高危型HPVDNA检测在宫颈不典型鳞状细胞再分类中的意义

·流行病学· 收稿日期 :2004212210 ;修回日期 :2005207207 作者单位 :1 . 100021 北京 ,中国协和医科大学中国医学 科学院肿瘤医院病理科 ,2 . 妇瘤科 ,3 . 流行病室 ( 3 通信作 者) 高危型 H PV DNA 在宫颈不典型鳞状 细胞再分类中的意义 郭会芹1 ,潘秦镜1 3 ,李香菊1 ,曹 　箭1 ,张 　洵1 ,章文华2 ,吴令英2 ,陈 　凤3 , 乔友林3 Role for High2risk HPV D NA Testing in Reclassif ication of ASC GUO Hui2qin1 , PAN Qin2jing1 3 , L I Xiang2ju1 , CAO Jian1 , ZHAN G Xun1 , ZHAN G Wen2hua2 , WU Ling2ying2 ,CH EN Feng3 , Q IAO You2lin3 1 . Cancer Hos pital/ I nsti tute , Chinese A cadem y of Medical Sciences and Peking Union Medical Univer2 si t y , B ej ing 100021 , China ,2 . Department of Gy necolorial N eoplasm ,3 . Depantment of Epi demiolog y ( 3 Corres ponding A uthor) Abstract :Objective 　 To define the significance of high2risk human papillomavirus DNA ( HR2HPV DNA) tes2 ting in reclassification of atypical squamous cell (ASC) , and provide scientific basis for it s clinical utility. Meth2 ods　A total of 9034 women were enrolled in a cervical cancer screening program in Shanxi China , in 2002 . In this program , all subjects were examined by liquid2based cytology , HR2HPV DNA testing and unaided visual inspection with acetic acid (5 %) . Of them , the cases of ASC with positive HPV DNA and negative HPV DNA2positive unaided visual inspection were taken colposcopic biopsy. We compared the incidence of cervical in2 traepithelial neoplasia (CIN) between the positive HPV DNA group of ASC and the negative HPV DNA2positive unaided visual inspection group of ASC. Results　There were 548 cases of ASC , who were taken colposcopic bi2 opsy. Of the 548 cases ,333 (60 . 8 %) cases were HPV DNA2positive , 215 (39 . 2 %) cases were negative HPV DNA2positive unaided visual inspection. In HPV DNA positive group , the incidence of CIN is 22 . 5 % ,while the incidence of CIN2/ 3 is 7 . 8 %. Both were significantly higher than that of negative HPV DNA2positive unaided visual inspection group (5 . 1 % and 0 . 9 %) . Conclusion 　HR2HPV DNA testing is a feasible method for reclas2 sification of ASC. Key words :Cervical int raepithelial neoplasia ; Atypical squamous cell ; Hybrid Capture II 摘 　要 :目的 　明确高危型人乳头瘤病毒基因 (high risk human papillomavirus DNA , HR2HPV DNA)检 测在宫颈不典型鳞状细胞 (atypical squamous cell , ASC )再分类中的意义 ,为其临床应用提供依据。方 法 　我院 2002 年于山西省阳城县和襄垣县进行的“中国山西宫颈癌普查方法研究”项目中 ,9034 名妇女 均进行了液基细胞学检查、HR2HPV DNA 检测和 5 %醋酸染色肉眼观察。我们对其中细胞学诊断为 ASC ,伴有 HR2HPV DNA 检测阳性或 5 %醋酸染色肉眼观察异常的病例进行了阴道镜检查及活检 ,比 较 HR2HPV DNA 阳性 ASC 组和 HR2HPV DNA 阴性25 %醋酸染色肉眼观察阳性 ASC 组中宫颈上皮 内瘤变 (Cervical int raepithelial neoplasia ,CIN)的发生率 ,从而评价 HR2HPV DNA 检测作为 ASC 再分 类方法的可行性。结果 　在进行阴道镜检查的 548 例 ASC 中 , HR2HPV DNA 阳性者有 333 例 (60 . 8 %) , HR2HPV DNA 阴性2肉眼观察阳性者 215 例 (39 . 2 %) 。这两组 ASC 中 CIN 的发生率分别为 22 . 5 %和5 . 1 %( P < 0 . 05) ;CIN2/ 3 的发生率分别为7 . 8 %和0 . 9 % ( P < 0 . 05) 。结论 　HR2 HPV DNA 检测是 ASC 再分类的有效方法。 关键词 :宫颈上皮内瘤变 ; 不典型鳞状细胞 ; 杂交捕获 II代技术 中图分类号 :R737 . 330 . 2 　　文献标识码 :A 　　文章编号 :100028578 (2005) 1120733203 0 　引言 随着宫颈/ 阴道细胞学诊断的 TBS 系统 ( The Bethesda System) 的广泛应用 ,ASC 病例的诊断及 处理成为关注的焦点。ASC 是指形态改变较良性 反应性改变明显 ,但在数量和程度上又不足以诊断 为鳞状上皮内病变的一组阴道、子宫颈的细胞病理 改变。ASC 范围内的细胞病理变化 ,可以是极度的 良性反应性改变 ,也可以是微小的鳞状上皮内病变 ·337·肿瘤防治研究 2005 年第 32 卷第 11 期 ( squamous int raepit helial lesion , SIL) ,甚至有可能 是现有标本和形态学不能反映的鳞状上皮内高度病 变 ( high grade squamous int raepitelial lesion , HSIL) 。由于 ASC 病理改变多样 ,临床转归差异显 著 ,在 2001 年修正的 TBS 系统中提出对 ASC 进行 再分类。 HR2HPV 感染与宫颈癌和宫颈上皮内高度病 变的发生密切相关 , HR2H PV 致癌基因整合到宫颈 细胞基因组 ,产生 H PV E6、E7 蛋白 ,从而启动了 “癌变”程序。目前 ,广泛采用的 HR2HPV DNA 检 测技术是由美国 Digene 公司发展的杂交捕获二代 技术 ( Hybrid Capt ure II , HCII) ,根据我们以往的 研究和文献报道 , HCII 对 CIN2/ 3 及鳞状细胞癌 (Squamous cell carcinoma , SCC) 的敏感性高达 90 . 5 % ～ 100 %[ 1 - 3 ] 。国外有学者将 HR2H PV DNA 检测结果作为 ASC 危险程度的判定指标 ,但 国内尚未见类似报道[ 4 ,5 ] 。为了进一步明确 HR2 H PV DNA 检测在 ASC 分类管理中的意义 ,我们以 阴道镜活检诊断为依据 ,分析评价我院 2002 年“中 国山西宫颈癌普查方法研究”项目细胞学诊断的 ASC 病例中 ,CIN 的发生与 HR2HPV DNA 检出的 相关性。 1 　和方法 1 . 1 　材料 本研究资料来自我院 2002 年进行的“中国山西 子宫颈癌普查方法研究”项目。在该项目中 ,我们随 机选择年龄在 30～50 岁的已婚妇女进行了液基细 胞学检查、5 %醋酸染色肉眼观察和 13 种 (16、18、 31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68 ) HR2H PV DNA 检测。 1 . 2 　方法 1 . 2 . 1 　细胞学制片应用 AutoCyte PREP 液基制片 机 ( TriPat h Imaging Inc. , Burlington , NC ) ,细胞 学诊断采用宫颈/ 阴道细胞学诊断的 TBS 系统。 1 . 2 . 2 　HR2H PV DNA 检测采用杂交捕获二代试 验 ( HCII) , (Digene Inc. , Gaithersburg , MD ) 。 1 . 2 . 3 　对细胞学诊断的 ASC 伴有 HR2H PV DNA 阳性或 HR2HPV DNA 阴性25 %醋酸染色肉眼观察 阳性 ( ≥低度病变)病例 ,进行阴道镜检查及活检。 1 . 3 　分析方法 以阴道镜活检组织学诊断为依据 ,比较 ASC 中 HR2H PV DNA 阳性组和 HR2HPV DNA 阴性25 % 醋酸染色肉眼观察阳性组 CIN 发生率的差异。结 果采用χ2 检验分析 ,显著性差异的界值为 P < 0 . 05。 2 　结果 2 . 1 　共有 9034 例受检者 ,其中细胞学诊断 ASC 1044 例 ,SIL 890 例 (其中包括 L SIL 562 例、HSIL 328 例)和 SCC 8 例。 2 . 2 　9034 例细胞学受检者均有 HR2HPV DNA 的 检测结果 ,细胞学诊断为阴性、ASC、SIL 和 SCC 的 病例中 HR2H PV DNA 的阳性率分别为 14 . 2 %、 31 . 9 %、86 . 4 %和 100 % , HR2HPV DNA 的阳性率 随细胞学诊断的严重程度的增加而增加。 2 . 3 　548 例 ASC 进行了阴道镜活检 ,组织学诊断 CIN 86 例 (15 . 7 %) 中 58 例 (10 . 6 %) CIN1 , 22 例 (4 . 0 %) CIN2 ,6 例 (1 . 1 %) CIN3。234 例 (42 . 7 %) HPV 感染 ,228 例 (41 . 6 %)宫颈炎 ,见 1。 2 . 4 　在进行阴道镜活检的 548 例 ASC 中 , HR2 HPV DNA 阳性者有 333 例 ( 60 . 8 %) , HR2H PV DNA 阴性25 %醋酸染色肉眼观察阳性者 215 例 (39 . 2 %) 。这两组 ASC 中 CIN 的发生率分别为 22 . 5 %和5 . 1 % , ( P < 0 . 05) ; CIN2/ 3 的发生率分别 为7 . 8 %和0 . 9 %( P < 0 . 05) ,见表 1。 表 1 　548 例 ASC的 HR2HPV DNA 检测结果与阴道镜活检组织学诊断对照 HR2HPV DNA 组织学诊断 CIN3 CIN2 CIN1 HPV 感染 宫颈炎 合计 阳性 6 20 49 163 95 333 阴性 0 2 9 71 133 215 合计 6 22 58 234 228 548 3 　讨论 ASC 是一种最常见的宫颈细胞学异常 ,约占筛 查人群的 5 %左右 ,在山西襄垣和阳城宫颈癌高发 区达到了15 . 8 %[ 6 ] 。ASC 的随访研究表明 ASC 中 约有 10 %～60 %的 SIL ,ASC 是 SIL 存在和发生的 高风险人群。对这一大类高危人群如何进行管理存 在较大争议 ,主要原因是 ASC 临床和病理的不确定 性。如本研究所示 , 548 例 ASC 有15 . 7 %的 CIN (其中5 . 1 %CIN2/ 3) ,42 . 7 %的 H PV 感染和41 . 6 % 的宫颈炎 ,ASC 包括了炎症、H PV 感染和 CIN 三类 组织学改变。这也表明 ,ASC 只是一种对存在病变 危险的提示 ,而不是对不正常的明确诊断。为利于 临床对 ASC 的管理 ,应对 ASC 再分类。 近年来有些对 ASC 再分类的研究报道。Malik 等[ 7 ]从细胞形态学上对 ASC 再分类 ,在他们的研究 中 ,105 例 ASC 被再分类为三组 :37 例倾向反应性 , 51 例倾向鳞状上皮内低度病变 ,17 例倾向鳞状上皮 内高度病变 ,经组织学证实三组病例中 CIN 的比例 分别为 48 %、78 %和 100 %。由于倾向反应性 ASC ·437· 肿瘤防治研究 2005 年第 32 卷第 11 期 组中 CIN 的比例高达 48 % ,作者认为以形态学为基 础的 ASC 再分类在临床应用中没有明确意义 ,需要 一种更为客观的再分类方法[ 7 ] 。 HPV 感染已被证明是引起宫颈癌及其癌前病 变的病因 ,世界范围内几乎所有 (99 . 7 %) 宫颈癌组 织中均可检测到 HPV DNA [ 8 ] 。九十年代初 ,人们 开始关注 HR2HPV DNA 检测在 ASC 管理中的作 用。当时受 DNA 检测技术的局限 , HR2H PV DNA 检测在 ASC 管理中的意义并不明显。Ferris 等[ 9 ] 对 169 例 ASC 进行 HR2HPV DNA 检测 (采用杂交 捕获 I 代技术 , Hybrid Capt ure I , HCI) 、重复细胞 学检查和阴道镜活检 ,比较 HR2HPV DNA 检测 (以 HR2HPV DNA 阳性作为阈值) 和重复细胞学 检查 (以细胞学诊断 ≥ASC 作为阳性判定值) 对 ASC 中 CIN2/ 3 的敏感性。结果显示 , HR2H PV DNA 检测 ,对 CIN2/ 3 的敏感性为 50 % ,低于重复 细胞学检查的敏感性 (70 %) [ 9 ] 。目前 ,杂交捕获技 术已由 I 代发展为 II 代 , HCII 与 HCI 相比对 CIN2/ 3 和 SCC 的敏感性从 61 . 9 % 提高到了 90 . 5 %[ 2 ] , HR2HPV DNA 检测在 ASC 分类中的作 用重新引起关注。Solomon 等[ 4 ] 报道的一项涉及 3488 名 ASC 病例的多中心随机研究 ,他们分别以 HR2H PV DNA 检测 (采用 HCII 法) 和重复细胞学 检查 (以细胞学诊断 ≥ASC 作为阳性判定值) 两种 手段作为 ASC 再分类的方法。结果显示 ,以 HR2 H PV DNA 检测分类 ,有56 . 1 %的 ASC 妇女需要做 阴道镜检查 ,可以发现96 . 3 %的 CIN3 和癌 ;而以重 复细胞学分类 ,则有58 . 6 %的妇女需要进行阴道镜 检查 ,可以发现85 . 3 %的 CIN3 和癌[ 4 ] 。我们的研 究也进一步证实了 HR2HPV DNA 检测在 ASC 再 分类中的可行性。本组研究中 , HR2HPV DNA 阳 性 ASC 组 ,CIN 的发生率为22 . 5 % ,CIN2/ 3 的发生 率为7 . 8 % ,均显著高于 HR2HPV DNA 阴性25 %醋 酸染色肉眼观察阳性 ASC 组 ( 5 . 1 %的 CIN 和 0 . 9 %的 CIN2/ 3) 。 对于 ASC 病例的临床管理 ,目前存在以下争 议 :有的学者主张采用细胞学随访观察 ,也有学者主 张进行阴道镜检查及活检。但是 ,细胞学随访会导 致部分病例丢失 ,加之细胞学可能会出现的假阴性 诊断 ,使有些严重病变延误诊断而影响治疗。而无 选择地进行阴道镜检查及活检 ,会给临床带来较繁 重的工作压力。综合文献报道和我们的研究结果 , 如果以 HR2H PV DNA 检测对 ASC 进行分类管 理 ,即对 HR2H PV DNA 检测阳性 ASC 行阴道镜 检查及活检 , HR2HPV DNA 检测阴性 ASC 细胞学 随访。既可以使高度病变得到比较及时的诊治 ,避 免漏诊 ,又可以减少临床负担。 参考文献 : [ 1 ] 　赵方辉 ,李楠 ,马俊飞 ,等. 山西省襄垣县妇女人乳头瘤病毒感 染与宫颈癌关系的研究[J ] . 中华流行病学杂志 ,2001 ,22 (5) : 3752378 . 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