力量训练和功能训练偏瘫阴性患者上肢神经肌肉功能的恢复_个案特点

中国组织工程研究与临床康复 第 15 卷 第 7 期 2011–02–12 出版 Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research February 12, 2011 Vol.15, No.7 ISSN 1673-8225 CN 21-1539/R CODEN: ZLKHAH 1317 College of Physical Education, Nanjing Normal University, Nanjing 210097, Jiangsu Province, China Yang Ning★, Master, Associate professor, College of Physical Education, Nanjing Normal University, Nanjing 210097, Jiangsu Province, China yangning12148@yah oo.cn Supported by: the Natural Science Foundation for University and College in Jiangsu Province, No. 06KJB320064* Received: 2010-08-27 Accepted: 2010-10-03 南京师范大学体 育科学学院，江苏 省 南 京 市 210097 杨宁★，女，1964 年生，江苏省南京 市人，汉族，1986 年于南京师范大 学毕业，硕士，副 教授，主要从事运 动学习和运动控 制及偏瘫运动疗 法的研究。 yangning12148 @yahoo.cn 中图分类号:R318 文献标识码:B 文章编号:1673-8225 (2011)07-01317-04 收稿日期：2010-08-27 修回日期：2010-10-03 (20100527002/YJ·Z) 力量训练和功能训练偏瘫阴性患者上肢神经肌肉功能的恢复：个案特点*★ 杨 宁，陈培友 Effects of strength training and functional training on recovery of upper limb motor in a patient with negative symptom: A case study Yang Ning, Chen Pei-you Abstract BACKGROUND: Many treatments are involved in upper limb motor recovery after stroke, however, few reports concerning independent function-mediated training. OBJECTIVE: To explorer the effect of muscle strength training and functional training for patient with negative symptom on upper limb motor recovery after stroke. METHODS: One patient with hemiplegia was asked to finish the movement of Brunnstrom Ⅴ and tested sEMG and video. According to the principle and method of evidence-based medicine, paralytic muscles were found and as an evidence for treatment strategy and movement prescription. The reasons of function recovery were explore through Motion parameter analysis combined sEMG index. According to the motor control theory, the development of affected muscle was observed prior to and after treatment. RESULTS AND CONCLUSION: After the rehabilitative training for 150 times, the subject had finished the motion function of upper limb (eat banana) about 14 times. The effect of muscle strength training and functional training are very effective for the patient with negative symptom. Yang N, Chen PY. Effects of strength training and functional training on recovery of upper limb motor in a patient with negative symptom A case study.Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu. 2011;15(7): 1317-1320. [http://www.crter.cn http://en.zglckf.com] 摘要 背景：偏瘫患者上肢功能康复目前许多治疗方法，但针对患者的病症，以独立功能能力为目标的任务导向性训练方法报道 不多。 目的：探讨功能训练和力量训练对偏瘫阴性特征患者上肢动作能力恢复的疗效。 方法：对因脑蛛网膜下腔出血，做动脉瘤栓塞时血管壁沉淀物堵塞中动脉血管造成右偏瘫致上运动神经元损伤的偏瘫阴性 患者进行训练前后的 BrunstormⅤ级动作测试，同时进行录像和肌电图测试，通过录像发现运动障碍，找出中枢性瘫痪肌肉， 对患者瘫痪肌的功能进行运动学分析，治疗前后患侧神经肌肉功能的进步情况。 结果与结论：通过 150 次的训练，使患者完全失用的右手能完成功能训练(吃香蕉动作)14 次。说明功能训练和力量训练对 偏瘫阴性特征患者上肢动作能力的康复效果显著。 关键词：偏瘫阴性特征；力量训练；表面肌电图；主动运动；运动技能 doi:10.3969/j.issn.1673-8225.2011.07.040 杨宁，陈培友. 力量训练和功能训练偏瘫阴性患者上肢神经肌肉功能的恢复：个案特点[J].中国组织工程研究与临床康复， 2011，15(7):1317-1320. [http://www.crter.org http://cn.zglckf.com] 0 引言 肢体功能障碍是脑卒中患者最常见的临床 表现之一，且肢体运动功能和活动能力的改善 和恢复是脑卒中患者功能结局的重要指标[1]。作 者通过对临床治疗的观察了解到，国内在偏瘫 患者的康复治疗中，物理治疗的目标主要是降 低痉挛和消除异常反射，一般不强调力量训练。 对于脑卒中患者，原动肌的瘫痪、无力是造成 关节活动度受限和功能障碍的原因[2]。 因此，在临床康复治疗中，应该强调技巧 动作在各种条件下的强化和巩固，本文将患者 完成功能动作的次数作为训练课的目标，实行 数字化训练；并把功能动作设置在各种环境中、 身体的各种运动模式中去完成。 1 病历介绍 病例：女，59岁。 病史：2002-07因脑蛛网膜下腔出血，做 动脉瘤栓塞时血管壁沉淀物堵塞中动脉血管造 成右偏瘫。 查体：训练前进行录像和治疗师评估：直 臂肩前屈小于40°，同时伴有前臂外旋的，及有 上肢联带运动：由于肩关节屈曲时伴随着肘关 节的屈曲和前臂的旋后；患者虽能将手臂抬一 定的高度但不能完成吃饭的动作。直臂侧屈小 于10°；手腕能背伸大于30°，但不能屈，手指 瘫软无力不能完成握的动作。 万方数据 杨宁，等. 力量训练和功能训练偏瘫阴性患者上肢神经肌肉功能的恢复：个案特点 P.O. Box 1200, Shenyang 110004 cn.zglckf.com 1318 www.CRTER.org 诊断：上运动神经元损伤的“阴性症状”患者，即偏 瘫阴性患者。 干预：经患者及其家属知情同意，2007-04/2009- 05对其进行上肢康复训练，共进行了150次；每次训练 时间1.5~2.0 h，每次训练进行记录，训练后患者进行签 名确认，所有的数据统计均来源于训练记录。 运动干预的策略：通过挤压、伸拉和被动缓慢的上 肢各关节的活动让患者进行运动动作的感觉体验；通过 前侧2个方向的控球、直臂下放和直臂上抬训练瘫痪肌 的静力性工作、离心工作和向心工作的能力，并附加健 侧手、头和下肢的动作，实现多运动模式下的运动，提 高技巧运动能力；各种手功能练习提高手的抓握能力； 反复的功能动作模仿练习提高功能技巧。 练习方法： 被动练习：①前侧上3个方向撑，撑的时间逐步加长， 力度加大；待能完成撑数十秒后，用音乐节奏控制动作， 完成从不撑到侧支撑并坚持数秒的动作；在侧支撑时完 成头的各方向转动和健侧手臂的运动。②滚球牵引练 习：患者患手带上分指板，分别面对和侧对桌子站立； 在患臂下放置一个篮球做向前、向侧2个方向 (即在矢 状面和额状面上)滚动，并在最远端停留数秒；在辅助、 部分辅助和自主3种状态下完成动作；教师站在其体侧 和体后帮助她控制球的滚动方向，保证肩部肌肉在最大 范围内的牵伸。要求每次练习时肩关节充分伸展，并随 音乐节奏完成动作。③滑轮练习：教师辅助，较轻负荷 下完成肩关节和肘关节各个方向屈伸练习。 主动练习：包括向前方向的矢状面主动练习和向侧方 向的额状面主动练习。①控球练习：要求患者头正、两 脚开立与肩同宽，在患者前方、侧方肩水平位放置1个篮 球，在音乐的控制下分别进行向前和向侧的控球练习， 每次记录患者自主控制球的时间，以独立控球200 s为目 标；当控制时间达200 s时提高要求，在患臂控制的同时 加头部的点动、转动和绕环；加健侧手臂的动作和身体 重心的移动。开始阶段可把篮球内的气体放掉1/3以降低 控球的难度，随控球能力的提高逐步充实直至充满，最 后可把篮球变为软球，或在手腕上加小沙袋。每次上课 时要根据前次控球的时间，规定本次课控球的时间目标， 循序渐进。②直臂下放练习：患者从前侧两方向，肩高 30°范围内的的由上向下控放手臂练习，按音乐节律，要 求速度有快到慢，达到要求后再附加指腕动作的练习。 ③直臂上抬练习：同直臂下放练习，运动方向相反。 功能练习：在契形板和滑轮上做被动和主动的模仿吃 香蕉的动作，手抓软球做模仿吃香蕉的动作，并计算次 数。 训练课的总时间包括：休息时间、主动练习和被动 练习时间及功能练习时间3部分，休息时间与患者的体 能有关，在患者主观感觉不疲劳时，经其同意再开始下 一组的练习，一般随着训练次数的增加，体能的提高， 休息时间递减；主动练习和被动练习时间由患者的恢复 程度而定，开始接受运动干预的患者通常只能完成 1 min左右的独立控球，其余全部是被动练习。从第80 次训练课开始，以后每次增加20 min的指腕练习，提高 抓握能力为完成功能动作做准备。每次课大约15 min功 能练习的时间。开始是被动的(辅助的)功能练习，随着 能力的提高，从半辅助到主动，这时再计算独立的完成 功能动作的次数。所有练习都在镜子面前完成，要求患 者不断的通过视觉反馈来调整自己的动作和身体姿势， 保证动作完成的质量。 病情转归：使用美国产 NORAXON的MYOSYSTE M-1200型表面肌电图仪，训练前后患者完成前平举和 侧平举(Brunstorm的Ⅴ级动作)，进行表面肌电测试和动 作录像。干预前后的肌电测试指标见表1~4。功能恢复 见图1，2。 表 1 肩关节直臂前屈时肱三头肌的肌电变化 Table 1 Myoelectricity changes of triceps brachii at shoulder joint forward-bending Frequency Area, Units’s (mV·ms) Mean (mV) Peak (mV) Duration (ms) MF (Hz) MPF (Hz) Healthy side 53.7 34.4 362.7 1 560 104 132 Affected side preoperatively 150.7 50.2 402.5 3.002 58 71 Affected side postoperatively 136.4 54.5 390.9 2.503 72 91 表 2 肩关节直臂前屈时肱二头肌的肌电变化 Table 2 Myoelectricity changes of biceps brachii at shoulder joint forward-bending Frequency Area, Units’s (mV·ms) Mean (mV) Peak (mV) Duration (ms) MF (Hz) MPF (Hz) Healthy side 105.9 35.3 268.5 3.002 78 106 Affected side preoperatively 269.8 89.9 472.3 3.002 42 53 Affected side postoperatively 97.6 39 293.0 2.503 43 54 表 3 肩关节直臂前屈时三角肌前束的肌电变化 Table 3 Myoelectricity changes of deltoid muscle anterior bun- dle at shoulder joint forward-bending Frequency Area, Units’s (mV·ms) Mean (mV) Peak (mV) Duration (ms) MF (Hz) MPF (Hz) Healthy side 452.6 127.1 796.1 3.562 65 73 Affected side preoperatively 131.0 36.8 462.2 3.562 58 63 Affected side postoperatively 235.1 112.4 669.0 2.092 55 63 MF: media frequency; MPF: mean power frequency MF: media frequency; MPF: mean power frequency MF: media frequency; MPF: mean power frequency 万方数据 杨宁，等. 力量训练和功能训练偏瘫阴性患者上肢神经肌肉功能的恢复：个案特点 ISSN 1673-8225 CN 21-1539/R CODEN: ZLKHAH 1319 www.CRTER.org 120.00 100.00 80.00 60.00 40.00 20.00 0.00 5 10 15 20 25 30 Frequency Each 5 times training served as a frequency 2 000.00 1 500.00 1 000.00 500.00 0.00 干预点评：患者为上运动神经元损伤的“阴性症状”患 者，患侧存在瘫软无力，病后右侧上肢丧失了吃饭的功 能，对患者进行运动干预，通过加强三角肌的前、中束 的肌力训练来增加肩关节的稳定性；通过上肢肌肉的协 调训练来改变上肢的异常运动模式；从而恢复生活中的 功能动作——吃东西。 2 讨论 2.1 病例中需要认知的教训与不足 上肢的功能是由 各个关节的关节活动度组成的，决定关节活动度的因素 有3个：关节结构的因素、原动肌的收缩力和对抗肌的 伸展性[3]。有报道说：拮抗肌的痉挛不能解释为动作缓 慢的原因，肌电图表明是由于主动肌激活不充分所致。 所以，对于中风患者来说，原动肌的瘫痪、无力是造成 关节活动度受限和功能障碍的原因。国外的研究也表 明：肌肉的力量与功能能力有关；与肌肉的灵巧性、感 觉或疼痛相比，肌肉的力量对功能能力的丢失有更多的 作用[4-6]。可见肌肉的力量对动作的正常完成非常重要。 这里的肌肉力量是指能够主动收缩，维持正常的关节活 动度的力量。由于训练要求1对1、150次左右的独立空 间的训练，在临床康复治疗中不能满足这些条件，不能 进行大样本的实验。 2.2 病例中值得借鉴的经验 国外研究发现，动物技 巧学习能引起皮质重组，但力量训练则不能[7-10]。所以 偏瘫上肢康复应以功能动作的学习为重点，力量练习只 是为功能动作的完成做准备应把功能动作完成的质量 和数量作为康复训练的目标。目前在偏瘫上肢的临床治 疗中，大部分练习都是用促通技术对患者进行治疗，患 者上肢主动运动的时间占整个时间的比例很小。而偏瘫 的康复是一个运动再学习的过程，反复多次的、各种环 境中的主动练习才能促使运动技能的形成，才能促进损 伤后的脑皮层重组。所以在本研究中，被动运动只是为 技能学习创造条件，随着患者能力的提高所占比例会越 来越小。实验中功能检查显示：直臂肩前屈在40°左右， 动作不稳定吃力、抖，说明三角肌前束和肱二头肌有功 能作用，但肌耐力较差，肩稳定性差。患者肩关节外展 10°左右，说明三角肌中束完全不工作。完成直臂前屈 时，肱二头肌运动单位面积远远大于健侧，说明其已能 够募集完成动作所需要的运动单位，但过于用力或技能 不娴熟造成了能量不节省；三角肌前束运动单位面积远 远小于健侧，是不能很好的完成前屈动作的原因，干预 后有很大的提高。肱三头肌活动过强，与实验前的治疗 有关，患者住院3年，一直做着强化肱三头肌的训练， 实验后数值的下降说明了运动技能的提高出现了能量 的节省化。为偏瘫阴性患者的功能恢复提供了一种可能 是有效的疗法。完成直臂侧屈时，三角肌中束运动单位 面积远远小于健侧，是不能很好的完成侧屈动作的原 因，其肩外展只有10°左右；干预后有很大的提高；在 完成功能动作时，三角肌的前束和中束起着原动肌的作 用，说明训练使脊髓运动神经元兴奋性输入加强，干预 达到了预期的效果，也是功能动作能够完成的依据。运 表 4 肩关节直臂侧屈时三角肌中束的肌电变化 Table 4 Myoelectricity changes of deltoid muscle median bundle at shoulder joint forward-bending Frequency Area, Units’s (mV·ms) Mean (mV) Peak (mV) Duration (ms) MF (Hz) MPF (Hz) Healthy side 342.9 118.3 635.9 2.898 68 77 Affected side preoperatively 145.3 50.1 336.3 2.898 73 92 Affected side postoperatively 218.3 104.3 5 500 2.092 55 61 MF: media frequency; MPF: mean power frequency 图 1 功能动作恢复 Figure 1 Recovery of motion function Fr eq ue nc y of s tim ul at in g gr as p a so ft ba ll (T im e) 图 2 矢状面主动运动与指腕练习的比例 Figure 2 Proportion of active exercise to finger and wrist exercise Frequency Each 5 times training served as a frequency 5 10 15 20 25 30 P ro po rti on o f a ct iv e ex er ci se Time of control beforehand (s) Finger and wrist exercise (s) 万方数据 杨宁，等. 力量训练和功能训练偏瘫阴性患者上肢神经肌肉功能的恢复：个案特点 P.O. Box 1200, Shenyang 110004 cn.zglckf.com 1320 www.CRTER.org 动技能是指在准确的时间和空间里正确运用肌肉的能 力。正确而快速的完成动作是康复的目标。本研究通过 改变音乐节奏，由慢到快，训练患者神经系统准确调用 肌肉的能力。脑损伤后的功能的修复是一个中枢神经系 统再学习再适应的过程。无论是感觉的替代或神经网络 功能的变通，都是要通过“做”来学习和建立的，所以 反复训练学习才能形成突触记忆。 4 参考文献 [1] Ni CM, Fu J, Han R. Zhonghua Wuli Yixue yu Kangfu Zazhi.2000; 22(4):204-206.倪朝民,傅佳,韩瑞. 康复治疗对脑卒中患者上肢功能 的恢复[J]. 中华物理医学与康复杂志, 2000,22(4):204-206. [2] Ji SR. Beijing: Huaxia Publishing House.2003:445. 纪树荣.运动疗法技术学[M].华夏出版社.2003:445. [3] Yu DS. Beijing: Huaxia Publishing House. 1999:42. 于兑生.康复医学评价手册[M].北京:华夏出版社.1999:42. [4] Patten C, Lexell J, Brown HE. Weakness and strength training in persons with poststroke hemiplegia: rationale, method, and efficacy. J Rehabil Res Dev. 2004;41(3A):293-312. [5] Liu CJ, Latham NK. Progressive resistance strength training for improving physical function in older adults. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(3):CD002759. [6] French B, Thomas LH, Leathley MJ, et al. 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Neurochem Res. 2003;28(11):1757-1769. 来自本文课题的更多信息-- 致谢：感谢南京医学院生物力学实验室提供的表面肌电 图配合录像的测试，感谢江苏省人民医院康复科孟殿怀医生 和王翔治疗师提供的技术性帮助。感谢家人对研究的支持。 基 金 资 助 ： 江 苏 省 高 校 自 然 科 学 基 金 项 目 (06KJB320064)，体育节律性运动对偏瘫上肢康复影响机制 的研究。 利益冲突：课题未涉及任何厂家及相关雇主或其他经济 组织直接或间接的经济或利益的赞助。 万方数据 力量训练和功能训练偏瘫阴性患者上肢神经肌肉功能的恢复:个案特点 作者： 杨宁， 陈培友， Yang Ning， Chen Pei-you 作者单位： 南京师范大学体育科学学院,江苏省南京市,210097 刊名： 中国组织工程研究与临床康复 英文刊名： JOURNAL OF CLINICAL REHABILITATIVE TISSUE ENGINEERING RESEARCH 年，卷(期)： 2011,15(7) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_xdkf201107040.aspx