复发性口腔溃疡临床路径（2010年版）

复发性口腔溃疡临床路径 复发性口腔溃疡临床路径 （2010年版） 一、复发性口腔溃疡临床路径标准门诊流程 （一）适用对象。 第一诊断为复发性口腔溃疡（ICD-10：K13.752）。 行药物治疗为主的综合治疗。 （二）诊断依据。 根据《口腔黏膜病学》（第三版，人民卫生出版社），《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。 结合复发性、自限性、周期性特点及病史和临床症状体征做出诊断。 1.病史规律： （1）复发性：有至少2次复发性口腔溃疡发病史； （2）自限性； （3）周期性。 2.临床现： （1）口腔黏膜溃疡呈单个或数个反复发作，间歇期不规律； （2）溃疡发生部位多见于非角化黏膜； （3）溃疡呈圆形或椭圆形，中心略凹陷，周围有充血红晕，表面有黄色假膜； （4）轻型溃疡直径约2-5mm；口炎型（疱疹样）溃疡直径稍小，可出现十余个至数十个散在分布的小溃疡；重型（腺周口疮）溃疡可深达黏膜下层，常单发，直径大于5 mm，愈合后常留有瘢痕； （5）溃疡疼痛明显。 （三）治疗的选择。 根据《口腔黏膜病学》（第三版，人民卫生出版社）， 《临床技术操作规范-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。 符合上述诊断依据，患者本人要求并自愿接受治疗，无药物治疗的禁忌证。 1.局部治疗：以消炎、止痛、促进愈合为原则。 （1）消毒防腐药物； （2）止痛药物； （3）促进愈合药物； （4）局部应用糖皮质激素； （5）物理治疗。 2.全身治疗： （1）糖皮质激素及其他免疫抑制剂； （2）免疫增强剂； （3）其他辅助治疗药物。 3.中医中药。 4.卫生保健宣教。 （四）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K13.752复发性口腔溃疡。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在门诊治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （五）首诊。 1.必须询问的病史：口腔病损以往发生的诱因，发病的状况（溃疡是否反复发作、间歇期长短、发作溃疡的部位、个数、大小、愈合时间、愈后有无瘢痕等）、就诊、治疗、使用药物等的经过。 （1）皮肤病损、外阴病损、眼部病损。 （2）其他相关全身疾病。 2.根据患者病情选择的检查项目： （1）口腔临床检查； （2）血细胞检查； （3）免疫功能检查； （4）活体组织检查； （5）其他实验室检查。 （六）药物的选择与治疗时机。 1.局部治疗： （1）去除各种刺激因素：如去除牙垢牙石，保持口腔卫生，调整咬，去除不良刺激因素； （2）消毒防腐药物：用药时间及剂型视病情而定； （3）止痛药物：用药时间视病情而定； （4）糖皮质激素局部应用：对经久不愈或疼痛明显的溃疡，如重型复发性口腔溃疡，用药时间视病情而定； （5）物理治疗：治疗时间视病情而定； （6）中医中药局部应用。 2.全身治疗： （1）糖皮质激素和/或其他免疫抑制剂：对频繁发作的重型或口炎型（又称疱疹样）复发性口腔溃疡者可联合应用，视病情而定； （2）免疫增强剂：应用视病情而定； （3）其他辅助治疗药物：补充维生素类和微量元素等。 3.中医中药：辨证论治。 4.卫生健康宣教。 （七）疗效标准。 1.疼痛缓解，溃疡愈合。 2.溃疡发作的间歇时间延长和/或溃疡个数减少。 （八）预防。 寻找复发诱因，避免和减少诱发因素的刺激。 （九）变异及原因分析。 治疗过程中，出现或符合以下情况时： 1.伴全身系统性疾病的患者； 2.符合白塞病（贝赫切特综合征）的症状和体征者； 3.长期不愈（大于1个月）的重型口腔溃疡患者； 4.出现严重并发症者； 5.出现变异情况，必要时需进行相关辅助检查（血细胞分析、免疫功能、活体组织检查、结核菌素试验、胃肠道检查等）诊断和治疗，以及请相关学科会诊。 二、复发性口腔溃疡临床路径表单 适用对象：第一诊断为复发性口腔溃疡（ICD-10：K13.752） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 初诊日期： 年 月 日 复诊日期： 年 月 日 时间 首诊 复诊 主要诊疗工作 □​ 询问病史及体格检查 □​ 完成病历写 □​ 完成初步病情评估和治疗方案 □​ 必要时请相关科室会诊（根据病情需要） □​ 向患者及其家属交待注意事项 □​ 签署治疗计划和治疗费用知情同意书 □​ 记录治疗后病情变化 □​ 根据实验室检查的结果，完成病情评估并完善治疗计划 □​ 必要时请相关科室会诊 （根据病情需要） 重 点 医 嘱 局部治疗 □​ 消毒防腐药物 □​ 止痛药物 □​ 促进溃疡愈合药物 □​ 糖皮质激素局部应用 □​ 物理治疗 □​ 洁治 □​ 中医中药 全身治疗 □​ 糖皮质激素及其他免疫抑制剂 □​ 免疫增强剂 □​ 其他辅助治疗药物 □​ 中医中药 化验检查 □​ 血常规 □​ 免疫功能检查 □​ 其他实验室检查 临时医嘱： □​ 相关科室会诊 医嘱 □​ 疾病预防和注意事项宣教 长期医嘱 □​ 消毒防腐药物 □​ 止痛药物 □​ 促进溃疡愈合药物 □​ 糖皮质激素局部、全身应用（根据病情需要） □​ 其他免疫制剂（根据病情需要） □​ 洁治 □​ 中医中药 化验检查 □​ 活体组织检查 □​ 结核菌素试验 □​ 胃肠道检查等 □​ 其他实验室检查 临时医嘱： □​ 相关科室会诊 长期医嘱 □​ 疾病预防和注意事项宣教 □​ 定期复查 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 医师 签名