产前产后抑郁症的机制和治疗

·综述· 产前产后抑郁症的机制和治疗 喻东山 作者单位：!"##!$ 南京，南京医科大学附属脑科医院 女性在几个特殊时期易患抑郁症，包括经前、产前、产后和 更年期。本文仅综述产前和产后抑郁症的机制和治疗。 一、产前抑郁症 产前抑郁又称妊娠抑郁，与产后抑郁相对应［"］。既往认 为，妇女妊娠期会改善心境，但现在发现，妊娠期的轻、重性抑 郁率高达 "#% & !#%［!，’］，既往如有情感疾病史，妊娠抑郁率 高达 " ( ’［’］。 （一）机制 长期高雌激素水平能降低 )*+,"-受体数量和功能，升高 )*+,!-受体结合 ［.］，两者均致抑郁；高孕激素水平可激活单胺 氧化酶，促进单胺降解，降低单胺传导，致抑郁。在整个妊娠期 间，血浆皮质醇和促肾上腺皮质激素释放激素（/0+）均向上攀 升，其中皮质醇激活肝脏色氨酸吡咯化酶，降解色氨酸，抑制中 枢五羟色胺（)*+,）合成；皮质醇还激活肝脏酪氨酸氨基转移 化酶，降解酪氨酸，抑制中枢去甲肾上腺素（12）合成，两者均 致抑郁。/0+增加能致焦虑。到妊娠第 ’3 周时，抑郁率最高 ［’］社会心理因素促进产前抑郁形成，包括缺乏教育、未婚、婚姻 不和、婚姻不满意、心理社会支持不足、近期有不良事件、不期 望妊娠或两次以上妊娠、失业或社会经济地位低下［!］。 （二）抗抑郁药 抗抑郁药治疗妊娠抑郁时，其原则与治疗其他抑郁一样， 主要顾虑是这些药物对胎儿的影响。在美国严重先天畸形的 基础发生率为 !% & .%，如连轻微畸形也包括在内，则高达 4% &"#%。妊娠前 ’ 月内器官正在形成，此间服药与器官畸 形相关联。美国粮食药物管理局将抗抑郁药归为 / 类妊娠药 物，即“不能排除致畸危险性”。 对抗抑郁药的最大一组研究包括西酞普兰、氟西汀、帕罗 西汀、舍曲林、萘法唑酮、文拉法辛和三环抗抑郁药，证明不增 加严重先天畸形率。某些研究发现，妊娠前 ’ 月服选择性五羟 色胺回收抑制剂（55067），与早产和出生体重过轻相关联。妊 娠 4 & $ 月服 55067，与 -89:;分值下降相关联。出生数天内可 引起撤药症状，表现为易激惹、哭闹、颤抖、极度紧张不安、睡眠 困难、痉挛，呼吸困难、进食时紫绀、低血糖和黄疸［)］，持续 " 个 月缓解。研究表明，妊娠前 ’ 月停药，常有复燃［!］；临产时停 药，反复发作性抑郁症复燃率高达 4)%。而妊娠期服三环抗抑 郁药或氟西汀，对儿童的认知、语言发育或气质并无影响［)］。 （三）心境稳定剂 碳酸锂、丙戊酸钠和卡马西平均为 < 类妊娠药物，即有致 畸危险性证据［"］。前两者在妊娠头 ’ 月应避免使用，如已服 用，到 . & .= ) 个月时应检测心脏畸形的可能性［>］；查血清甲胎 球蛋白，以检测神经管缺陷的可能性［"］。卡马西平的危险性稍 小，但也应慎用。拉莫三嗪防治双相抑郁的效果好，美国精神 病学会将之推荐为急性双相抑郁的一线治疗［4］，美国粮食药物 管理局已批准它用于成人双相障碍的维持治疗［3，$］。且拉莫 三嗪为 /类妊娠药物［$］，用于妊娠抑郁时较放心。 （四）非药物治疗 产前服维生素和叶酸，不吸烟、不饮酒、不喝咖啡，避免肥 胖和脱水，加强营养和锻炼，定期监测血药浓度［"#］。人际治疗 应集中于妊娠期母亲的身份转换和人际争执。这将大大降低 抑郁严重度，"# 例妇女没有一位出现产后抑郁［!］。一项研究 对 "> 例妊娠抑郁妇女用紫外荧光灯加一盏 "#### 勒克司灯泡 每天照射 ># ?@A，持续 ’ & ) 周以上，结果发现，治疗 ’ 周后汉密 尔顿抑郁量表分值平均改善 .$%，且无不良反应［""］。 二、产后抑郁症 产后抑郁症是一种严格定义的抑郁发作，分娩后 . 周内发 生，患病率 "’%，有别于产后心绪不良，产后心绪不良只表现为 一过性易激惹和心境不稳，"# & ". B内消失。 （一）机制 产后抑郁的发生与雌激素和孕激素的急遽下降有关， C’+:;:等比较了产后抑郁与无产后抑郁的激素浓度，发现两组 的孕激素和雌二醇很少有差异。有可能是在妊娠期间，长时间 的高雌激素和孕激素血症导致产后抑郁易感者的雌激素和孕 激素受体低敏和向下调节。一旦分娩，这两种激素降为正常， 产后抑郁易感者的受体功能远低于不易感者，导致抑郁。婚姻 不和、应激事件、支持不足、社会经济地位低下、人际敏感、神经 质和希望延长住院时间，都可促发产后抑郁。既往有抑郁史者 产后抑郁率为 " ( .，既往有产后抑郁史者产后抑郁率为 " ( ! ［""］。 （二）药物治疗 55067是产后抑郁的一线治疗，也是产后心 绪不良、惊恐障碍和强迫障碍的治疗选择，55067增加 )*+,能， 可弥补产后雌激素撤退引起的 )*+,能不足。其中舍曲林治疗 3 周有效率为 !# ( !"，缓解率为 ". ( !"［""］，相反，拟 12能药物效 果较差，给 )" 例既往有抑郁史的妇女产后立即服去甲替林，其 抑郁复发率与安慰剂无显著差异（!’%：!.%）。一项 3 周开放 标签研究用文拉法辛治疗 ") 例产后抑郁症 3 周，"! 例（3#%） 缓解。多数抗抑郁药进入乳汁，婴儿由乳汁摄入量仅为母亲剂 量的 #= "% & >= !%，故很少有不良反应。!)’ 例婴儿仅 ’%的 不良反应，包括不易入睡、呕吐、腹泻和多动。哺乳益处很 可能大于药物不良反应危险性［)］。对舍曲林和帕罗西汀的观 察表明，越到哺乳后期，抗抑郁药的乳汁浓度越高，故放弃后面 的乳汁可降低婴儿的不良反应率［)］。.#% & 4#%的双相障碍 妇女产后出现躁狂或抑郁，预防用心境稳定剂出现率降至 "#%［"］。其中丙戊酸钠和卡马西平允许在哺乳期服用，而碳酸 锂则要谨慎从事［"］。 （三）激素治疗 "=雌激素：雌激素替代治疗能增加 )*+,能，对产后抑郁有 效［)］。-DEF:7发现，给血清雌二醇浓度低者舌下含服 "4*!*雌 二醇，4#%（"> ( !’）的第 " 周抑郁明显改善，3’%（"$ ( !’）的第 ! 周临床恢复［""］。但目前不支持雌激素作为产后抑郁症的一 线治疗［)］。雌激素预防产后抑郁症的效果差。一项开放标签 研究给 4 例有产后精神病史和 . 例有产后抑郁症史的妇女分 娩后立即服高剂量雌激素持续治疗，产后前几天内服相当于足 月妊娠时的雌二醇水平，. 周内逐渐减量，降至卵泡期雌二醇水 平，随访 " 年发现，仅 " 例未发抑郁。 ·$.""·中国行为医学科学 !##> 年 "! 月第 ") 卷第 "! 期G /D@A H EI JKD:L@E;:M NKB 5O@，，QEM ")，1E= "! !"孕激素：孕激素可降低或增加产后抑郁症危险性。机制 是孕激素激动 !#氨基丁酸（$%&%）和单胺氧化酶，看病人对哪 种效应敏感，对拟 $%&%能敏感的，有镇静和抗焦虑效应，对抗 抑郁有益；对激活单胺氧化酶敏感的，单胺能下降，引发抑郁。 将分娩 ’( )内的 *(+ 例妇女随机分配到孕激素组或安慰剂组。 到产后 , 周时，孕激素组的抑郁危险性比安慰剂组更大［爱丁 堡产后抑郁量表（-./0）1 ** 分的相对危险性为 2" +’］，故产 后服孕激素性避孕药应小心。 2"甲状腺素：研究提示，妊娠期甲状腺抗体阳性的妇女有 产后抑郁危险性。一项试验给 ’’, 例甲状腺抗体阳性的妇女 产后 , 3 !’ 周服甲状腺素或安慰剂（依从者 2’! 例），结果提示 甲状腺素不能纠正产后抑郁。 （四）其他药物 "二十二碳六烯酸（/4%）：/4% 是一种 ##2 脂肪酸。在 脑细胞膜（包括突触末梢）中 /4%含量很高，可促进神经递质 传导。妊娠后期 /4%血浆浓度逐渐下降，产后依然很低，并持 续一段时间，推测此时脑 /4% 水平也很低，可能引发产后抑 郁。但给 *2( 例妊娠妇女双盲随机分配服 /4%（!++56 7 8）或 安慰剂达产后头 ’ 月，! 组的抑郁自评结果差异无显著性。 $钙：一项随机、双盲、安慰剂对照研究给产后妇女服钙或 安慰剂达 *! 周，结果发现，服钙组 -./0 分 1 *’ 分的率仅为 ,9（: 7 *!2），而服安慰剂组则为 *,9（*; 7 *!’）（ ! < +" +*），提 示服钙能显著降低产后抑郁症的患病率。 （五）心理治疗 *"认知行为治疗：首先是预防产后抑郁有效。=)>?@AB等发 现，!C( 例有抑郁危险的妇女用认知行为治疗后，产后 ’ 3 , 周 的抑郁发生率比对照组明显降低（2+9：’(9）［C］。尽管单用认 知行为治疗或氟西汀治疗均能改善母体心境，但很少有依据表 明，两者联合效果会更好。其次是治疗产后抑郁有效。将产后 抑郁分为干预组（ " < *(）或对照组（ " < 2+），干预组家访进行 认知行为治疗 C 3 ( 次（," , D *" , 次），结果发现，干预组的缓 解率为 ,:9，而对照组仅为 :9，提示产后抑郁用认知行为治 疗有效。 !"人际心理治疗：主要是帮助产妇解决婚姻争端和角色转 换。E’4>@>等将 *!+ 例产后抑郁病人随机分配到人际心理治 疗组（ " < ,+）或对照组（ " < ,+），治疗 *! 周发现，人际心理治 疗组的抑郁缓解率比对照组明显为高（2(9：*’9）。 2"社会心理支持：一项研究显示，将有抑郁危险的妇女随 机分配到社会心理支持组和常规护理组，产后 *! 周发现，社会 心理支持组比常规护理组的正性心境高（-./0 2 分：( 分），抑 郁率低（*;9：2;9）［C］。 ’"伴侣支持：将产后抑郁患者随机分配到有伴侣支持组 （ " < *,）和无伴侣支持组（ " < *2），’ 周后发现：有伴侣支持组 比无伴侣支持组明显降低了抑郁及其他精神症状［C］。 C"病友支持：社交缺陷因素包括：%未能与具有和懂得类 似问题的人谈话；&没有一个密友或朋友交谈；’不提出要求 就得不到支持；(感到社交孤立。这些社交缺陷明显增加产后 抑郁危险性。对 ’! 例妇女的尝试性研究发现，电话相互支持 的产妇比对照组明显降低了抑郁率。产后 ’ 周时为 *+9： ’*9，( 周时为 *C9：C!9。 ,"询问劝导：将 CC 例产后抑郁妇女随机分配到询问劝导 组或对照组（通常的基础护理），其中 C+ 例完成该试验，*2 周 后劝导组的完全恢复率为 ,;9，而对照组仅为 2(9。 :F 婴儿睡眠干预：*C, 例婴儿有严重睡眠问题，导致他们 的母亲也患严重睡眠问题。儿科训练者向母亲 2 次传授“控制 哭闹方法”，并发给睡眠问题的处理资料，而对照组（ " < :(）妇 女仅邮寄资料，( 周时发现，干预组比对照组的睡眠问题减少， 抑郁症状也减少。 （六）物理治疗 "按摩治疗：按摩治疗能减轻焦虑和提高心境［*’］。2’ 例 初产妇在产后 ’ 周由 -./0 证实为抑郁症，随机分配入干预组 或对照组，:’9的患者完成试验。结果提示：干预组的 -./0分 值比对照组明显改善。 $体育锻炼：生产 *! 个月后还有抑郁症状的 !+ 位澳大利 亚妇女随机分配到干预组或对照组，治疗 *! 周发现：干预组比 对照组的 -./0分值显著下降［*’］。 )睡眠剥夺：给妊娠抑郁或产后 * 年内发抑郁者进行前半 夜（!*：++ 3 *：++）或后半夜（2：++ 3 :：++）睡眠剥夺，然后恢复 睡眠。结果发现，(!9病人对后半夜睡眠剥夺有效，229病人 对前半夜睡眠剥夺有效［**］，提示后半夜比前半夜睡眠剥夺效 果好。 *亮光治疗：=A@@>B等报告，! 例妇女患产后抑郁并拒服抗 抑郁药治疗，同意 ’ 周光治疗试验，方法是用 *++++ 勒克司灯 泡照射，每天 2+ 5GH，结果这 ! 例病人汉密尔顿抑郁量表分值改 善 :C9，且无不良反应［**］。 +电抽搐治疗：用于严重产后抑郁妇女，最常用于自杀、谋 杀或药物抵抗性严重抑郁，对不希望婴儿暴露抗抑郁药的哺乳 母亲来说，该治疗也有优势［**］。 参 考 文 献 * -@HIJ =K，$AB8?L@6 MN" O)L @LP@A8QRJGSL I>TLJU P@ATGBL AT 5AA8 IJ>?GBGV# L@I，>JUPGR>B >HJGPIUR)AJGRI，>H8 ?@A>8#IPLRJ@Q5 PIUR)AJ@APGRI " M =BGH .IUR)G>J@U，!++!，,2：’!#CC" ! WAH>RI X，=A)LH K0" %IILII5LHJ >H8 J@L>J5LHJ AT 8LP@LIIGAH 8Q@GH6 P@L6H>HRU ：>H QP8>JL" .IUR)G>J@ =BGH W %5，!++2，!,：C’:#C,!" 2 &AH>@G K，.GHJA W，%)H -，LJ >B" .L@GH>J>B @GIYI AT QHJ@L>JL8 8LP@LIIGAH 8Q@GH6 P@L6H>HRU" =>H M .IUR)G>J@U，!++’，’;：:!,#:2C" ’ =)>@HLU /0" .IUR)A?GABA6GR>B 5LR)>HGI5I AT @LIGBGLHRL >H8 SQBHL@>?GBGJU ：G5PBGR>JGAHI TA@ IQRRLIITQB >8>PJ>JGAH JA LZJ@L5L IJ@LII" %5 M .IUR)G># J@U，!++’，*,*：*;C#!*," C [>R\QLLH $，=)AYY> ." 0PLRG>B GIIQLI GH J)L 5>H>6L5LHJ AT 8LP@LI# IGAH GH ]A5LH " =>H M .IUR)G>J@U，!++’，’;：!:#’+" , ^AHYL@I _%，‘GIHL@ _K，0JA]L a，LJ >B " [>H>6L5LHJ AT ?GPAB>@ 8GIA@8L@ 8Q@GH6 P@L6H>HRU >H8 J)L PAIJP>@JQ5 PL@GA8 " %5 M .IUR)G>J@U，!++’， *,*：,+(#,!+" : $AA8]GH ，&A]8LH =K，=>B>?@LIL MX，LJ >B" % PAABL8 >H>BUIGI AT ! PB># RL?A#RAHJ@ABBL8 *( # 5AHJ) J@G>B AT B>5AJ@G6GHL >H8 BGJ)GQ5 5>GHJLH>HRL GH ?GPAB>@ , 8GIA@8L@" M =BGH .IUR)G>J@U，!++’，,C：’2!#’’*" ( 4>)H =$，$UQB>G K，&>B8>II>HA =N，LJ >B" O)L RQ@@LHJ QH8L@IJ>H8GH6 AT B>5AJ@G6GHL >I > 5AA8 IJ>?GBGVL@" M =BGH .IUR)G>J@U，!++’，,C：:;*# (+’" ; _LJJL@ O%，‘>H6 .‘，WA]>YA]IY> =" WL] 5L8GR>JGAH J@L>J5LHJ AP# JGAHI TA@ ?GPAB>@ 8GIA@8L@I " %RJ> .IUR)G>J 0R>H8 ，!++’，**+：*(#22" *+ /QHHL@ /K" /@Q6 GHJL@>RJGAHI AT BGJ)GQ5 >H8 AJ)L@ >HJG5>HGR 7 5AA8#IJ># ?GBGVGH6 5L8GR>JGAHI " M =BGH .IUR)G>J@U，!++2，,’：2(#’2" ** /LHHGI =-，0JL]>@J /-" O@L>J5LHJ AT PAIJP>@JQ5 8LP@LIIGAH ，P>@J *：> R@GJGR>B @LSGL] AT ?GABA6GR>B GHJL@SLHJGAHI " M =BGH .IUR)G>J@U，!++’，,C： *!’!#*!C*" （收稿日期：!++, b +’ b *,） （本文编辑：戚厚兴） ·+C**· 中国行为医学科学 !++, 年 *! 月第 *C 卷第 *! 期c =)GH M AT &L)>SGA@>B [L8 0RG，/LRL5?L@ !++,，dAB *C，WA" *!