PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的并发症分析

PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的并发症分析 PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的并发症分析 作者：刘雪海 作者单位：天津市第三医院骨科，天津 【关键词】 PVP 骨质疏松性椎体压缩骨折 经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)是一种经皮穿刺注射骨水泥的微创介入疗法。1984年法国的神经放射学医师Galibert等［1］在X线监视下，经皮将聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)骨水泥注入C2椎体，成功地治疗了1 例长期疼痛的C2椎体海绵体状血管瘤。此后，PVP迅速地成为治疗与骨质疏松有关的椎体压缩骨折的选择趋势。PVP能强化和固定椎体，恢复压缩椎体的强度和刚度，迅速缓解疼痛，部分恢复椎体高度，从而提高患者的生活质量，为治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折提供了一个十分有效的新方法。在我国老年人口中，有400万人因骨质疏松发生压缩性骨折，有70万人因骨折疼痛需要治疗［2］。随着该项技术在临床的推广和应用逐渐增多，目前已成为治疗椎体压缩性骨折的首选方法，但其并发症也在逐年增加，现将其在治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折的并发症综述如下。 1 术中并发症 1.1 骨水泥渗漏 PVP最常见的并发症就是骨水泥渗漏。渗漏部位主要在硬膜外、椎间孔、椎旁软组织以及椎静脉丛［3］。骨水泥渗入椎间孔及硬膜外常引起神经根损伤和脊髓受压，需急诊手术椎板减压(约占2％～3％)［4］。 Garfin等［5］回顾文献认为，骨水泥渗漏在PVP中发生最多，达30％～67％。在治疗骨质疏松性压缩骨折中，引起神经根损伤为4％，脊髓受压约0.5％。Hadjipavlou等［6］统计分析2729个行PVP椎体的骨水泥渗漏率，总渗漏率为29％，其中硬膜外渗漏为10.7％，椎间隙渗漏为8.4％，椎旁渗漏为6％。Jung等［3］报道36 例椎体压缩性骨折患者行PVP治疗，共20 例患者出现骨水泥渗漏，其中13 例漏至椎旁组织，1 例漏至硬膜外，5 例漏至椎间孔，1 例漏至椎静脉；其中19 例无症状而未处理，1 例漏至椎间孔压迫神经根引起神经根性疼痛，予以手术减压治愈。Paul等［7］系统回顾1288 例骨质疏松性椎体压缩骨折患者2283个椎体行PVP治疗的临床资料，结果显示936个椎体出现骨水泥渗漏，渗漏率为41％。一般认为，渗漏多由穿刺针突破椎弓根内缘或椎体后缘、注射骨水泥量过大、骨水泥太稀等因素引起，且部位越高发生越多。骨水泥渗漏的部位与脊柱的解剖结构有关，临床一般按渗漏部位对骨水泥渗漏进行分类，包括椎管内硬膜外渗漏、神经孔渗漏、椎间盘渗漏、脊柱旁软组织渗漏、椎旁静脉渗漏和穿刺针道渗漏等。椎间盘渗漏和椎旁静脉渗漏通常不会引起临床症状，脊柱旁软组织的少量渗漏通常也无明显的临床症状，但椎管内硬膜外渗漏和神经孔渗漏可能会引起脊髓和神经根受压症状。Liebschner等［8］认为，椎体刚度的恢复与骨水泥的充填量紧密相关，骨水泥充填整个椎体的14％即可将破坏后的椎体刚度恢复到破坏前水平，如果充填整个椎体的30％，将超过破坏前刚度的一半以上。在相同的加载条件下，单侧与双侧椎弓根穿刺相比，刚度测定值相似，过量充填并不能获得最佳生物力学效果，而应在骨水泥的椎体内小量充填和对称分布。Belkoff等［9］检测行PVP时充填材料对骨质疏松性椎体的剂量效应，发现经双侧椎弓根注入2 mL骨水泥后就可以恢复椎体强度。Baroud等［10］通过在计算机上建立一个骨水泥渗漏实验模型，将不同粘度的骨水泥注入该模型中，计算并观测骨水泥渗漏与注射剂量、骨水泥调制时间所决定的粘滞性与渗漏方式的关系，认为骨水泥渗漏与注射的剂量呈 正相关，并推算出1个胸椎椎体平均注入量以5～6 mL为宜，腰椎椎体平均量为7～9 mL。此外，骨水泥调制后5～7 min注入，此时的黏滞性低，50％以上的灌注剂注入后立即出现渗漏；调制后7～10 min注入，此时的粘滞性为中间瞬变状态，不到10％的灌注剂缓慢渗出；调制后10 min注入，粘滞性高，骨水泥没有渗漏。故适当的灌注剂量、增加粘滞性可以有效预防骨水泥的渗漏；减少对灌注剂的阻力能降低渗漏的发生率。此外，术中应采用高清晰CT、X线机监控骨水泥灌注过程，一旦有渗漏，立即停止注入。骨水泥渗漏引起症状，予以手术减压治疗；若无症状，可不予处理。 1.2 栓塞 致死性肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是PVP罕见的并发症。PMMA是目前行PVP最常用的生物材料，要将其注入椎体内需要较大的注入压力，这种压力可使PMMA 经椎体内丰富的静脉丛走行，如果进入腔静脉系，肺栓塞就可能发生，患者会出现呼吸困难、心动过速、咳嗽、咯痰等症状。Stricker等［11］报道，1 例骨质疏松性椎体压缩骨折患者在PVP术中因灌注压大、骨水泥较稀导致骨水泥渗入静脉后流入肺部时突发死亡，尸检发现了肺内的骨水泥栓子。Jack等［12］报道，1 例老年女性骨质疏松性椎体压缩骨折患者在PVP术中突发呼吸衰竭致死，尸检发现肺动脉有骨水泥以及脂肪滴。注入PMMA 时的高压还可导致骨髓组织中脂肪进入静脉血管，经右心进入肺引起肺脂肪栓塞。Kraus等［13］报道，1 例60 岁男性T12骨髓瘤患者行PVP术后出现右下肢肿胀、行走疼痛，超声多普勒检查显示右下肢深静脉脂肪栓塞，经导管取栓术，辅以抗凝治疗，症状缓解。Francois等［14］认为，骨水泥的适当粘度、可膨胀式球囊扩张器产生的较小灌注压等可以预防栓塞的发生。Rob等［15］回顾有关椎静脉研究的文献后认为，术中患者的俯卧体位以及麻醉师给予升压药增加椎静脉压能减少骨水泥渗入静脉的风险。Bhatia等［16］认为，PVP 术前预先注射明胶海绵混悬液可明显降低椎静脉栓塞的发生率。 1.3 气胸 气胸约占全部并发症的2.6％［17］。一般发生在胸椎或上腰椎(肺气肿严重的患者)，主要是进针点和进针角度太靠外，或进针时没有选在椎弓根入路，以致穿刺针刺破胸膜引起气胸。术前全面仔细阅片(CT及MRI)和术中进行动态监测穿刺针进针方向及深度可明显降低其发生率。 1.4 一过性低血压 在骨水泥注射时可出现一过性低血压，可能与骨水泥的毒性有关［18］。因此在行PVP 时，心电监护、血气分析是非常必要的。 1.5 其他并发症 由于PVP不是在直视下操作，故术中穿刺操作失误可造成周围器官损伤。若穿刺针的套管位置不正确，有可能出现椎弓根皮质破裂，横突、棘突及胸骨骨折、肋骨骨折、硬膜损伤等并发症。肋骨骨折常出现在重度骨质疏松患者中，多因操作时用力过大或体位不正确引起。Lieberman等［19］报道，30 例骨质疏松椎体压缩骨折患者行PVP术，出现2 例肋骨骨折，认为其主要原因是穿刺中用手旋转推进穿刺针用力较大时胸腔与手术台挤压所致。皮下血肿较少见，主要发生在有凝血功能障碍和接受抗凝治疗的患者。另外并发症还包括急性支气管痉挛、急性高血压、急性心包炎等［20］。 2 术后并发症 2.1 邻近椎体骨折 PVP术由于使骨折椎体内经骨水泥灌注后，椎体的刚度上升，与相邻节段形成了明显的梯度差，加速了椎间盘退变，诱发其他椎体骨折［21］。Rotter等［22］通过生物力学测试证实，这种增强的刚度能减少邻近椎体的极限载荷8％～30％，使力学负荷转移至相邻椎体，故增加了相邻椎体的继发性骨折。Uppin等［23］报道177 例患者行PVP治疗，共22 例患者36个椎体发生继发性骨折，其中有24个继发骨折出现在毗邻节段椎体。 2.2 术后疼痛加重 PVP术后一些患者出现腰背部疼痛加重，一方面是因为PMMA 注入后，在体内聚合过程中的热反应导致周围组织及神经根的损伤［24］；另一方面，邻近椎体新发生的骨折也可引起术后疼痛的加重。对疼痛加重的患者，CT排除骨水泥渗漏和继发骨折外，一般多为PMMA的热化学性炎症，可口服非甾体抗炎药或类固醇止痛。 2.3 感染 Olmos等［25］报道，1 例L2椎体压缩骨折伴免疫抑制患者行PVP术后出现高热、手术部位疼痛，MRI显示L2椎体炎性改变。应用抗生素治疗1周无效，行前路病椎清除、自体髂骨植入、后路内固定术，辅以口服抗生素治疗1周，戴腰部支具保护3个月。2年后随访患者，疼痛消失，植骨融合好。术前曾有感染患者在手术室被处理后，由于手术室消毒时间和力度不够，而导致PVP术中感染。严格无菌观念可预防这一并发症。 2.4 动脉损伤 Sam［26］报道，1 例L5椎体压缩骨折行PVP术后10 d因手术位置出血再次入院，选择性腰动脉血管造影发现腰动脉一个分支被手术穿刺针刺破而出血，予以血管结扎止血。熟悉局部解剖结构，提高手术熟练程度，是预防PVP这一并发症的重要措施。 总之，PVP作为一种微创介入疗法，在老年骨质疏松性椎体压缩骨折中的应用获得了广泛的肯定，但也不应忽视它的并发症对手术疗效和患者预后的影响。应严格掌握手术适应证，遵守操作规程，以尽可能减少或避免并发症的发生。 晋升网简介 晋升网（http://www.js120.net） 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