休克

null 休克 休克 一、概念：一、概念：休克是由各种严重致病因素引起有效循环血容量减少，组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的急性循环功能衰竭综合症。 临床表现有血压下降，脉压减小、心率增快、脉搏细速、面色苍白或紫绀、皮肤湿冷、尿量减少或无尿、神志模糊甚至昏迷 。西医分类：西医分类：感染性休克 低血容量性休克 心源性休克 过敏性休克 神经源性休克 二、病因病机 二、病因病机1、感染性休克：1、感染性休克：引起感染性休克的病原菌有细菌、病毒、立克次体、螺旋体、真菌及寄生虫等。其中以革兰阴性菌多见，约占1/3，如脑膜炎双球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯菌属、类杆菌属等。亦可见于革兰阳性菌，如肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌及梭状芽胞杆菌等。流行性出血热病毒也极易引起。null严重感染特别是革兰氏阴性细菌感染常可引起感染性休克。在革兰氏阴性细菌引起的休克中，细菌的内毒素起着重要的作用，故亦称内毒素性休克或中毒性休克。感染性休克常伴有败血症，故又称败血症性休克。 null感染性休克是指由各种病原微生物及其毒素作用于人体后，导致机体有效循环血量明显减少，微循环灌注不良，组织细胞严重缺氧与代谢紊乱、甚至出现多器官功能衰竭的临床综合征。 2、低血容量休克：2、低血容量休克：大量出血、失水、失血浆等引起的有效循环血量降低所致微循环功能障碍的一组病理生理综合征。 快速大量失血、大面积烧伤所致的大量血浆丧失、大量出汗、严重腹泻或呕吐等情况所引起的大量体液丧失都可使血容量急剧减少而导致低血容量性休克。3、心源性休克：3、心源性休克：急性心肌梗死、急性心包填塞、急性肺源性心脏病、各种心肌炎、严重心律失常 因心脏排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输出量，导致血压下降，重要脏器和组织供血严重不足，引起全身微循环功能障碍，从而出现缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程。4、过敏性休克：4、过敏性休克：抗生素、异种蛋白、化学药物、食物 人体对某些药物或化学物质、生物制品等的过敏反应，致敏原和抗体作用于致敏细胞，释放出血管活性物质可引起外周血管扩张、通透性增加、血浆渗出，血容量相对不足，加之过敏常致喉头水肿、支气管痉挛等使胸内压力增高，致使回心血量减少，心排血量降低 。 5、神经源性休克：5、神经源性休克：外伤、剧痛、麻醉意外 由强烈精神刺激、剧烈疼痛、脊髓麻醉意外等而发病。 由于神经作用使周围血管扩张，有效血容量相对减少所致。null 三、诊断要点（一）感染性休克（一）感染性休克严重的感染病史（有明确感染灶） 脉细速＞100次/分或不能触及 四肢湿冷，皮肤花纹，黏膜苍白或发绀 收缩压﹤80mmHg，脉压﹤20mmHg，原有高血压者，收缩压较原水平下降＞30% 尿量﹤30ml/h，烦躁不安，意识障碍。 （二）低血容量休克：（二）低血容量休克：大量失血、失液病史 休克症状与体征： 血常规 电解质检查（三）心源性休克：（三）心源性休克：心脏病史和原发病表现 血压下降 末梢灌注不足的表现 （四）过敏性休克：（四）过敏性休克：接触过敏原后迅速发病，按症状出现，过敏原进入的时间不同，可分为两型。null1、急进型过敏性休克：休克出现于过敏源接触后0.5h之内，多见于药物注射、昆虫蛰伤或抗原吸入等途径。如青霉素过敏性休克常呈闪电样发作，出现在给药后即刻或5min内。null2、缓发型过敏性休克：休克出现于过敏源接触后0.5h以上，长者达24h以上。多见于服药过敏，食物或接触物过敏。此型病情相对较轻，预后较好。（五）神经源性休克：（五）神经源性休克：有强烈的精神刺激：外伤、剧痛、麻醉意外等引起 头晕、面色苍白、出汗、疼痛、恶心 胸闷、心悸、呼吸困难 脉搏细速、血压下降 五、抢救处理 五、抢救处理 （一）西医抢救 （一）西医抢救1、感染性休克：1、感染性休克：（1）控制感染：选用强有力、抗菌谱广、对病原微生物敏感、剂量要大、联合用药、静脉定时滴注。一般应以控制G-杆菌为主，兼顾G+球菌和厌氧菌。 抗菌素的给药方式，主要以静滴或静注为主，应尽量避免采用肌肉注射和口服，因此时循环不良，导致吸收困难且起效较慢.（2）扩容治疗：晶体液、胶体液 （2）扩容治疗：晶体液、胶体液 扩容原则是：先晶后胶、先快后慢、纠酸与保护心功能并兼，尽快改善微循环、逆转休克状态。 血容量已补足的依据为：①组织灌注良好，患者神清安宁，口唇红润，肢体温暖，紫绀消失；②收缩压＞90mmHg；脉压＞30mmHg；③脉率＜100次/min；④尿量＞30ml/h；⑤血红蛋白回复到基础水平，血液浓缩现象消失 。null（3）纠正代谢性酸中毒 首选5％碳酸氢钠。需要限钠的患者可选用三羟甲基氨基甲烷（THAM）。 （4）血管活性药物的应用 （4）血管活性药物的应用 酚妥拉明0.1-0.2mg/kg加5%葡萄糖500ml静滴 多巴胺10-20mg加入100ml葡萄糖液中以每分钟2-5ug/kg静滴 山莨菪碱以20~40mg加人5%葡萄糖溶液中静点 血管收缩剂：应严格掌握适应证。仅在下列情况下考虑使用null① 血压骤降，血容量一时未能补足，可短期内应用小剂量以提高血压，保证心脑血液供应；② 与α-受体阻滞剂或其他血管扩张剂联合应用以消除其α-受体兴奋作用而保留其β-受体兴奋作用，并可对抗α-受体阻滞剂的降压作用，尤其适用于伴有心功能不全的休克病例 。 常用间羟胺10-20mg加100ml液体静滴（5）肾上腺皮质激素 （5）肾上腺皮质激素 具有抗炎、抗毒素和抗休克等作用，经大量临床观察可降低脓毒血症、感染性休克的病死率。应在有效抗生素治疗的基础上使用，采用短期（2~3d）大剂量冲击疗法，剂量为地塞米松10~40mg/次或氢化可的松100~200mg/次，每隔4~6h静脉给药1次 。2、低血容量休克：2、低血容量休克：（1）止血：原发病的有效治疗是休克抢救成功的基础。对于出血性休克，主要根据出血原因予以处理。外出血的失血量常较易估计；外出血可采用局部压迫止血、手术止血等。内出血的失血量不易准确估计，在内科保守治疗不能有效纠正低血压时，应尽早手术止血，尤其对于有手术创伤的患者 。（2）扩容治疗 （2）扩容治疗 晶体溶液 ：：①生理盐水 ②平衡溶液：临床常用的是乳酸钠林格液 。③高渗氯化钠溶液：可应用3%氯化钠溶液 胶体溶液：全血或少浆全血、血浆或白蛋白、右旋糖酐 （3）.建立静脉通路 （3）.建立静脉通路 建立必要的静脉通路是扩容治疗的前提。一般需建立两条静脉通路。一条为肘静脉或大隐静脉，应用16号补液针。如静脉穿刺有困难，可进行大隐静脉或股静脉切开。另一路一般为颈内静脉或锁骨下静脉穿刺，既可快速输液，又可监测中心静脉压 。（4）补液量 （4）补液量 失血、失液引起休克时，血容量丢失一般已达1500~2000ml，可于治疗的第一个30min内快速滴注平衡液1000~1500ml及中分子右旋糖酐500ml。如血压不上升，可再快速输注平衡液1000ml。如此时配血试验完成，可输全血400~600 ml 。（5）通气及氧合功能的维持是休克抢救成功的重要保证 （5）通气及氧合功能的维持是休克抢救成功的重要保证 休克病人均需吸氧。当鼻导管或面罩高浓度、高流量吸氧， PaO2仍＜70mmHg，应及时作气管插管或切开进行呼吸机辅助呼吸 。（6）血管活性物质的应用 （6）血管活性物质的应用 低血容量性休克的治疗主要是输液及（或）输血，即可纠正休克。血管活性物质仅限于治疗早期未能及时补足液体或补充体液和输血后血压仍低的短暂使用 。3、心源性休克：3、心源性休克：（1）治疗原发病 （2）通气及纠正酸中毒 （3）改善低血容量 （4）血管活性药物的应用 ：多巴胺以20~100mg加人生理盐水或5%葡萄糖液中稀释后静脉滴注 ；间经胺（阿拉明）10~100mg加人250~500m1液体中滴注，给药速度根据病情需要进行调节 。 （5）强心药物的应用 4、过敏性休克：4、过敏性休克：立即去掉过敏原 立即皮下或肌注肾上腺素 肾上腺糖皮质激素 保持呼吸道通畅 升压药的应用：间羟胺10~20mg或多巴胺20~40mg静注 抗组胺药物和钙剂 ：异丙嗪25~50mg肌注或静注或10％葡萄糖酸钙10~20ml缓慢静注 补充血容量 特殊治疗5、神经源性休克：5、神经源性休克：祛除精神因素，立即平卧 立即皮下或肌注肾上腺素 迅速补充血容量 应用激素 维持正常血压 酌情使用止痛药物（二）中医治疗（二）中医治疗气脱—益气固脱—独参汤、黄芪针、参脉针 阴脱—救阴固脱—生脉散、参脉针 阳脱—回阳救逆—参附汤、参附针