胸膜间皮瘤临床路径（2011年版）

胸膜间皮瘤临床路径 胸膜间皮瘤临床路径 （2011年版） 一、胸膜间皮瘤临床路径住院 （一）适用对象。 第一诊断为胸膜间皮瘤（ICD–10：C45.0）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《恶性胸膜间皮瘤诊疗指南》（欧洲呼吸学会和欧洲胸外科学会，2010年）。 1.有接触石棉或放疗的经历。 2.临床表现：呈非特异性，可有呼吸困难、胸痛，或合并咳嗽、发热、乏力、体重减轻。晚期可出现吞咽困难、上腔静脉综合征、Horner’s综合征。 3.体格检查：可有单侧肺叩诊浊音及呼吸音减弱或消失。 4.实验室检查：可见贫血、血小板数增多，血清间皮素相关蛋白（SMRP）升高。 5.胸部X线显示胸腔积液，或见胸膜/壁包块。 6.胸部增强CT显示胸腔积液或基于胸膜的肿块，伴或不伴小叶间隔增厚。 7.胸腔镜胸膜组织活检及病理组织学检查证实为胸膜间皮瘤。 8.免疫组化检测排除其他转移性腺癌。 （三）选择治疗的依据。 根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《恶性胸膜间皮瘤诊疗指南》（欧洲呼吸学会和欧洲胸外科学会，2010年）。 根据分级及病人情况决定治疗方案，包括手术、放疗和/或化疗以及对症支持治疗： （1）IMIGⅠ级者：心肺功能良好，可转外科手术治疗；心肺功能较差，可暂予支持治疗并观察进展。 （2）IMIGⅡ-Ⅲ级者：心肺功能良好，可选择先行化疗再转外科手术治疗，术后放疗（如手术不能切除者，则行化疗）；或选择先行外科手术，再先后行化疗、放疗,心肺功能较差者，则行化疗。 （3）IMIG IV级者则直接进行化疗。 （四）标准住院日为14–20天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD–10：C45.0胸膜间皮瘤疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院后第1–3天（治疗前评价）。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血气、凝血功能、输血前检查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、血清间皮素相关蛋白（SMRP）、癌胚抗原（CEA）； （3）心电图、心脏彩超、胸部B超胸水定位、腹部及胸部增强CT、PET–CT； （4）有胸腔积液时，行胸膜活检，送病理组织学检查； （5）若胸膜活检未能明确诊断，行胸腔镜胸膜组织活检及病理组织学检查； （6）若胸膜活检未能明确诊断，胸部CT导向下经皮肺活检，病理组织学检查。 2.根据患者病情可选择：胸部MRI、纵隔镜。恶性胸膜间皮瘤的诊断应基于免疫组化检查。免疫组化检测包括核标志物（抗钙网膜蛋白、抗Wilms瘤抗原1抗体）、膜标志物（抗上皮膜抗体EMA）。对于上皮样间皮瘤，可采用抗细胞角蛋白抗体（CK）5/6，抗D2–40或抗间皮素抗体等以及两种具有阴性诊断价值的标志物（抗Ber–EP4抗体，一种膜标志物；抗甲状腺转录因子1抗体，一种核标志物，或抗癌胚抗原单克隆抗体、抗B72–3抗体、抗MOC–31抗体、抗雌激素/孕酮抗体、抗EMA抗体、胞浆染色）以确认诊断。为了鉴别肉瘤样间皮瘤与鳞癌和移行细胞癌，推荐使用两种广谱的抗角蛋白抗体和两种具有阴性预测价值的标志物（如抗CD34抗体和抗B细胞淋巴瘤2抗体标志物、抗结蛋白抗体、抗S100抗体）以明确诊断。 3.评估心肺功能。 （七）治疗方案与药物选择。 首选化疗方案如下：培美曲塞500mg/m2 静脉滴注第1天，顺铂 75mg/m2 静脉滴注第1天或卡铂AUC（曲线下面积）=5静脉滴注第1天，每间隔21天给药一次。 次选化疗方案可选择以下其中一种： （1）健择1000mg/m2静脉点滴第1、8天,顺铂80–100mg/m2静脉点滴第1天，每间隔21天给药一次。 （2）培美曲塞500mg/m2静脉滴注第1天，每间隔21天给药一次。 （3）长春瑞滨25mg/m2静脉滴注第1、8天,每间隔21天给药一次。 （八）出院标准。 1.一般情况良好。 2.没有需要住院处理并发症和/或合并症。 （九）变异及原因分析。 1.治疗过程中出现感染、白细胞减少、肝肾功能损害及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可适当延长住院时间。 2.有行外科手术指征者，转入外科治疗路径。 3.需行放射治疗，出院在门诊进行。 二、胸膜间皮瘤临床路径表单 适用对象：第一诊断为胸膜间皮瘤（ICD–10：C45.0） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14–20天 时间 住院第1天 住院第2–4天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成住院病历及首次病程记录写 □ 开化验单及检查申请单 □ 进行病情评估 □ 需胸腔穿刺、胸膜活检、胸腔镜等手术时向患者及家属交待病情、手术风险及术后注意事项 □ 患者家属签署手术知情同意书 □ 上级医师查房 □ 完成入院检查 □ 注意观察患者体温、咳嗽、痰量的情况 □ 核查辅助检查的结果是否有异常 □ 住院医师完成上级医师查房意见记录等病历书写 □ 向患者及家属交代病情及胸腔穿刺有关注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 呼吸内科护理常规 □ 二级护理常规 □ 普食 □ 镇痛 □ 止咳 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、血气分析、血型、凝血功能、输血前检查 □ 肿瘤标志物(CEA、CA125、NSE、CYFRA21等） □ 肌钙蛋白、心肌酶 □ 血清间皮素相关蛋白 □ 结核菌素试验 □ 抗结核抗体 □ 心电图、胸片 □ 胸部B超胸积液定位 □ 腹部及心脏彩超 长期医嘱： □ 呼吸内科护理常规、二级护理 □ 胸腔闭式引流二级护理 □ 普食 □ 镇痛 □ 止咳 临时医嘱： □ 胸腔穿刺抽液 □ 胸液常规、生化、细菌培养、ADA、找抗酸杆菌及癌细胞、间皮瘤细胞 □ 胸膜活检 □ 若胸液大量行胸腔置管闭式引流，记录引流量，第一次抽液不超过800ml □ 胸部增强CT □ 腹部增强CT 主要 护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 宣教（胸液知识） □ 指导胸穿后注意事项 □ 预防胸膜反应及复张后肺水肿 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第5–7天 住院第7–8天 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 注意观察患者体温、咳嗽、痰量、胸痛等情况 □ 观察胸液引流情况 □ 根据血液检查结果、胸液常规、胸片、B超结果制定下一步诊疗方案 □ 核查腹部、胸部增强CT结果 □ PET–CT（必要时） □ 若诊断未明，与患者家属签署胸腔镜胸膜组织活检同意书 □ 住院医师完成上级医师查房意见记录等病历书写 □ 上级医师查房 □ 注意观察患者体温、咳嗽、痰量、胸痛、呼吸困难、肺部体征等情况 □ 胸液引流情况，水柱波动情况，若引流液减少，小于30ml/d，水柱不动，考虑拔除胸腔引流管 □ 核查病理结果，明确诊断 □ 复查胸片了解胸液吸收情况 □ 心肺功能评估 □ 根据各项结果决定下一步治疗方案 □ 准备行化疗治疗 □ 请外科，有无手术指征 □ 住院医师完成上级医师查房意见记录及病情记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 呼吸内科护理常规、二级护理 □ 胸腔闭式引流二级护理 □ 普食 □ 镇痛 □ 止咳 临时医嘱： □ 有条件内科胸腔镜检查活检 □ 活检组织送病理学检查 □ 胸腔置管水封瓶引流，记录引流量 长期医嘱： □ 呼吸内科护理常规、二级护理 □ 胸腔闭式引流二级护理 □ 普食 □ 镇痛 □ 止咳 临时医嘱： □ 请相关科室会诊 □ 胸片检查 □ 若胸液吸收，胸液小于50ml/d，拔除胸腔引流管 主要 护理 工作 □ 观察患者症状、体征变化 □ 心理与生活护理 □ 指导胸腔镜胸膜活检后注意事项 □ 观察患者病情变化 □ 心理与生活护理 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第8–14天 住院第15-20天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病历书写 □ 注意观察患者体温、咳嗽、痰量、胸痛、呼吸困难、肺部体征等情况 □ 选择化疗药物进行化疗 □ 化疗前、化疗期间及化疗后复查血常规、肝肾功能 □ 成分输血、抗感染等支持治疗（必要时） □ 注意化疗药物的不良反应 □ 上级医师查房，明确是否出院 □ 复查胸部CT □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 呼吸内科护理常规二级护理 □ 血压、脉搏、呼吸和心率q8h □ 普食或半流饮食 □ 镇痛 □ 止咳 □ 补液治疗（水化） 临时医嘱： □ 化疗 □ 输血（必要时） □ 复查血、尿、大便常规 □ 肝肾功能、电解质 □ 复查血清间皮素相关蛋白 长期医嘱： □ 呼吸内科护理常规、二级护理 □ 普食或半流饮食 □ 镇痛 □ 止咳 □ 叶酸、VitB12 临时医嘱： □ 复查胸部CT 出院医嘱： □ 出院带药 □ 出现呼吸困难、胸痛等症状应立即就诊 □ 若有手术指征，转外科治疗 □ 若需放疗，在门诊进行 主要 护理 工作 □ 观察患者病情变化 □ 心理与生活护理 □ 指导患者办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名