卵巢过度刺激综合征OHSS

讲! ! 座 卵巢过度刺激综合征（"#$$） 范光升 ! ! 在体外受精 % 胚胎移植（ &’(）过程中，控制性超排卵 （)"#）是一个必要的步骤。但是，控制性超排卵常导致卵巢过 度刺激综合征（"#$$）的发生，是绝经期促性腺激素（*+,）应 用中最严重和常见的并发症。重度 "#$$的发生率为 -. /0 1 20，可危及患者生命。然而 "#$$的发病机理目前尚不清楚， 为临床上防治 "#$$带来困难。 一、病理生理 过量 *+,使卵巢分泌过多雌二醇（34），加上绒毛膜促性 腺激素（*),）的作用，大量卵泡黄素化，使体内毛细血管通透 性增加，血管内液体流向第三间隙，引起血液浓缩、电解质紊 乱；卵巢增大，呈多发性黄素化囊肿，间质高度水肿。"#$$ 严 重程度与注射 *),后的 34 水平、排卵前卵泡数呈正相关。 二、病因 "#$$病因不清，目前认为与卵巢内肾素 %血管紧张素系 统刺激过度有关。在 )"#过程中，大剂量促性腺激素作用于 卵巢，导致卵泡正常发育、成熟的机制破坏，诱导多个卵泡发育 和黄体形成。 在这一过程中，卵巢大量产生和分泌卵泡发育和黄体形成 所必需的调节新生血管生成的血管活性物质。这些血管活性 物质不仅作用于卵巢，而且对全身也发挥作用，因而导致毛细 血管通透性增加。 在这些血管活性物质中，以往认为前列腺素、组胺、2 %羟 色胺、泌乳素等因素在 "#$$ 发生过程中起作用，但目前发现 肾素 %血管紧张素等卵巢源性肾素 %血管紧张素系统因子、炎 性细胞因子如白细胞介素 &（&5 % 6）、白细胞介素 4（&5 % 4）、白 细胞介素 7（&5 %7）、白细胞介素 8（ &5 % 8）、白细胞介素 6-（ &5 %6-）、肿瘤坏死因子 % 9（:;( % 9）以及血管内皮生长因子 （’3,(）在 "#$$的发病中发挥重要作用。 （一）卵巢源性肾素 %血管紧张素系统的作用 肾素是一种具有活性的酸性蛋白酶，其前体是无活性的肾 素原，肾素将血管紧张素原转化为血管紧张素!（<=>!），<=>!在 血管紧张素转化酶（<)3）的作用下转化为血管紧张素"（<=> "），<=>"除具有收缩血管的作用外，还具有增加毛细血管通透 性和新生血管生成的作用。 已证实，卵巢存有完整的肾素 %血管紧张素系统即卵巢能 分泌肾素原、肾素、血管紧张素、血管紧张素转化酶，并且 <=>" 是肾素 %血管紧张素系统的最终产物。另外，这些物质具有周 收稿日期：4--? %-7 %-/ 作者：范光升! 北京协和医院妇产科（6--?/-） 期性变化，受促性腺激素调控。 在促性腺激素诱导卵泡发生的基础上，*), 注射 /7* 后， 机体血浆肾素水平升高，大约 @ 1 7 天达到高峰。血浆肾素水 平与卵泡数呈正相关，并且不是由单个卵泡分泌过多引起，而 是多个卵泡共同作用所致。;9ABC等认为肾素 %血管紧张素系 统在 "#$$的发生过程中起一定作用，但也有学者有不同意 见。目前此发病机理尚未应用于人类 "#$$的防治，仅限于动 物实验。 （二）细胞因子的作用 卵巢能够产生和分泌细胞因子，并且以自分泌、旁分泌和 内分泌的方式调节卵巢功能，在卵泡生长发育、排卵和黄体形 成过程中发挥作用。此外，还具有调节毛细血管通透性的功 能。由于 "#$$发病的中心环节是毛细血管通透性增加，所以 细胞因子在 "#$$发病过程中可能发挥一定作用。 6. &5 %6! 包括 &5 % 6# 和 & 5 % 6$ 及其受体拮抗剂 &5 % &D<。&5 %6#和 &5 %6$具有 470同源性，与同一受体结合，且 被 &5 % &D<拮抗。&5 %6$受促性腺激素上调达，表明 &5 % 6 在卵泡发育和排卵过程中发挥一定的作用。 4. &5 %4! 刺激单核细胞分泌的细胞因子能够激活内皮细 胞，导致毛细血管通透性增加。因此，&5 % 4 可能与 "#$$的发 生有关。 /. &5 %7! 是一种新生血管形成因子，具有增加毛细血管 通透性的作用。卵巢中的颗粒细胞和黄体细胞均表达 &5 % 7， 并且黄体生成素（5#）或 *),上调其 ED;<表达。此外，&5 % 7 潜在性抑制肝脏合成白蛋白，这将加剧 "#$$的病情发生。还 有，&5 %7上调 ’3,(表达。&5 %7 在 "#$$发病过程中发挥重 要作用，是直接还是间接发挥作用有待进一步探讨。 @. &5 %8! 是一种趋化性细胞因子，具有嗜中性粒细胞趋 化性和增加毛细血管通透性的作用。 2. &5 %6-! 是一种免疫抑制性因子，具有抑制免疫应答和 抗炎症的作用。由于 &5 % 6- 在促性腺激素注射前水平低，不 足以抑制 :*6细胞分泌和产生 &5 %6，&5 %4，&5 % 7，&5 % 8，&5 % 6-，:;( % 9等细胞因子而发生 "#$$。然后，由于机体自身稳 态作用，为了对抗炎症，被反馈调节而逐渐升高。所以，"#$$ 患者由于存在免疫抑制性细胞因子系统的应答缺陷或延迟激 活而导致 "#$$发生。 7. :;( % 9! 随卵泡发育逐渐增加，在排卵期达高峰，表明 :;( % 9受促性腺激素调控。此外，:;( % 9还具有调节血管通 透性作用。因此 :;( % 9可能与 "#$$的发生有关。对于 :;( % 9在 "#$$中的作用还有待进一步研究。 ·2-2· 中国生育学杂志 4--? 年第 8 期总第 6@4 期 总之，上述细胞因子在 !"## 中起一定作用，是单一还是 协同发挥作用尚不明了。 （三）$%&’的作用 卵巢的卵泡膜细胞和颗粒细胞均表达 $%&’。在卵泡期， 随着卵泡的增大，$%&’的含量逐渐增加；在黄体形成过程中， $%&’的含量逐渐升高，黄体中期达高峰，黄体后期又逐渐下 降。若妊娠，$%&’又逐渐升高。此外，颗粒细胞分泌 $%&’受 (") *+&调控。这表明 $%&’在卵泡发育和黄体形成中发挥重 要作用，主要参与卵泡生长发育和黄体形成过程所必需的新生 血管的形成。 在控制性超排卵过程中，大剂量促性腺激素诱导多个卵泡 和黄体形成，产生大量 $%&’，导致毛细血管通透性增加。因 此，$%&’可能与 !"##的发生有关。 有研究发现 !"##患者的 $%&’水平与红细胞压积、白细 胞计数呈正相关性。$%&’引起毛细血管通透性增加的原因是 由于 $%&’作用于腹壁、肠系膜等血管床的毛细血管，引起细 胞骨架的肌动蛋白重排和 , - . / 蛋白损坏，导致内皮细胞的 紧密连接破坏，从而毛细血管通透性增加。 因此，$%&’在 !"## 的发病过程中发挥重要作用。但也 有学者报道 $%&’在 !"##的发生过程中并不发挥作用。究竟 如何有待进一步研究。 三、卵巢过度刺激综合征的分类和治疗 根据 !"##患者发病程度分为轻、中、重三类，其分类标准 和治疗原则见表 /。 表 /0 !"##分类标准和治疗原则 分0 类 发生率 （1） 治0 疗 轻度 卵巢直径 2 345，腹胀，体重不增加 6 7 89 密切观察，随访 中度 腹部不适，腹水，恶心和（或）呕吐，体 重增加 :;<以内，卵巢直径 3 7 /-45 = 7 > 住院观察，卧床休息，腹部检查轻柔 重度 卵巢直径 ? /-45，低蛋白血症，血浓 缩，电解质紊乱，低血容量，尿少，休 克，呼吸窘迫 2 8 住院，绝对卧床，免盆检，监测血压、脉搏、呼吸、腹水、胸水，每日测量腹围，血球 压积，血液生化，肝功，出凝血指标；扩容，输入白蛋白，纠正电解质失衡。高凝、 氮质血症，穿刺卵泡液或穿刺抽胸水及腹水，应用 *@&低剂量缓增法 0 0 另外，A 超及血 %8 监测，主要也为防止 !"## 的发生，必 要时应放弃该周期。应用纯 ’#" 同样也可导致严重 !"##， 亦需严密监测。 四、预防 B+!#患者 C$’治疗时重度 !"##的策略 （一）冷冻所有胚胎 在下个周期行宫腔移植，同时在取卵后再重新用促性腺 激素释放激素激动剂（&DE* . F），直到下次月经来潮，从而进 一步减少发生 !"##的危险。 （二）用 &DE* . F代替 *+&促排卵 在 C$’周期中用 &DE* . F代 *+&促排卵，可以引起自然 ("峰和减少发生重度 !"## 的危险，但只能用于未用 &DE* . F垂体降调的周期。 （三）停止注射 *@& 在诱发排卵前，停止注射 *@&/ 7 6 天，作为控制的“观望 时期”。停止注射 *@& 期间作系列超声检查。当血 %8 水平 显著降低后，再注射 *+&，9=*后取卵。 （四）应用外源性孕酮 应用外源性孕酮而不用 *+& 行黄体期支持治疗，可减少 重度 !"##的发生率。 （五）注射白蛋白 取卵日注射白蛋白，3-< )次，以 3--5G晶体液稀释。 !"##是潜在危及生命的并发症，其特点是卵巢增大、血 清性激素水平高，血管外的体积积聚主要在腹腔、胸腔。重症 病例可发生低血压、高凝状态，肾脏灌注减少和少尿，随即发 生肝功能紊乱，静脉和动脉血栓、肾功衰竭和成人呼吸窘迫综 合征，也有死亡病例报道。 ［责任编辑：张0 璐］ 新型孕激素 .屈螺酮 周希亚 0 0 做为激素替代治疗药物，人工合成孕激素与雌激素被广 泛用于临床。同时，人工合成孕激素也是口服避孕药的主要 成分。按其化学结构，人工合成的孕激素可以分为两类：/H . 去甲睾酮或 />! .羟孕酮的衍生物。它们都有一个相似的类 收稿日期：8--> . -3 . 9/ 作者：周希亚0 北京协和医院妇产科（/-->9-） 固醇骨架结构，包含 : 个环，可分为 9 个四聚体结构：孕烷（从 孕激素分子中衍生而来）、雌烷（睾丸酮的衍生物）和甾烷。 然而，由于缺乏对受体的选择性，人工合成的孕激素除了具有 孕激素活性外，还可以与其他甾体激素受体作用，而具有雄激 素、糖皮质激素等活性，从而导致了不良反应的发生。具有雄 激素作用的孕激素可以部分逆转雌激素降低低密度脂蛋白， 升高高密度脂蛋白的作用，削弱雌激素对血管的保护作用。 ·=-3· 中国计划生育学杂志 8--> 年第 6 期总第 /:8 期 卵巢过度刺激综合征(OHSS) 作者： 范光升， Fan Guangsheng 作者单位： 北京协和医院妇产科,100730 刊名： 中国计划生育学杂志 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF FAMILY PLANNING 年，卷(期)： 2007，15(8) 被引用次数： 6次 引证文献(6条) 1.陈妮师纯.杨玉彬.李琼 卵巢过度刺激综合征合并蒂扭转1例报告[期刊论文]-罕少疾病杂志 2009(4) 2.黄琼中 卵巢过度刺激综合征的研究进展[期刊论文]-医学综述 2009(16) 3.黄琼中.刘继秀.张瑞作 卵巢过度刺激综合征120例妊娠结局分析[期刊论文]-现代中西医结合杂志 2009(20) 4.杨洁.王雪燕.陈敦金.刘益芬.钟柳英.陈小兵 卵巢过度刺激综合征245例临床分析[期刊论文]-实用医学杂志 2008(14) 5.杨洁.刘益芬.陈敦金.黄神娇 血管内皮生长因子与卵巢过度刺激综合征的关系的探讨[期刊论文]-国际医药卫生导报 2008(14) 6.梁伟翔.陈智毅.袁文琳.陈霞.蔡款.王伟群.朱珺琳 经阴道超声介入预防PCOS不孕症OHSS发生的探讨[期刊论文]-影 像诊断与介入放射学 2008(2) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zgjhsyxzz200708037.aspx 授权使用：复旦大学图书馆(fddxtsg)，授权号：843a647f-68bb-4807-94ec-9dc100f99fd8 下载时间：2010年7月28日