四环素、链霉素、金霉素、保泰松、消炎痛、抗抑郁药（阿密曲替林）及抗癫痫药（苯妥英钠）等。 病变主要累及左心室、室间隔、常为间质性心肌炎，使心肌细胞坏死、淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞的浸润。null心包炎 ·药物性狼疮时，也有心包炎局部现。 ·任何能引起心肌炎的药物也能引起心包炎。 ·青霉素过敏。 ·甲基麦角胺和普拉洛尔（心得宁）：心包纤维化null心肌病 啤酒性心肌病 钴：啤酒的发泡稳定剂 严重的致死性心肌病 机制：1、干扰三羧酸循环 2、钙在线粒体内的蓄积钴为人体必需的微量元素之一。 构成维生素B12的成分之一。null对核酸合成的干扰 抗肿瘤药：阿霉素、柔红霉素、多柔比星、环磷酰胺、5氟尿嘧啶。 临床表现：心 衰 柔红霉素：对心脏有直接毒性null心跳骤停 原发性：直接或间接作用于心脏的药物如奎尼丁、洋地黄、依米丁、巴比妥类、氯喹、普鲁卡因酰氨、麻醉剂、安眠药、氨茶碱等，中毒后都能引起不同程度的心肌损害，严重时心跳骤停。 继发性：青霉素的过敏性休克等。 其他：高血压和低血压等null心瓣膜损害 1、甲基麦角胺：5-HT拮抗药、用于偏头痛的治疗。不良反应：心内膜纤维化、心肌梗死、心瓣膜损害。每日药量和每周总药量有限制。 2、芬氟拉明、芬特明：食欲抑制剂。可致二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣疾病。 病人出现二尖瓣拉长、增厚、变白和发亮。 null心绞痛、心肌缺血与心肌梗死 • 心绞痛是冠状动脉供血不足、心肌暂时缺血和缺氧所引起的症状，是冠心病的主要临床表现。 • 其诱发因素颇多。 • 药物包括治疗心绞痛的药物，由于自身的药理作用或应用不当（剂量过大或骤然停药）也可引起心绞痛。null导致心绞痛的药物： 1.硝酸甘油 是治疗和预防心绞痛的首选药物。 用量过大：加剧心绞痛。 长期或大量使用，骤然减量或停药可诱发心绞痛、急性心肌梗死和猝死。null2.钙拮抗剂·作用机制：Ca2+内流阻滞剂； 降低血压，增加冠状动脉血供，抑制心肌收缩、降低心肌耗氧量； ·长期应用可使细胞内钙耗竭，突然停药可使钙进入细胞内增加，引起冠状动脉及全身血管痉挛。 导致心绞痛的药物：null3.血管扩张药 ·药物：潘生丁、心可定、罂粟碱、氨茶碱、维拉帕米； ·扩张小血管，血流再分配，有扩冠和降压的作用； ·正常小动脉扩张较缺血区小动脉明显，能诱发或加重心绞痛。 导致心绞痛的药物：null4.乙酰水杨酸（ASA、阿司匹林） 小剂量：抑制血小板环氧酶→减少血小板中血栓素A2(TXA2）的生成→影响血小板的聚集及抗血栓形成→抗凝作用。 50-100mg/日 大剂量：抑制血管壁中PG合成酶→减少前列环素(PGI2）→促进血栓形成→促凝作用。 4g/日导致心绞痛的药物：null5.抗高血压药 药物：肼苯达嗪、哌唑嗪、二氮嗪 作用：反射性引起交感神经兴奋性增强降低冠状动脉灌注压心肌缺氧诱发或加重心绞痛导致心绞痛的药物：null6.拟交感胺药 冠状动脉含有大量的a肾上腺素受体，兴奋此类受体的药物能引起冠状动脉收缩，而诱发或加重心绞痛 例：可卡因 苯丙胺 多巴胺 导致心绞痛的药物：null7.抗交感胺药 代表药：普萘洛尔； 作用：b受体阻滞药；导致心绞痛的药物：null8. 洋地黄类增强心肌收缩力兴奋副交感神经冠状动脉收缩诱发心绞痛导致心绞痛的药物：null9. 雌激素雌激素冠状动脉平滑肌张力增强增加凝血因子的活性，促进血液凝固诱发心绞痛（口服避孕药）导致心绞痛的药物：null吲哚美辛: 非选择性环氧酶抑制药，抗炎解热药 作用比阿斯匹林强，但不良反应多。 可引起心绞痛和心肌梗死。 脑垂体后叶素：长春新碱：二甲麦角新碱：吩噻嗪：10. 其他导致心绞痛的药物：null心律失常 心律失常（cardiac arrhythmias）：心脏激动的频率和节律、激动传导的顺序或速度发生异常，引起不正常的心脏节律。null心律失常分类 （1）窦房结心律失常： 窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性停博、窦性心律不齐、窦房阻滞。 （2）异位心律： • 房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动、 心房颤动； • 室性期前收缩、室性心动过速、心室扑动、心室颤动； • 传导阻滞。null关于药物致心律失常·凡有电生理作用的药物，如抗心律失常药、洋地黄毒甙、抗胆碱酯酶药及抗精神病药均可致心律失常。 ·药物致心律失常一般即指其诱发或加重室性心律失常、严重者可引起尖端扭转性室性心动过速（TdP）及阿斯综合征（ASS）而猝死。 ·药物致心律失常是许多药源性猝死事故的重要原因。null（1）目前临床应用的四类抗心律失常药都有致心律失常病例。1. 抗心律失常药致心律失常诱发心律失常的药物null 抗心律失常药分类null（2）抗心律失常药致心律失常的危险性 • 抗心律失常作用与致心律失常作用成正比：如氟卡胺。 • 心律失常危险性越大，致心律失常的发生率越高。 • 左心室功能越差，致心律失常的发生率越高。 null（3）药物及其所致心律失常的类型 • 缓慢性心律失常： • QT间期延长： • 室性心律失常： null（4）原因 • 一般与抗心律失常药使局部传导减慢、不应期和复极时间延长有关。 • 还与下列因素有关： ①药物选择不当； ②剂量过大； ③个体差异；④变态反应；⑤联合用药不当；⑥电解质失衡（低血钾、低血镁、高血钙）。null2、洋地黄类致心律失常 • 洋地黄类药物中毒时，约80％-90％可出现心律失常，表现多样性。 • 中毒的特征：室性颤动伴室性期前收缩成对出现时。 • 中毒致死的原因多为心室纤颤。 null• 洋地黄类药物中毒绝大多数发生在正常用量范围内，由其促发因素所致。 • 促发因素，如低血钾（心电图大U波）、低血镁、高血钙、甲状腺功能减退及药物相互作用的不良影响等。 • 立即停药并根据具体病情补钾、补镁和选用对症的抗心律失常药治疗。null3、抗胆碱酯酶药 • 如新斯的明、吡斯的明等过量中毒时。乙酰胆碱酯酶抑制，乙酰胆碱蓄积。 • 可引起窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性静止、交界性心律和房室传导阻滞等。 • 多见于同时联合应用洋地黄类、钙拮抗剂或b受体阻滞剂的患者；和急性心梗或缺血、颈动脉综合征、窦房综合征即传导系统炎症的患者。null4、抗精神病药 • 吩噻嗪类、苯二氮zhuo类及三环类抗抑郁药对心脏有奎尼丁样作用。 • QT和PR间期延长。 • 表现为多种类型的心律失常，特别是QT间期延长可致尖端扭转性室性心动过速而至猝死。 • 应用注意：合并心脏功能不全的精神病患者易致室性心律失常或猝死。null动脉粥样硬化 动脉粥样硬化：是一组动脉的硬化性疾病。主要指主动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化、脑动脉粥样硬化、肾动脉粥样硬化、四肢动脉粥样硬化。 如二硫化碳可引起全身动脉粥样硬化，主要是由于脂质代谢紊乱，使血液中胆固醇浓度升高。null血管病变 1.麦角碱： 2.口服避孕药： 3.心得静和心得平： 4.氯丙嗪： 5.其他：null高血压症 1.拟交感胺药 肾上腺素、去甲肾上腺素和去氧肾上腺素等血管收缩药，静滴可纠正低血压症；但用量和滴速不当又可导致高血压症。 2.类固醇 如皮质激素、避孕药和生胃酮等 null3.降血压药 甲基多巴、胍乙定、异喹胍和苄胍等降压药，静注产生降压作用前血压会暂时升高。 4.β-受体阻滞剂 null低血压症• 治疗心血管疾病的药物是临床最常见的致低血压的药物，其次是中枢神经和周围神经抑制药。急剧降低血容量和引起过敏反应的药物也可导致低血压。null1、血管扩张药 • 硝酸甘油：剂量过大或对该药敏感性高者； • 亚硝酸异戊酯： • 硝普纳： • 其他：硝苯地平、异三梨酯 null2、中枢神经和周围神经抑制药 • 氯丙嗪静滴： • 可乐定：体位性低血压 3、其他 • 维拉帕米：抑制心肌收缩力 二、心血管毒性反应及机制 二、心血管毒性反应及机制 （一）心脏毒作用机制 1.干扰心肌细胞代谢 干扰或阻断心肌细胞的物质代谢和能量代谢。 2.心肌受体和递质的改变 苯可使心肌β受体兴奋，改变其传导引起心律失常。 蝎毒使血循环中的儿茶酚胺类水平升高，所产生的心肌病变与儿茶酚胺过多时相似。 null3.缺氧的间接影响 缺氧引起心肌细胞物质代谢、能量代谢障碍，细胞内钾离子丢失、钠离子滞留．改变细胞的兴奋性、自律性及传导性，以致心律失常。 某些药物引起贫血或碳氧血红蛋白或高铁血红蛋白，而使血红蛋白的携氧能力下降，发生不同程度的缺氧。 氧化过程的抑制使细胞内的酸度增高，氢离子和钙离子竞争肌钙蛋白的结合部位，使钙离子的兴奋—收缩偶联作用减弱，心肌收缩力变弱，甚至发生心力衰竭。