肝脏移植患者术后肺部感染护理

· 94· 医药论坛杂志 2006年 2月 第 27卷 第 4期 肝脏移植患者术后肺部感染护理 王晓燕 河南省人民医院器管移植中心 郑州市 450003 关键词 肝移植 肺炎 手术后并发症 危险因素 护理 中图分类号：R473．6 文献标识码：B 文章编号：1672-3422(2006)04-0094-02 随着手术技巧、围手术期管理及免疫抑制治 疗的不断发展及突破，肝脏移植得到了突飞猛进 的发展，已成为终末期肝病的常规治疗方法。但 肝移植术后的并发症是直接影响肝移植疗效的主 要因素，是导致肝移植术后死亡的主要原因，所以 并发症的观察和护理极为重要。特别是术后肺部 感染的发生，增加了肝移植术后早期的死亡率 ¨， 延长了住院日，也使投入经费相对增加。为了探 讨防治肝移植术后发生肺部感染的危险因素的措 施，我们对 l3例发生肺部感染肝脏移植患者进行 原因分析，以期对医护人员控制肝移植术后肺部 感染有所帮助，现如下： 1 资料与方法 1．1 资料 本组13例患者，男9例，女4例，年龄 l7—63岁，平均(38．5±7．7)岁。本组基础疾病包 括：慢性重型乙型病毒性肝炎6例，Carol's病伴胆 汁性肝硬化1例，乙型病毒性肝炎肝硬化(失代偿 期)3例，原发性肝细胞性肝癌2例，暴发性肝功能 衰竭1例。肝炎肝硬化患者中，有3例于术中发现 肝脏局限性肿瘤结节，术后病理检查结果证实为 肝细胞肝癌。 1．2 护理 术前采集血、尿、便、痰液、腹水 等体液标本，口咽及鼻腔拭子，皮肤皱褶(腋窝、腹 股沟)拭子标本进行病原学调查。肠道用生理盐 水灌肠，并口服抗生素预防感染。监护病房的物 品和墙壁表面用 1％过氧乙酸擦拭，空间用 lg／m 过氧乙酸熏蒸消毒。术后采取消毒隔离管理。使 用一次性灭菌吸痰管，吸痰时严格无菌操作。保 持胃肠减压引流通畅，防止误吸。尽量减少呼吸 机的使用时间，一旦停用呼吸机、拔除气管插管， 即开始肺部理疗，包括雾化吸人、翻身叩背，鼓励 咳嗽、深呼吸及呼吸功能锻炼。以l：5000呋喃西 林溶液每日消毒鼻腔和漱口。遵医嘱严格给予抗 细菌、真菌、病毒等药物。 1．3 资料收集 参照朱士俊主编《现代医院感染 学》的相关 ，自行设计肝脏移植受者术后肺 部感染调查表，对本组l9例肝脏移植患者发生肺 部感染的可能危险因素进行调查，收集相关资料， 见表 1。 表 1 本组术后肺部感染的可能危险因素 术 前 术 后 年龄 术前住院时间 有无大量腹水 有无消化道出血 有无肝性脑病 有无肾功能异常 是否存在肺部感染 病原体检查是否阳性 呼吸机使用时间 有无气管切开 是否再次剖腹手术 留置胃管时间 使用抗生素种数 有无术后肺水肿 有无急性排斥反应 是否接受纤支镜检查或治疗抗 生素使用种数 1．4 诊断 采用CPIS 评分标准，本组术后 肺部感染均符合国家卫生部1990年关于医院感染 的定义 。 2 结果 2．1 术前可能危险因素 术前大量腹水(体格检 查阳性发现者)、术前肾功能异常。 2．2 术后可能危险因素 呼吸机使用时间、气管 切开、留置胃管时间、术后肺水肿、术后肾功能不 全、纤维支气管镜检查或治疗。 3 讨论 3．1 肝移植术后肺部感染的危险因素 呼吸机治 疗及侵人性检查，为肝移植患者术后肺部感染最 主要的危险因素。长时间的气管内插管、气管切 开，破坏了上呼吸道的正常生理通道，削弱了咳嗽 反射和纤毛运动，降低了黏膜免疫屏障功能；呼吸 机管道消毒不严、更换不勤(>48h)，湿化器或雾 化器中的无菌液未能及时更换(>24h)，或气管导 管及呼吸机管道被痰液污染而未及时清除，被再 次吹人气道并随气流进入深部肺组织；吸痰动作 粗糙损伤气道黏膜，吸痰管被重复使用；利用纤维 支气管镜进行检查或深部吸痰、支气管肺泡灌洗 维普资讯 http://www.cqvip.com Journal of Medieal Forum Vo1．27 No．4 February 2006 治疗时，镜身消毒不严、未严格无菌操作，均将导 致或加重肺部感染。 术后长时间留置胃管，发生肺炎的发病机制 和胃腔内病原菌寄殖密切相关 J。肝移植术后， 胃管除用以引流胃液外，还用来给药和提供管饲 营养。术后早期胃蠕动功能尚未恢复，如一次注 入液体量过多或次数过于频繁，均可能导致胃液 的返流。术后早期胃蠕动功能尚未恢复，如一次 注入液体量过多，或次数过于频繁，均可能导致胃 液的返流。同时，由于术后常规应用碱性抗酸剂 (氢氧化铝凝胶)和质子泵阻滞剂预防应激性溃 疡，胃内pH值升高，使得病原菌易于在胃内存活 繁殖，而此时如经胃管进行肠内营养，则无疑为病 原菌的滋生提供了丰富的营养基。上述因素都使 得发生吸人性肺炎的危险性上升，在肝移植术后 肺部感染的发生中起着重要的作用。 术前大量腹水和术后肺水肿两者造成肺部感 染是因术前大量的腹水造成腹腔内压力升高、膈 肌上抬，使得胸腔顺应性降低，肺有效体积缩小， 呼吸幅度减弱，势必影响患者呼吸功能，尤其是双 侧肺底的通气受到的影响最为严重。经过长时间 的手术，若术前肺功能不健全，必然影响术后肺功 能的恢复，并易于引发肺部感染。肝移植患者术 后肺水肿主要由术中、术后过多过快补液，输血造 成，而肺水肿的发生则提高了肺部感染的出生率。 3．2 术后肺部感染防治 加强呼吸机使用的管 理：呼吸机连接管道每48h更换、消毒，湿化瓶中加 注的必须是无菌液体，24h后更换。吸痰时动作要 轻柔，吸痰管最好选用可消毒的较细的12号橡胶 吸痰管，做到一次一管。一次性吸痰管因质地较 硬及经费较高，尽量少选用。经气管导管的深部 吸痰操作务必做到严格无菌。 加强胃管管理及采用合理途径提供肠道营养 频繁和一次注入液体量过多。术后早期尽量避免 经胃管提供肠内营养，可利用肠内营养专用的鼻 · 95· 肠管进行，其管身可放至十二指肠腔内。这样既 可以发挥肠内营养保护肠道黏膜屏障的功能，减 少肠源性感染的优点，又可以利用其管身在胃腔 中的侧孔引流胃液。一旦患者消化道运动功能恢 复后，应尽早拔除胃管。 防止术后肺水肿：术后早期的肺水肿是造成 呼吸机使用时间延长的重要因素之一。因此，医 护人员应熟练掌握各项监测指标，有效利用监测 数据客观科学的补液，不可单纯依靠经验判断。 术中及术后的补液要在严密的血流动力学监测下 进行，根据肺毛细血管楔嵌压(PCWP)控制补液量 及补液速度，合理应用血管活性药物，调整心脏前 后负荷，这样才有可能降低肺水肿的发生，进而减 少继生肺部感染的危险性。 加强围手术期肠道去污染措施：根据术后肺 部感染主要有口咽部、胃内反流物误吸致的特点， 围手术期应加强包括口腔在内的全消化道去污 染，进行选择性消化道去污染(SDD)，通过口服和 局部应用消化道不能吸收的抗生素，选择性地去 除肠道致病菌群和真菌，同时避免影响具有定植 抗力的厌氧菌群。 本项调查结果显示，术前大量腹水、。肾功能异 常、术后呼吸机使用时间≥2天、气管切开、留置胃 管时间、肺水肿、纤维支气管镜检查或治疗等因素 与术后发生肺部感染相关。提示护理人员应加强 呼吸机使用和胃管的管理，采用合理途径提供肠 内营养，在血流动力学监测下科学补液以防止术 后肺水肿，并加强围手术期的肠道去污措施。 参考文献 1 郑树森．肝脏移植．北京：人民卫生出版社，2001：540 2 朱士俊．现代医院感染学．北京i人民军医出版社，1998i 7．82 3 段敏．肝脏移植患者术后肺部感染的危险因素分析．中 华护理杂志，2002，37(8)：574-576 2005—11-30收稿 (接93页) 我们根据情况，及时催款，近期，我们 妇科病房的欠费总额为零，收到了满意的效果。 密切了医患关系，减少了因收费原因而产生 的医患纠纷。妇科病区是一个手术科室，患者住 院绝大部分是来做手术的，以前手术患者对当天 发生的手术费，麻醉费，药费感到很费解，几千块 钱一天就用完了，现在有了一日清单，每一项费用 都写得明明白白，让患者一目了然，如果哪一项收 费患者不明白，我们向其耐心解释，患者从住院到 出院都觉得是在明明白白花钱，真正感受到实惠。 近2年来，妇科病房从未发生因收费而产生纠纷。 参考文献 1 刘爱梅，吕淑玲．住院日清单致医患纠纷现象不容忽 视．首都医药，2005，12(2)：17-18 2 殷婷，余丽，王红显．我院实施“一日清单”的做法与体 会．河南外科学杂志，2004，10(2)：93-94 3 韦雪虹．外科病房实施“一日清单”的做法与效果． 中国实用护理杂志，2004，20(8)：69 2006-01-05收稿 维普资讯 http://www.cqvip.com