1.3 高血压和饮食

null1.3 高血压与饮食1.3 高血压与饮食了解高血压的发病机理 掌握高血压病的饮食治疗原则null血压是血液在血管内流动时，作用于血管壁的压力，它是推动血液在血管内流动的动力。什么是血压？null血压的作用何谓收缩压和舒张压？何谓收缩压和舒张压？心室收缩，血液从心室流入动脉，此时血液对动脉的压力最高，称为收缩压（systolic blood pressure，SBP）。这时血压最大。 心室舒张，动脉血管弹性回缩，血液仍慢慢继续向前流动，但血压下降，此时的压力称为舒张压（diastolic blood pressure，DBP）。 正常的血压值＜120mmHg/80mmHg（120为收缩压，80为舒张压）。 1mmHg(毫米汞柱)＝0.133kPa什么是高血压病？高血压病（hypertension）: 是指在没有任何引起血压升高的原 因存在时，而表现出的以体循环动脉血 压持续升高为主要临床表现的一种独立 性疾病。又称原发性高血压。 概述什么是高血压病？高血压病的病因分类 高血压病的病因分类 高血压原因尚不完全清楚的血压升高高血压病(95%)继发性高血压(5%)由某些疾病引起的血压升高内分泌疾病肾脏疾病原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤各种肾炎、肾动脉狭窄、糖尿病肾病高血压（Hypertension）高血压（Hypertension）在未用抗高血压药的情况下，收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg，按血压水平将高血压分为1，2，3级null我国现行的高血压诊断 （2005高血压指南）nullnull高血压就在你我身边每三个家庭就有1个高血压病患者！nullnull老年高血压的现状 国际上关于高血压的诊断标准，尚未将老年高血压分开处理。 60岁以上高血压的患病率达到1/3，65岁以上者达到1/2。其中半数左右是单纯收缩期高血压。 null症状隐匿 血压波动大 收缩期高血压多见 易引起体位性低血压 产生心脑肾并发症的比例高 常合并其他慢性疾病 对治疗反应的个体差异大 神经系统功能较低 关于假性高血压 对降压药物治疗易出现副作用，不良反应率可高于年轻人3倍 老年高血压的特点 流行病学每年10月8日为世界高血压日 Data from 中国高血压防治指南2005流行病学国人对高血压病的 认知状况-三高三低国人对高血压病的 认知状况-三高三低高血压患病率（流行病学）高血压患病率（流行病学）发病率及患病率总体情况： 国家地区差异：工业化国家＞发展中国家 种族差异：美国黑人＞白人 年龄差异：老年人最为常见 地区差异：北方＞南方 沿海＞农村 民族差异：高原少数民族患病率高 性别差异不大。 病 因病 因遗传吸烟酗酒肥胖精神紧张过度摄盐胰岛素抵抗血管紧张素II异常增多高血压 高血压的病因目前尚未确定，但公认血管紧张素II异常增多会直接导致高血压。血压的正常与否主要取决于心脏的排血量、周围血管的阻力以及血容量！null发病机制1、交感神经活性亢进皮层下神经中 枢功能变化神经递质浓度 与活性异常交感神经系统 活性亢进血浆儿茶酚胺 浓度升高小动脉阻力 增加高血压各种病因发病机制发病机制2、肾内长期水钠潴留致高血压高钠摄入：食盐摄入量与血压发生有关，摄入Na+↑ 、摄K+↓、 Ca2+↓ （三者比例失调）机制：Na+↑→水钠潴留→血容量↑→外周阻↑→舒张压↑ 注：并非摄盐过高均引起高血压，因存在盐敏感和盐不敏感个体差异。null3、细胞膜离子转运异常 细胞膜通性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压发病机制null4、肾素－血管紧张素系统（Renin-Angiotensin-System）功能：调节人体血压、水分、电解质和保持人体内环境的稳定性血循环中肾素主要来自肾脏，它可把主要来源于肝脏的血管紧张素原转化为血管紧张素I，再在血管紧张素转化酶的作用下转化为血管紧张素II（AngII），然后通过组织中血管紧张素II受体而发挥作用。血管紧张素II是怎样生成的？ null血管紧张素II生成过量会有什么危害？如果紧张素II的生成过多，在循环中就表现为高血压。在组织中则引起结构重塑，当某个器官的组织结构重塑发展到一定程度，这个器官就无法发挥正常的生理功能了，在临床就会表现出相应的症状如心脏的心肌梗塞，肾脏的尿毒症，脑部的卒中，眼睛的失明等等。null如何阻断血管紧张素II的不良作用？目前临床上常用的方法是阻断血管紧张素I转化成血管紧张素II和阻断血管紧张素II与血管紧张素II受体的结合两种方法。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），后者称为血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）。null醛固酮 由肾上腺皮质球状带细胞合成和分泌的一种盐皮质素。是人体内调节血容量的激素，通过调节肾脏对钠的重吸收，维持水平衡。 醛固酮的分泌，是通过肾素--血管紧张素系统实现的。null醛固酮的分泌量增加会使钠和水的重吸收增强！null血容量↓尿排出↓肾素-血管紧张素II-醛固酮体系null精神心理因素:精神紧张 ，应激性状态促进高血压发生。遗传因素: 家族聚集，双亲2-3倍，单亲1.5倍。研究显示： 1）有血管紧张素编码基因的变异。 2）血清中含有一种激素样物质，可抑制Na/k-ATP酶的活性，导致细胞内 Na、K 、Ca离子浓度升高→细小动脉收缩。 受多基因遗传影响加后天因素。null正常ADH：抗利尿激素 null异常SMC：动脉中膜的血管平滑肌细胞临床表现临床表现症状 大多无明显症状； 可有头晕、头痛、视力模糊； 疲劳； 心悸； 鼻出血等。临床表现恶性或急进性高血压 病情进展急骤； 舒张压持续≥130mmHg； 肾脏损害突出； 进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。 临床表现null高血压危象（Crisis of hypertension） 机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力突然上升。 症状：血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛，左心衰或高血压脑病。 并发症高血压的危害高血压的危害高血压心脏受损 脑血管受损 肾脏受损 眼睛受损 ……高血压与心肌肥厚 高血压与心肌肥厚 心脏负担加重血管紧张素II心肌 细胞增生 排列紊乱 纤维增加心肌肥厚左心室显著地增厚。心肌纤维已过度增生高血压与心力衰竭高血压与心力衰竭由于要长期泵出高于正常的血压，心脏会感到非常疲劳；久而久之，就会发生心脏衰竭，这可以导致患者死亡。 高血压病与脑卒中 高血压病与脑卒中 血管狭窄阻塞脑梗塞血管硬化变脆出血脑出血高血压null由于血压急剧升高，导致脑血管痉挛或脑血管高度充血，而致脑水肿。表现为头痛、恶心、呕吐、复视、或一过性失明，严重者可出现惊厥、昏迷。null颅 内 出 血高血压与肾脏的损伤高血压与肾脏的损伤血管紧张素II高血压肾内压力血管硬化受损肾功能衰竭异常 重构！null高血压肾脏，表面呈现特征性的颗粒状。正常肾脏null 全球大约有54%的卒中、47%的缺血性心脏病和25%的其他心血管疾病都归因于高血压 ！高血压新定义高血压新定义高血压是一种由多种危险因素引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管结构和功能的改变。 新定义将高血压从单纯血压读数扩大到了包括总的心血管危险因素!美国高血压年会主席thomas Giles 美国高血压年会主席thomas Giles 新定义结合有无危险因素、疾病早期的标记物和靶器官损伤，更准确说明了由高血压引起心血管系统和其他器官不同的病理异常。 定义更新的意义1 定义更新的意义1当高血压与其他相关危险疾病并存时，单纯血压控制仅使不到50％的患者受益，同时对多种危险因素综合干预才能获得更大的益处。 高血压患者常常有多重心血管危险因素男性女性高血压患者常常有多重心血管危险因素Kannel WB. Am J Hypertens. 2000;13(1 Pt 2):3S-10S.胆固醇与收缩压对冠心病死亡危险的协同作用胆固醇与收缩压对冠心病死亡危险的协同作用Neaton JD, et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.142+125-131<182182-202203-220221-244胆固醇 (mg/dL)收缩压 (mm Hg)<118118-124132-1413421136231281061811964178863冠心病死亡 /10,000 病人年245+145631217N=316,099多重危险因素控制能够非常显著地减少心血管疾病多重危险因素控制能够非常显著地减少心血管疾病“Attention should be moved from knowing one’s BP and cholesterol concentrations to knowing one’s absolute CV risk and its determinants.” – J. Emberson et al and Jackson et alEmberson J et al. Eur Heart J. 2004;25:484-491. Jackson R et al. Lancet. 2005;365:434-441.高血压定义更新的意义2高血压定义更新的意义2高血压防治： 血压＋血压相关的危险因素的评估 降低血压＋全面综合治疗 高血压患者的心血管风险分层高血压患者的心血管风险分层MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层null用于分层的心血管疾病危险因素吸烟 血胆固醇＞5.72mmol/L 糖尿病 男性＞55岁、女性＞65岁 早发心血管疾病家族 （发病年龄女性＜65岁，男性＜55岁）null低危中危高危极高危10年内将发生心脑血管病事件的概率＜15%15%～20%20%～30%＞30%危险分层意义诊 断诊 断非同日、3次静息血压均超过140/90mmHg即可诊断高血压。 如何测量血压：“三同一原则” 同一时间 同一状态 同一侧血压的“点”与“全景”： 诊室血压与动态血压平均血压变化 (mmHg)药物 A药物 B诊室血压 常规测量时间动态血压 给药血压的“点”与“全景”： 诊室血压与动态血压Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.诊 断诊 断不同时间测三次血压，确定血压升高； 寻找病因，排除继发性高血压； 根据临床表现、实验室检查结果进行高血压分级，评估危险程度。 高血压的治疗高血压的治疗非药物治疗 降压药物的治疗 降压药物的选择和应用 高血压急症的治疗null血压控制目标值高血压患者： <140/90 mmHg（ 130/85 ） 糖尿病和慢性肾脏疾病患者： <130/80 mmHg（ 120/80 ）降压治疗的益处降压治疗的益处 平均下降 脑卒中 35–40% 心肌梗死 20–25% 心力衰竭 50% 临床概念临床概念50岁以上成人,收缩压>140mmHg是比舒张压更重要的心血管疾病危险因素 血压从115/75mmHg起,每增加20/10mmHg,心血管疾病的危险性增加一倍。 收缩压120-139mmHg或舒张压80-89mmHg,为高血压前状态(prehypertensive），并需改变生活方式以预防心血管疾病 血压水平为正常高值 血压水平为正常高值SBP 130-139或DBP 85-89mmHg 其它危险因素、靶器官损害（肾） 糖尿病、高血压关联临床状况 生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病 危险分层 何时开始治疗？药物治疗密切监测无需干预 药物治疗null血压水平为I-II级高血压SBP 140-179 或 DBP 90-109mmHg 其它危险因素、靶器官损害（肾） 糖尿病、高血压关联临床状况 生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病 危险分层 BP140/90 BP<140/90 药物治疗 继续监测 及时药物治疗 及时药物治疗 监测3个月 监测3-12个月SBP140-159 BP140/90 DBP  90-99 考虑药物治疗 继续监测何时开始治疗？null血压水平III级高血压SBP  180 或 DBP  110mmHg 立即药物治疗 其它危险因素、靶器官损害（肾） 糖尿病、高血压关联临床状况 生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病 何时开始治疗？null降压药物治疗 适用于： 血压持续升高6个月以上，改善生活行为未获有效控制； 高血压II级或以上； 高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。nullnull非药物治疗松弛乐观，保持良好的心态 减轻体重 合理饮食、限盐（氯化钠4－6克/天） 适量运动：散步、做操等 戒烟限酒null改善生活行为（1）减轻体重 限制钠盐摄入 补充钙和钾盐 减少食物中饱和脂肪酸和脂肪的总量适用于所有高血压病人 盐与高血压盐与高血压 ●美国旧金山研究人员公布的临床试验结果显示，如果全世界每人日摄盐量都在2.5克之内，每年将减少250万心脑血管疾病病人食盐导致高血压的机理是钠离子和水分大量滞留在机体内，使血管里血液过多，血管壁的钠张力增高，血液流动变慢，流动阻力变大。 尽量少吃或不吃咸菜、咸鱼、咸鸭蛋、豆腐乳等高盐食品。null几种食物的含盐量null每100克食物中胆固醇的含量蛋黄一个250毫克猪肝二两368毫克猪肉二两肥 113毫克瘦 75毫克猪腰二两368毫克猪脑二两3100毫克鲢鱼二两58毫克豆腐0毫克蔬菜水果0毫克食物的宜和忌 食物的宜和忌 1、碳水化合物食品 适宜的食品---米饭、粥、面、面类、葛粉、汤、芋类、软豆类。 应忌的食品---蕃薯（产生腹气的食物）、干豆类、味浓的饼干类。 2、蛋白质食品 适宜的食品---牛肉、猪瘦肉、白肉鱼、蛋、牛奶、奶制品（鲜奶油、酵母乳、冰淇淋、乳酪）、大豆制品（豆腐、纳豆、黄豆粉、油豆腐） 应忌的食物---脂肪多的食品（牛、猪的五花肉、排骨肉、鲸鱼、鲱鱼、金枪鱼等、香肠） null3、脂肪类食品 适宜的食品--植物油、少量奶油、沙拉酱 应忌的食品--动物油、生猪油、熏肉、油浸沙丁鱼 4、维生素、矿物质食品 适宜的食品---蔬菜类（菠菜、白菜、胡萝卜、番茄、百合根、南瓜、茄子、黄瓜）；水果类（苹果、桔子、梨、葡萄、西瓜） 海藻类、菌类宜煮熟才吃。 应忌的食物---纤维硬的蔬菜（牛蒡、竹笋、豆类） 刺激性强的蔬菜（香辛蔬菜、芒荽、芥菜、葱）null要点：控制体重null限制过量饮食 酒,脂肪,糖和零食是高热量来源 花生米 二两 600千卡 白酒 二两 395千卡 油 一汤匙 80千卡 合理的饮食习惯 早餐 30-35% 午餐 35-40% 晚餐 20-25%增加运动量 散步 2h 300千卡 蛙泳 38min 300千卡 体操 1.5h 300千卡预防肥胖null100克猪肉 含60克脂肪 10克蛋白质 相当于580千卡热量100克鸡肉 含2.5克脂肪 22克蛋白质 相当于110千卡热量100克鱼肉 含5.1克脂肪、18克蛋白质。相当于115千卡热量null限制饮酒 适当运动 减少精神压力，保持心理平衡适用于所有高血压病人改善生活行为（2）null戒 烟提供自我帮助 五个D Delay （延迟） Do something else (做一些不能吸烟的活动) Drink (饮白开水) Deep breath (深呼吸） Discussion（讨论） null合理安排活动量运动强度指标 =最大心率达到180（或170）-年龄 运动方式 根据年龄和血压水平选择null运动方式动力运动: 步行 跑步 骑自行车 游泳 打太极拳 等长运动: 拉力运动 握力运动 举重 老年人 : 提倡动力运动 如散步 走楼梯 家务劳动 园艺 null定期复诊低危或中危者，每1～3个月随诊1次； 高危者，至少每1个月随诊1次。 复诊时间null我国原发性高血压的防治存在的特点 不规律服药 不难受不服药 不爱用药 三不健康教育健康教育 使病人和家属了解血压升高导致心、脑、肾等重要脏器损害的严重性，以引起病人足够的重视。坚持长期的饮食、运动、药物治疗，血压控制在接近正常的水平，以减少对靶器官的进一步损害。健康教育 教会病人及家属正确测量血压的方法及自我监测病情，嘱病人按医嘱服药，如血压控制不满意或出现心动过缓等不良反应随时就诊。健康教育null科学家发明可植入动脉的传感器，实时监测病人血压!这个传感器连同封装外壳，总直径也不过仅仅1毫米左右，但它却可以在一秒钟内对血压进行30次测量。它通过一根可以弯曲的微型线缆与同样被植入腹股沟的皮肤下面的信号发射单元相连。发射单元先对传感器产信号进行模数转换和编码，然后将其发送到病人随身携带的一个手机大小的接收器中。最后，接收器再将信息发送到医院的监测电台。这样一来，医生就可以在办公室中随时观察分析患者的血压了。2009年10月凌晨高血压的风险清晨血压 波动凌晨高血压的风险6:000:0012:0018:00Muller et al. N Engl J Med 1985;313:1315–1322 Marler et al. Stroke 1989;20:473–476020406080100120140160180卒中 (per 2 h)05101520253035404550心肌梗死（ per h）卒中 (n=1,167)心梗 (n=2,999)Time of day血压的“晨峰”现象与心血管事件的“清晨危险” 血压的“晨峰”现象与心血管事件的“清晨危险” 早晨血压升高，心脑血管急性事件↑Elliott WJ。 Am J hypertens 2001;14:291S-295S清晨!nullnullnull思考思考题 (1) 如何正确测量和判断高血压? (2) 用于危险性分层的危险因素有哪些? (3) 高血压的饮食治疗原则有哪些？ 平时测验平时测验如何评价蛋白质和脂类的营养价值 请结合常见心血管疾病的发布机制阐述饮食在心血管疾病中的作用及其饮食治疗原则（举例分析型）null 外界、内在不良刺激 （包括遗传易感） 大脑皮层功能紊乱 ATCH 血管舒缩中枢形成固定收缩兴奋灶 肾上腺皮质分泌 （盐素—保钠排钾） 交感、肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺分泌增高 全身细小动脉痉挛、硬化 肾缺血 血压升高 血容量 钠水潴留 摄钠过多及遗传 肾素 血管紧张素II 醛固酮 钠敏感 长期精神不良刺激 （包括遗传易感） 大脑皮层功能紊乱 垂体ATCH 血管舒缩中枢形成固定收缩兴奋灶 肾上腺皮质分泌 （盐素—保钠排钾） 交感、肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺分泌增高 全身细小动脉痉挛、硬化 肾缺血 血压升高 血容量 水钠潴留 摄钠过多及遗传 肾素 血管紧张素II 醛固酮 钠敏感