脑出血治疗中甘露醇使用的临床体会

文章编号: 1003�2754( 2010) 10�0946�02� � � 中图分类号: R743. 34 脑出血治疗中甘露醇使用的临床体会 王 � 尧 1, � 范 � 佳 2, � 刚晓坤3, � 刘 � 群 1 � 收稿日期: 2010�08�13;修订日期: 2010�10�13 作者单位: ( 1. 吉林大学白求恩第一医院神经内科, 吉林 长春, 130021; 2. 吉林大学第二临床医院神经内科,吉林 长春, 130041; 3. 吉林大学白求恩第一医院内分泌科,吉林 长春, 130021;刘 � 群,通 讯作者 ) � � 甘露醇作为高血压性脑出血基本治疗手段, 在各级医院 广泛应用。但目前脑出血治疗中甘露醇的应用仍缺乏规范 的指导。在脑出血的治疗中如何科学合理应用甘露醇是临 床医生亟待解决的问题。本文主要对高血压性脑出血患者 应用甘露醇的疗程问题做详细报道。 1� 资料及方法 1. 1� 一般资料� 2007年 10月 ~ 2009年 12月期间住院 治疗的幕上高血压性脑出血,出血量� 30m l(出血量的计算应 用多田公式:出血量 = /6 !长 !宽 !层数 )患者 150例, 男 87例,女 63例,平均年龄 62. 1 ∀ 11. 2岁, 所有患者入院时均 给予常规脱水降颅压及对症支持综合治疗。在入院各项常规 检查的基础上,保证所选患者均在入院时行头部 CT检查, 出 院时复查头部 CT,部分患者病情加重时复查头部 CT。入院 次日晨抽取静脉血测定肾功、血离子, 留取晨尿行尿常规测 定;停用甘露醇次日晨复查肾功能、尿常规及血离子。所有患 者均于入院当时及治疗 15d时进行 NIH SS评分。 入选标准: ( 1)年龄 30~ 75岁,性别不限; ( 2)幕上高血 压性脑出血发病 24h内急诊入院, 出血量 � 30m ,l脑出血的 诊断符合全国第四届脑血管病学术会议制定的脑出血诊断 标准 [ 1] ; ( 3)入院时未使用过甘露醇; ( 4)入院次日查肾功 能、尿常规、血离子未见异常。 排除标准: ( 1)已形成脑疝或深度昏迷者; ( 2)合并严重 心、肺、肝、肾等其他系统急、慢性疾病影响患者预后者; ( 3) 其他脑部器质性病变或不合作者; ( 4)过敏体质者。 1. 2� 分组及研究内容 � 150例患者根据甘露醇使用疗 程随机分为两组, 使用甘露醇 > 15d组 75例,男 42例, 女 33 例;年龄 35~ 75岁, 平均年龄 62. 6 ∀ 9. 5岁; 出血部位:基底 节区 41例,脑叶 14例, 丘脑 20例, 出血量 30~ 54m l。使用 甘露醇 # 15d组 75例,男 39例,女 36例;年龄 36~ 73岁,平 均年龄 61. 8 ∀ 8. 6岁; 出血部位: 基底节区 43例, 脑叶 14 例,丘脑 18例, 出血量 30~ 50m ;l两组患者性别、年龄、出血 部位、出血量、入院时 N IHSS评分差异均无统计学意义 ( P > 0. 05)。对两组间出院时的 NIHSS评分、脑水肿加重的情 况及应用甘露醇前后的肾功能、尿常规、离子的异常情况,进 行比较。 1. 3� 统计方法 � 所有数据均采用 SPSS11. 5软件进行 统计分析,计量资料以均数 ∀标准差 ( � ∀ s) 表示, 组间比较 采用 t检验、方差分析 ,计数资料采用 �2检验。P < 0. 05有 统计学意义。 2� 结 � 果 2. 1� NIH SS评分: 入院当时及治疗 15d时进行 N IH SS 评分,使用甘露醇 > 15d组与甘露醇 # 15d组比较均无显著 差异 (P > 0. 05) (见表 1)。 � � 2. 2� 病情加重时及出院时复查头部 CT发现脑水肿加 剧者,使用甘露醇 > 15d组 9例, 使用甘露醇 # 15d组 2例, 使用甘露醇 > 15d组大于使用甘露醇 # 15d组, 差异显著 (P < 0. 05)。 2. 3� 停用甘露醇时出现肾功能异常,使用甘露醇 > 15d 组 8例, 使用甘露醇 # 15d组 1例, 使用甘露醇 > 15d组大于 使用甘露醇 # 15d组, 差异显著 (P < 0. 05)。停用甘露醇时 出现尿常规异常, 使用甘露醇 > 15d组 11例, 使用甘露醇 # 15d组 3例,使用甘露醇 > 15d组大于使用甘露醇 # 15d组, 差异显著 (P < 0. 05)。两组间停用甘露醇时血离子比较无 明显差异 (P > 0. 05)。 表 1� 使用甘露醇 # 15d组与使用甘露醇 > 15d组 N IHSS评分比较 组别 入院时 15d时 # 15d组 > 15d组 75. 51 ∀ 13. 11 74. 98 ∀ 13. 16 71. 19 ∀ 12. 35 71. 37 ∀ 12. 20 � � 使用甘露醇 # 15d组与使用甘露醇 > 15d组 N IH SS评分比较 � P > 0. 05 � � 3� 讨 � 论 甘露醇作为高血压性脑出血基本治疗手段,在各级医院 广泛应用。 1999年美国 AHA建议, 甘露醇不作预防性 应用, 急救时可以短期应用, 应用时间小于 5d。有动物实验 表明甘露醇应在急需时短期使用, 不能长期应用 [ 2, 3]。一方 面是由于甘露醇有诸多的副作用; 另一方面, 甘露醇长期使 用, 能够显著引起脑脊液渗透压的增加, 使其高于血液渗透 压, 从而失去渗透性脱水降颅压的作用, 甚至可能形成反向 渗透作用。 甘露醇的副作用国内外许多报道已经达成共识。本研 究中患者入院时肾功能、尿常规、血离子均正常,应用甘露醇 治疗后部分出现了血肌酐、尿素氮升高,血尿, 电解质紊乱, 且应用时间大于 15d者更为显著。国内外均有关于甘露醇 肾病的报道 [ 4], 其表现为用药期间出现尿素氮,肌酐升高,甚 至血尿、少尿、无尿、蛋白尿 [ 5]等。许多脑出血患者发病后往 往不是死于脑血管病本身, 而是死于肾功能衰竭, 其中很大 部分与甘露醇有关。对于入院时尿常规、血肌酐、血尿素氮 正常, 连续静注甘露醇数日后出现少尿或无尿, 尿常规异常 及血肌酐、血尿素氮升高者,排除其他原因引起的急性肾衰 就可以诊断甘露醇肾病 [6]。其他副作用还包括并发呼吸道 感染、应激性消化道溃疡、加重中线移位、水和电解质紊乱、 中枢性高热等的几率增加,导致预后差。而且很多文献均报 道副作用的出现与甘露醇的应用时间呈现正相关。 ∃946∃ JA pop lexy and Nervous Diseases, October 2010, Vol 27, No. 10 另外,甘露醇在使用一段时间后脱水效果减弱,甚至会 加重脑水肿,出现迟发性脑水肿 [ 7]。其具体机制尚未完全清 楚,可能与以下因素有关 [ 8, 9]: ( 1)甘露醇在血中的代谢率很 快,脑组织特别是脑水肿区有明显的聚集作用, 而病损时血 脑屏障被破坏甘露醇进入病灶区,随着甘露醇使用次数的增 加,血脑屏障 ( BBB)两侧渗透梯度减小,甚至形成逆向渗透 梯度,而减弱其脱水作用, 甚至加重脑水肿; ( 2)甘露醇可通 过 BBB, 脑出血早期由于 BBB相对完整,进入细胞间隙的量 较少。脑出血亚急性期脑缺血时间的延长, BBB破坏加重, 随着使用次数的增加、甘露醇进入细胞间隙的量明显增加, 使渗透压梯度减小,甘露醇的渗透性脱水效果减低。此时再 继续应用甘露醇已经没有意义了。相反还可能加剧脑水肿, 出现迟发性脑水肿, 即临床中常提的 %甘露醇脑 &。本研究 中所有患者中,有 11例复查头部 CT提示病灶周围低密度影 较前扩大,脑水肿加剧, 均发生在应用甘露醇 1w以上。且使 用甘露醇 > 15d组明显大于使用甘露醇 # 15d组。 结合本研究结果,患者入院当时及治疗 15d时 N IH SS评 分,使用甘露醇 > 15d组和甘露醇 # 15d组比较均无显著差 异,甘露醇在脑出血治疗中的主要作用为脱水降颅压, 对患 者神经功能的改善无直接的作用,应用时间长短与神经功能 评分的变化无显著相关。鉴于患者应用甘露醇时间越长,发 生尿素氮、肌酐升高, 甚至血尿、少尿、无尿、蛋白尿等副作用 的几率越高, 并可加重脑水肿, 出现迟发性脑水肿的可能。 故临床上脑出血的治疗, 应结合患者的情况, 尽量缩短甘露 醇的使用疗程。 [参考文献 ] [ 1]中华神经科学会. 脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准 [ J] .中华神经科杂志, 1996, 29( 5 ) : 381�383. 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A cta N euro� ch ir Supp l(W ien) , 1994, 60: 531. 投 � 稿 � 须 � 知 � � ∋中风与神经疾病杂志(是教育部主管, 吉林大学主办的国家级学术性专业期刊。 本刊的办刊宗旨是活跃学术交流, 传播神经病学领域中代表我国学术水平的临床与基础研究等方面的 新理论、新技术、新经验和新成果, 介绍国际上的新进展,促进国内外学术交流, 以推动我国神经病学的发展 和有关专业队伍素质的提高。并始终贯彻理论与实践、普及与提高、基础与临床、诊断与预防、中医与西医相 结合的方针,主要面对从事神经病学的医学工作者和相关人员, 读者对象主要为神经内外科、内科、儿科的临 床医师、研究生、进修生及基础医学的教师、研究生。本刊以刊载脑血管病内容为主,兼报道其它神经内外科 的疾病及临床各科的神经系统并发症等。主要栏目有:论著与经验总结、论著摘要、治疗通讯、短篇与个案报 告、综述、学会建议、学术动态、专题讲座、临床病理讨论等。欢迎大家踊跃投稿。 作者投稿需附单位核实, 署名作者均应对文章内容负责,并按次序排列。如属国家或省部级以上资 助的课题,请在首页脚注注明基金名称及批准文号,并附基金证书复印件。 参考文献著录项目包括主要责任者 ( 3名以内全部列出, 3名以上列出前 3名后加 %等 &,其后不加 %著&、 %编&、%主编&、%合编 &等责任说明 )、文献题名及版本 (初版省略 )、文献类型及载体类型标识、出版项 (出版 地、出版者、出版年 )、文献出处或电子文献的可获得地址、文献起止页码、文献标准编号 (标准号、专利号 )) )。 来稿一律文责自负。本刊有权对来稿做文字修改、删节,遇有涉及原意的修改则提请作者考虑。作者如 有异议,请事先声明。 作者可通过邮寄或网上投稿, 邮寄地址: 130021� 长春市新民大街 71号 ∋中风与神经疾病杂志 (编辑 部; E�m ai:l zf_b jb@ yahoo. com. cn;联系电话: 0431�85612862。 作者投稿时请一定在稿件上注明联系电话及 E�ma il地址, 自留底稿,并请同时通过邮局汇稿件处理费 40元。作者收到回执 3个月后仍未收到稿件处理意见时,可转投它刊并同时通知本刊撤回稿件,切勿一稿 两投。 谢谢广大作者、读者对本刊的支持与合作! ∃947∃中风与神经疾病杂志 � 2010年 10月 � 第 27卷 � 第 10期