动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南(ASA 2009年版)(中)

哇!里堕血笪痘盘盍．!业．生鱼旦!!旦筮鱼鲞箜!翅堡!鱼』堡!丝!堕!!墼望堡：』!塾!!：!Q塑：!丛：鱼，盟!：鱼 ’331‘ ·与指南· 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南 (ASA2009年版)(中) 美国心脏协会卒中专家委员会 关键词： 蛛网膜F腔出血；治疗，临床研究性；指南 doi：10．3969／j．issn．1672-5921．2009．06．014 中图分类号：R743．35 文献标识码：C 5 aSAH的临床表现和诊断 aSAH的临床表现非常典型。约80％提供病史的患者描 述症状为“有生以来最剧烈的头痛”，另20％的患者则有先 兆性的头痛发作‘”。脚J。而大多数颅内动脉瘤患者在动脉瘤 破裂fli『无症状出现。SAH在任何时候均町发生，重体力劳动 或运动等因素也可诱发SAH一牡1帅J。其症状除头痛外，还可 能伴有恶心、呕吐、颈项强直、短暂的意识丧失或局灶性神经 功能障碍(包括脑神经麻痹)等。FontanarosaLl⋯1对109例确 诊的SAH患者进行了同顾性研究，发现其中74％的患者有 头痛症状、77％有恶心或者呕吐、53％出现意识丧失及35％ 伴有颈项强直L4J。其中12％的患者在接受治疗前死亡¨89J。 除典型的临床表现外，SAH还有一些其他症状。而日．由于 不同患者的头痛表现各不相同，故经常会出现误诊或诊断延迟。 1985年以前，SAH的误诊率曾达64％，近期下降至12％左 右’4工L”咧。在几乎没有神经系统症状或症状轻微的患者中， 被误诊患者的1年死亡率和致残率高于其他患者4倍拉“。最常 见的误诊原因是患者未接受头部cI'扣描一。阻“J。 患者陈述病史时可能会显示，在大出m发牛．前曾有少量 出If『L，被称为“先兆性出血”¨”J。大多数先兆性出血引发的 头痛不剧烈，fFl会持续数天，大部分发生在大出血前的2～8 周内¨％肼J。恶心和呕吐也可能出现，但不伴有脑膜刺激 征。共涉及1752例患者的3项研究显示，340例(15％～ 37％，平均为20％)在严重症状出现前有突发头痛 史。”7’1盯198J。当然，我们也不能过分强调“先兆性H{血”的重 要性。在因头痛而急诊的全部患者中，SAH患者仅占 1％‘194J。但若能在灾难性SAH发牛前正确诊断先兆性出 血，这对挽救患者的生命具有重要意义。⋯J。20％以上的 SAH患者伴有癫痫，通常发生在出血后24h内。”J，而且多 发牛在合并脑出血、高血压以及大脑中动脉瘤和前交通动脉 瘤等疾病的患者中闭“。 SAH的基本诊断方法是头部cT平扫‘“J，其检出率与 患者的l临床分级距出JIiL的时间有关。在SAH后的12h内， CT的检出率高达98％～100％；至24h后降低至 译者单位：100053北京，首都医科大学临床医学系七年制2003 级(何福亮)；首都医科大学宣武医院神经外科(张鸿祺) 93％[埘册’；而在出血后6d，检出率仅有57％～85％[懈，埘】。 鉴于无法确保CT的检出率达到100％，故在CT结果阴性 时，需财患者行诊断性腰椎穿刺。穿刺技术无误、合理 样本与正确分析脑脊液成分，对确诊至关重要。检查的关键 点在于：脑脊液中红、白细胞比例，是否黄染，是否有胆红素 以及腰椎穿刺时间等[1”195御“1。通过枪查脑脊液以诊断 SAH的相火指南已经发表¨“J。在出现突然剧烈头痛、经CT 和脑脊液检查排除先兆性_}{j血的患者一般预后良好。2”““。 我们建议，对于上述检杳阴性的患者仍需要莺复检查、处理 头痛症状并进行门诊随访¨⋯。 MRI也可用于诊断SAH。质子密度加权成像和液体衰 减反转恢复序列等技术的应用，使MRI对SAH急性期的检 出率显著提高H’214’2181，但仍有许多局限性，如MRI的即时 性、对运动伪差的敏感性、患者的顺廊性以及检杏所需时问 长且花费较高等。总之，上述因素制约了MRI成为SAH急 性期的常规检查项目。但MRI仍能获得患者脑部的更多信 息，并寻找可能引发SAH的其他原因。MRI和MRA检查较 适于头部CT或血管造影阴性、同时腰椎穿刺结果小明确的 患者。 在过去10年对SAH的诊断中，MRA的使用也在明显增 加，但在确定动脉瘤的性质和位置方面仍无法取代脑血管造 影。不仅由于MRI检查的局限性同样存在于MRA中，其他 因素，如动脉瘤的大小、成像序列及图像处理方式等，均会影 响结果。三维体积扫描时间飞跃法(3-dimensionaltime—of- flight)MRA成像对于动脉瘤的敏感性为55％一93％心”拢】， 与动脉瘤的大小高度相关。当动脉瘤≥5mm时，MRA的敏 感性高达85％一100％；而当动脉瘤<5mm时，其敏感性则 降至56％[219盈’‘223-224J。MRA对检查动脉瘤瘤颈及其与血管 的关系，也存在局限性。但鉴于该检查不使用对比剂和放射 线，故适用于孕妇检查。MRA也可作为无SAH患者的筛查 手段。86驯。 CTA检查比血管造影更为快捷、创伤较小，同时已被证 实对较大动脉瘤的敏感性接近于血管造影。CTA的技术操 作是静脉快速注射对比剂，并对目标区域进行动脉成像，检 查是否成功，取决于能否在该区域的对比剂至最大量时，进 行成像。CTA的图像包括从枕骨大孔下至Willis环上及大 万方数据 ·332‘ 空囝施鱼筐筮!盔!Q塑生鱼旦!!旦筮i鲞笙!翅些i!』￡!丝!型!型!Qi!：』!!：!!：!Q塑：y!!：!：丛堡垒 脑中动脉的分义处等。扫描后的三维重建能为没计治疗方 案提供更多的信息，但临床医师不能只依赖草建后的图像， 还应重点关注审建前的原始图像_⋯。CTA对动脉瘤的敏感 性是77％一100％，而特异性为79％～100％r8轧2”3“。其敏 感性和特异性均取决于动脉瘤的部位和大小、放射科陕师的 经验、图像的重建质量等。当动脉瘤≥5mm时，CTA的敏感 性高达95％～100％；若动脉瘤<5mm，CTA的敏感性则降至 64％～83％f83’226。“。血管迂曲也会降低CTA的特异性，特 别是在大脑中动脉的分叉处，前交通动脉以及小脑下后动 脉，易被误认为动脉瘤。操作者的经验也非常蕈要，越有经 验的操作者，CTA检测动脉瘤的准确性就越高83’226J。研究 人员对经CTA检ff{的动脉瘤患者手术后证实，CTA与血管 造影有100％的符合率226．232]。Vehhuis等一抡。也发现，CTA 与JfIL管造影在80％一83％的患者中无差异。对经CTA检查 的患荇再行血管造影术，其中74％没有发现新的信息”⋯。 在上述研究中，神经外科医师仅根据CTA检查进行手术，由 此可能降低等待【ffL管造影带来的风险，而数据和结论巾并未 对此进行评估。目前，已有少数陕0『liX．-f患者常规行CTA检 查后即行手术，而小再进行其他检查‘233J。 CTA检杏也可被用丁补充血管造影的结果。它能较好 地确定动脉瘤瘤壁是否钙化、瘤腔内是否有ff『L栓形成、动脉 瘤与出血的关系以及动脉瘤佗置与骨性标志的火系等。 CTAnn复查出严重的血管痉挛，但对轻、中度血管痉挛则准 确率不高口⋯。CTA检杏速度快和普及范围广，尤为适用于 危章患者。CTA的缺点包括需要汴射对比剂、骨性人工 会影响成像质量以及允法检查远端小血管等；并且，在动脉 瘤被栓塞或夹闭后，金属异物也会影响CTA的检查。随着 CTA的廊用愈加普遍，已成为血管造影检查的重要补充于 段，也许将有一天会取代『『『L管造影。”L2圳。 目前，选择性血管造影仍是aSAH诊断的会标准。值得 注意的足，20％一25％的SAH患者于造影后仍未找到出m 原冈”“，约l周后再行造影，可杏出1％一2％的患者有之 Iji『未能发现的动脉瘤。”“。但如此低的再检出率是否值得第 2次造影，一直存在争议。2”J。 总结与建议：①SAH是经常被误诊的临床急症。若患 者突发剧烈头痛，应高度怀疑SAH(I类B级证据)。②怀 疑SAH的患者需行CT检查(I类B级证据)，而当CT检查 结果为阴性时，应行腰椎穿刺检查(I类B级证据)。③对 确诊SAH的患者，应行选择性脑lfIL符造影以明确自．无动脉 瘤及其解剖特点(I类B级证据)。④如果不能实施脑血管 造影。应考虑行MRA和CTA检查(IIb类B级证据)。 6 SAH患者的急诊评估和术前治疗 SAH的超急性期处理没有受到足够的关注，因为至少 2／3的患者在早期由急救人员进行救治。对缺血性卒中急 性期患者的快速评估进而行溶栓治疗的模式很成功，应该推 广。尽管SAH患者急诊时并非都有局灶性神经功能障碍， 但若患者有1项以上的症状和体征，包括头痛、不同程度的 意识障碍或呕吐等，急救人员应高度怀疑患者发生SAH。急 救人员应该接受继续教育，从而允分认识到在患者flj现不同 程度的崽识障碍时，进行神经系统评估的重要性。在快速转 运患者时，应该提前通知医院的急诊室进行准备，以避免不 必要的延误。 对SAH患者鹿首先进行评估以维持气道通畅、呼吸和 循环功能。尽管SAH的患者很少出现气道受阻，但需要关 注严重的神经功能障碍患者的呼吸道是否通畅。若患者出 现意识障碍、呼吸困难时，应行气管插管，并采用快速插管 法。f司时，要特别注意维持患者的血氧浓度，J旌测心脏情况， 并避免血压波动。在气管插管后，还应放置绛鼻或经口胃管以 避免误吸。凋整合适的氧气浓度、避免过度换气及定期复查血 气。要对患者进行详细的体检及记录病史，同时需格外火注 SAH的危险IN素。对年轻或有药物滥用史的患者，必须要检测 是否中毒。入院时，一定要记录可影响患者预后的危险冈素，如 年龄、高血脏史、发病至接诊的时间以及接诊时血脏等。 目前，有多种评价最表丌丁对SAH患者进行评价，包括 Hunt—Hess分级、Fisher分级、Glasgow昏迷评分以及WFNS 分级。实际l：，每种量表都有其局限性。这些量表多数来自 同顾性研究，而且并未对小同评价者之』’HJ的差异进行评估。 尽管对鬣表的选择尚存争}义，但我们依然建议，急救人员选 择1种苗表对SAH患者进行评估，并记录在案150,239]。如果 在患者被送往的医院没有々科医师，急救人员应考虑把患者 转送垒其他陕院。 总结和建议：①用被认可的最表对SAH患者进行神经 功能评分，有利于判断患者的预后(IIa类B级证据)。②目 fjl_『，各医院的急诊室尚未有针对头痛及有其他症状的患者进 行评“Ji的标准，建议应尽丌r能没立(IIa类C级证据)。 7预防SAH后再出血的措施 卧床休息是预防SAH患者再出m的晕要措施。尽管在 现代医疗中，单纯卧床并小能降低再出血的发生率¨⋯，但它 足预防再出血治疗的喑I；分¨38’⋯f⋯’244J。 同前，尚无严格的对照研究证实控制血压与SAH急性 期再出血的关系。一项对再出II}L影响因素的网顾性研究显 示，经降瓜药治疗后，尽管患者的血压仍偏高，但再出血发生 率确有下降。14引。而且冉}}j血的发生率与血压波动，较与血 压的绝对值更具相关性‘2451；也曾有报道指{B，SAH患者于 再出帆前IIIL压升高J4“。一篇文献同顾性分析了179例出血 24h内入院的SAH患者，17％的患者发生再出血，其收缩压> 150mmHg㈣J。引发这种现象的原因虽尚不明确，但町由此 推断，若患者的血压比第1次出IIIL时高，则预示患者很可能 发牛再出血。一项研究显示，患者在急救车和医院内的再出 血发生率为13．6％，发生的高峰时间是首次出血2h内，在收 缩JK>160mmHB的患者中更为普遍【14“。另一项大型网顾 性研究报道，患者入院后再出血率为6．9％，但与患者的血压 无关【247】。观察时间及应用抗高If『L压药物的不问可能是造成 这种差异的原因i248J。当患者皿压升高时，应静脉持续输注 万方数据 主国脑堂篮痘盘查!Q塑生鱼旦!!旦笙垒鲞笙!翦尘i!』!；!盟!盟!!竺垡!：』!堡!!：!Q塑：!丛垒：堕!：鱼 。333· 短效、安伞的降瓜药。因此。最好选用尼矗地平、拉贝洛尔和 艾司洛尔等降压药。若患者flj现急件神经系统症状，则最好 小要选择硝普钠，冈为硝普钠有升高颅内jK的不良反应，长 时间输注还有可能引起中毒。 早在1967年，研究人员就开始研究抗纤溶治疗对预防再 出脏的作用。在已发表的30篇文献中，有15篇同期的随机 对照研究，ll篇采用r被认可的随机研究。Adams等。“1回顾 了3项抗纤溶治疗的相关研究(2项随机研究与1项前瞻性的 Ⅳ期临床研究)，发现治疗组的再出血率较对照组有显著下 降。但是，治疗组近1／3患者14d时的病情较入院时加重。 一项关于氨甲环酸的多巾心随机双盲安慰剂对照试验显示， 治疗组患者的冉fl；血率下降>60％，但由于许多患者发生脑 缺血，故患者的预后并没有冈冉_}}；血率的下降而得到改 善。144J。Kassell等‘2401进行的非随机对照试验也得出类似的 结论，使用氨甲环酸的患者再出血牢虽下降了40％，然而 43％的患者发生缺血性卒中。在另．一项氨甲环酸的双肓安慰 剂对照试验中御l，试验组和对照组患者的冉⋯血率并尤差异， 而试验组患者缺IIiL性卒中的发生率仍然较高，但鉴于该试验的 样本量太小，此结论并小充分町靠。在其他同顾件研究的报道 中，无论使J咐氨甚己酸(369／d)还足氨甲环酸(2～69／d)，在用 药时间长短不同的情况下，其效果仍是一致的25幡“。 在早期治疗SAH时，如果对患者采用抗纤溶治疗的『IJj 时，联合预防性地抗血管痉挛治疗，则既叮降低再出血率，又 能够防I}：缺血性卒中的发生。另一项关于抗纤溶疗效的前 瞻性随机研究指出，在SAH确诊后立即给予抗纤溶药物，可 有效地减少早期再出血率以及不良后果¨⋯。 总结和建议：①必须监测和控制患者的血压，以预防卒 中、高血压相关性再f{j血，并维持脑灌注压(I类B级征 据)。②犯纯卧床不能降低SAH后再出血的发牛率，但它是 整体治疗的一部分(IIb类B级证据)。③尽管既往的研究 基本否定r抗纤溶治疗对SAH患者的疗效。但最近有证据 显示，在SAH发生后，立即给予抗纤溶治疗并早期处理动脉 瘤，对预防低II}L容馈和治疗血管痉挛有良好的效果(IIb类B 级证据)。但此结沦尚需进行更深入的研究。此外，当患者 出现血管痉挛的风险较低和(或)需要延期于术时，应考虑使 用抗纤溶治疗预防再出血(IIb类B级证据)。 8手术或血管内治疗破裂动脉瘤 1991年，Guglielmi等1“J发明r电解可脱式铂金弹簧圈 (GDC)用以栓塞动脉瘤。借助微导丝及微导管将弹簧嘲送 至动脉瘤腔内，再通过电解使弹簧圈脱落。弹簧圈不仪能填 塞动脉瘤，而且町诱发动脉瘤内的血栓形成，从而使动脉瘤 壁与血流隔绝。随着临床医帅经验的不断积累、弹簧圈设计 的改进以及辅助技术的发展，使血管内治疗动脉瘤的技术得 到愈加广泛的应用，其疗效亦与医院的治疗水平相 关‘102,117-118,253]。不同医院采用IlfL管内治疗的病例比率相差 甚远。有的医院只在小能行栓塞治疗时，彳‘考虑动脉瘤火闭 术；而有的医院采用血管内治疗的动脉瘤患者比率仅占1％， 或者设定特殊的血管造影标准一18·254彩51。 一项研究弹簧圈栓塞风险的Meta分析，回顾了，1990年 1月--1997年3月发表的文献，共纳入1256例患者。“1，其 中2．4％发生术中动脉瘤破裂。8．5％出现缺血性不良事件， 此部分患者巾有3．7％遗留永久性并发症。SAH的预后主 要与初始出血的严苇程度相关，也与术中不良事件有一定的 火系。血管内治疗及开颅于术所产生的不良后果，在对末破 裂动脉瘤的治疗巾更加明显。最近发表的国际未破裂动脉 瘤课题研究指出Ⅲ“，栓塞治疗术后30d的致夕E率和致残率 分别为2．0％和7．4％。而最近的ISAT研究虽末报道术中 不良事件，但栓寨后2个月的致死率与致残率为 25．4％I．185,258]，当然，其中也包括出IfIL本身所导致的损害。 对颅内动脉瘤的治疗是否有效，主要取决于两个冈素：再 出血率和经影像学检查的动脉瘤复发率。儿项病例组研究总 结了SAH栓寨后的再．}fj血率，其中报道的7组病例包含了动 脉瘤的所有位置，从而为我们提供了足够的信息，以研究其再 出血率。259撕J。将这些文献综合后得出大致结沦，动脉瘤栓塞 后的冉ff{血率约为每年0．9％。最近一项对431例破裂动脉 瘤患者行栓塞治疗的研究显示，早期冉}{{血率为1．4％，H再 出血的死亡率达100％。”J，其中有2例患者的动脉瘤经影像 学检盎已达到完全闭塞。ISAT研究是将If}L管内治疗与手术 夹闭破裂动脉瘤进行比较的唯一的随机试验，他们的结沦显 示，栓塞术后1年的再出血率约为2．9％Ll瓯258J。最近，Boston Scientific公司赞助了由美国西部9所病例数较多的医院共同 开展的一项研究，以电话和调查表的方式随访在1996--1998 年接受弹簧圈栓寨治疗的患者，以期得到栓塞后的长期再出 血率。尽管随访率不详，但该研究指}l{，再出血均发生于治疗 后12个月内，同时，栓塞后的再出血率较手术夹闭的高‘“1。 有4组资料对后循环破裂动脉瘤栓塞后再⋯血进行r 研究：①对34个基底动脉远端破裂动脉瘤的随访研究显示， 74．8人年中仪有1例没有完全闭塞的动脉瘤出现再破裂，再 出m率为每年1．3％i26¨。②对6l例患者进行1．1年的随 访后得出结论，枪塞后动脉瘤的年冉破裂率为2．9％o“1。 ③对104例患者的研究显示，其年再出血率为0．9％o”’。 @X·J23例患者的研究发现，在24人年的随访中没有发现再 出血’2川。综合上述研究，可估计后循环破裂动脉瘤栓塞后 的年再出IflL率为1．4％。 有几项队列研究虽涉及了弹簧嘲栓塞后再tt{血的问题， 但既没自．提供随}方的时问，也未区分被治疗的动脉瘤足否破 裂旧Ⅲ引，从而使我们无法计算动脉瘤栓塞后的再出IIiL率。 但上述研究还是提供了动脉瘤栓塞后再破裂出m的危险因 素，其中动脉瘤的大小、形状和f{j血病史等最为重要。一项 关于直径≥2cm破裂动脉瘤的队列研究显示，在36人年的 随访中，发现l例再Hj血，年再出皿率为2．7％旧”1。另一项 包含r破裂和未破裂动脉瘤的连续病例研究则指出，动脉瘤 栓塞后的年出血率为1．8％，冉f}j血与动脉瘤大小密切相关， 在平均3．5年的随访中，33％的巨大动脉瘤和4％的大动脉 万方数据 ·334· 主国堕鱼暨瘟盘查!壁塑生i旦!!旦筮!鲞筮i翅垡也』垡!丝!丝!!鲎旦也』坚!!：!Q螋：!!!：鱼：塑垒垒 瘤发生了再出血，而小动脉瘤则没有再出血。另一组病例的 141人年的随访研究报道，动脉瘤的年再破裂率为1．4％，其 闭塞程度也与再出血率有显著相关性汪79J。 病例报道和病例队列研究均已证实，经手术或血管内治 疗后完全闭塞的动脉瘤，依然有发生再出血的可能一3’271’2”]。 但多数再出血还是出现于治疗后造影显示动脉瘤闭塞不完 全的患者中。不完全闭塞的动脉瘤亦町发生再生长，一组 178例经m管内治疗后动脉瘤不完全闭塞的患者中，再生长 率高达49％Ⅲ⋯。而大部分颅内动脉瘤尤法经1次治疗即 达到完全闭塞。一项Meta分析显示，完全闭塞的动脉瘤仪 为54％。而闭塞率>90％的动脉瘤约占88％Ⅲ⋯。 在北美最大的一项病例队列研究中，Murayama等i2821对 11年内栓塞的818例患者(共916个动脉瘤)进行随访，发现 仅55％的动脉瘤达到完全闭塞。，动脉瘤的大小和形状是导 致其闭塞不完全及复发的最重要原因。经分析，该研究排除 -r最初5年内接受治疗的患者，因为当时的医疗技术尚处于 学习曲线的初始阶段；而着重分析r近6年来治疗的558例 患者(共665个动脉瘤)。结果显示，窄瘤颈(≤4mm)小动 脉瘤(瘤径4～10mm)的不伞栓塞比率占25．5％，复发率为 2l％，而完伞栓塞的复发率仅为1．1％；宽瘤颔(>4mm)的 小动脉瘤，不全栓塞比率为59％，复发率为29．4％，完全栓 塞的复发率则为7．5％；瘤径11～25mm的大动脉瘤中，不全 栓塞率为56％，复发率为44％，完全栓塞的复发率则为 30％；瘤径>25mm的巨大动脉瘤，不全栓寨率达63％，复发 率为60％，而完全栓塞的复发率为42％o“l。 即使在最有经验的治疗中心，尽管栓塞导致的并发症有 所减少，但动脉瘤的不全栓塞以及再出血的发生都使其疗效 下降。然而，临床疗效不仅取决于栓塞本身，冈人部分不伞 栓寒的动脉瘤不发牛再出血。故治疗是否有效，需要经过长 期的临床随访与造影榆查方能判断。最近的一篇文献建议， 增强的钆MRA町作为替代造影的随访手段12”J。通过造影 进行随访，既可发现动脉瘤复发，亦可在症状出现前对其进 行处理’”1’284J。在评价ⅡlL管内治疗的疗效时，应考虑风险、 费用以及多次造影复查的不便等因素。尽管动脉瘤的闭塞 程度并非是影响再出血的唯一因素，但完全闭塞动脉瘤仍是 血管内及手术治疗的共同目标。 由于形态学的原因，对大脑中动脉瘤的栓塞较为困 难¨”∞5瑚5锄J，而该部位的动脉瘤较其他部位更适合开颅手 术治疗‘286‘勰9】。通常，后循环动脉瘤的开颅手术治疗较为困 难m]，而栓塞治疗的效果会更好f1地270】。海绵窦段及颈内动 脉动脉瘤的开颅手术治疗也很困难，两种方式比较，栓塞处 理相对容易㈣J，两种方法均能减轻动脉瘤的压迫症状Ⅲ“。 能否完全栓塞与动脉瘤的大小及术后并发症相关。一 项Meta分析也指出，血管内治疗瘤径>25mill的巨大动脉 瘤，致死率和致残率均较高17“。原冈为完全栓塞巨大动脉 瘤很阑难，且复查时常需再次栓塞0282御捌】。瘤径<3mm的 微小动脉瘤用弹簧圈栓塞非常困难，并且动脉瘤易在术中发 生破裂m“。但目前尚缺乏对照研究评价动脉瘤的大小对预 后所产生的影响。 在有些研究中。动脉瘤颈的大小被认为是影响完全栓塞 和复发的独市因素-296渤l。瘤颈<5mm及瘤颈／体比值< 0．5的动脉瘤，预后更好且更易完伞栓塞瑚“。 患者的全身状况与出血后并发症也对治疗方式的选择产 生影响。若发现较大的血肿，占位效庇严重，最好行开颅手术 清除血肿以降低颅压；若患者的神经功能评分较差或脑膨胀 明显，将会增加手术风险。”o，仉对血管内治疗的影响则相对 较小脚“。部分患者也町采用栓塞与外科减爪术联合治疗。 技术的进步也使动脉瘤的血管内治疗更加普遍。具有 复杂形状和二维结构的弹簧圈、超柔顺弹簧圈”1、液态聚合 物栓塞剂埘】、牛物活性或覆膜弹簧圈、球囊辅助技术及支架 辅助技术‘304圳41等，均使弹簧圈栓塞治疗的适应证不断扩大。 但新技术同样町能引发新的风险而影响预后。 术者的技术水平及所在的医疗中心对患者预后亦有较 大影响。术者的弹簧圈栓塞技术水平将随着经验的增加而 不断提高拉72J。经过严格培训，在对最初5例患者进行治疗 后，术巾的不良事件就会明显下降’315J。血管内治疗病例的 选择需要考虑很多闪素，包括患者的一般状况、动脉瘤的特 征、医院的设备质量、临床医师的技术水平和经验等。 动脉瘤栓塞后复发并不少见’256’282]，甚至初次栓塞完伞 的动脉瘤也町复发[271．280】，常需再次栓塞以预防动脉瘤的复 发和f{{血I2s1．284l。在动脉瘤不全栓塞的患者出现SAH与其 他症状之前，即应对其进行影像学随访。目前，尚不能确定 有多少动脉瘤在栓塞后还需再次治疗。因此，菪小能对动脉 瘤进行完全栓塞，可以考虑行开颅手术夹闭1”“。 关于栓寨后何时进行影像随访的数据很少。如果已明确 动脉瘤被完全柃塞，很多医师要求患者在术后6个月行造影 复查，再根据造影结果决定随后的复查时间。但近期的一项 对466例患者(501个动脉瘤)进行1年以上的随访研究发 现，栓塞后有33．6％的患者动脉瘤复发，平均时间为12．3个 月。如果仅在6个月复查，则有50％的复发动脉瘤会被遗 漏。因此，动脉瘤栓塞后应对患者进行长期随访"”o。若动 脉瘤未能完全栓塞，影像学随访的时间问隔更应缩短】2⋯。 血管造影一直是栓塞后的首选复查手段。但由于造影可 导致某些并发症(近期的数据显示<0．1％)，且价格昂贵，故 需要先采用尤创性检杳进行随访。尽管MRA可发现动脉瘤 的残余部分阳”]，但金属弹簧圈可产生伪影，最新的钆增强 MRA是作为栓塞后动脉瘤随访的很好方法㈣1。头颅平扫也 可发现动脉瘤复发，在一项对60例患者的研究中，平片显示 的弹簧阁压缩与MRA和血管造影显示的复发情况相符¨”1。 一项合作研究对979例接受开颅手术的患者进行综合 分析评价”狮2“。在453例动脉瘤患者中，有9例(2％)在手 术后发生再出血，其中4例是多发性动脉瘤。随机治疗研究 显示，SAH后3个月内行手术治疗(包括夹闭或包裹动脉 瘤)，发生再出血的风险显著小于保守治疗，保守治疗如卧 万方数据 虫垦麴鱼篮痘盘查!Q鲤生i旦!!旦筮!鲞箜!塑垦!也』￡!堡!塑!!墼垡!：地：!!：!Q鲤：坠!：鱼：№：垒 床、降低血压或颈动脉结扎等。Sundt等一1的病例研究显示， 11．1％的低级别患者在术前即发生再⋯血，而644例患者中 仅有8例(1．2％)术后再出血。以上结果与之前所述的几项 大型病例组研究。322埘J，以及最近的Naidech等。”1的前瞻性 研究结论相一致。Naidech等认为，无论采取什么样的积极 措施干预，总会有5．5％的术前冉ff{血率。Hunt—Hess分级越 高、动脉瘤越大，再出血就越容易发生。 Brilstra等‘“’的研究报道，与保守治疗相比，夹闭手术 可使再出m率下降19％，但是，若患者年龄>65岁，手术并 发症的概率则会明显增加。Feuerberg等一圳回顾分析r于 1970--1980年行手术治疗的715例患者，造影复查显示，其 中27例(3．8％)患者动脉瘤夹闭不伞，而266人年仅有1例 再出血。但在Lin等。3驯的病例组中，19例患者因夹闭不全 出现动脉瘤再生长而入院，其中17例发生r再出血。 近期。由David争圳对102例患者共160个手术夹闭动 脉瘤进行随访(平均时间4．4年)，造影复查屁示，91．8％的动 脉瘤完全夹闭，其复发率仅有0．5％，并Ⅱ没有发生再出血；而 不完全夹闭、带有典型“狗耳朵”残留征的动脉瘤，其年_fl{血率 为1．9％，接近于栓塞后动脉瘤再出m率；至于瘤颈残留较多 的夹闭不伞动脉瘤，其年复发率则高达19％，再出血率为3． 8％。综合分析所有夹闭不全的动脉瘤，年复发率和出血率分 别为2．9％和1．5％，而手术夹闭完全的动脉瘤年再出血率为 0．26％。在ISAT研究中，手术夹闭动脉瘤后，其年再出血率 为0．9％，血管内治疗则为2．9％【l眠258J。目前的证据显示，经 手术治疗的动脉瘤闭塞不完全及复发率明显低于栓塞治疗。 有些无对照研究的报道认为，颅内动脉瘤包裹术疗法可 降低再出血率"27。329】。而最近一项针对该治疗的长期随访研 究发现"⋯，动脉瘤在治疗后6个月内再出血率为11．7％ (叮信区间上限为19．8％)，而6个月至10年的再}ij血率为 17．8％(可信区间上限为28．9％)。上述结果与保守治疗相 比并无差异。另一项小样本量的研究经平均11．2年的随访 后显示，再出血率为33％[3311。目前的数据提示，动脉瘤包 裹术并不能有效地防止再出血，且由于样本馈太小，我们也 无法得出动脉瘤包裹术的疗效优于保守治疗的结沦。 前瞻性和回顾性的研究都提到，治疗Ij{『的时间越长，治 疗前再出血的发生率就越高㈣2。川，而Ⅱ预后越差⋯引。动 脉瘤手术时机国际联合研究分析了3521例患者，其中83％ 的患者接受了手术治疗¨”J。结论显示，在发生SAH后，术 前时间与术前再出血密切相关(0—3d，5．7％；4～6d，9．4％； 7～10d，12．7％；11～14d，13．9％；15—32d，21．5％)。而术 后的再出：血则与时间无关(共I．6％)。但术前时间与总体 预后却无明显相关性。Ohman和Heiskanen【3圳所做的尼莫 地平随机研究证实，早期手术患者的术前再出血率明显低于 延期手术者(3％对11％)。近年来，对破裂动脉瘤进行早期 手术的趋势有所增加，尤其对于术前分级较低和中等的患 者。同时。早期手术还有利于抗脑IIIL管痉挛治疗。从理论上 说，血管内治疗可在行诊断性造影时即实施，不仅节省时间。 ·335· 亦不会增加风险。有明确证据证实，SAH后至治疗的时间， 血管内治疗要短于开颅手术治疗。如ISAT报道，SAH后至 血管内治疗的平均时间为I．1d，而手术为1．8d；同时，血管 内治疗前的再出血率亦低于手术治疗¨舒芦8‘。因此，SAH后 至治疗的时间差异町以部分解释栓塞与夹闭手术前再出血 率的不同(2．5％，5．5％；P<0．05)Ⅲ“。 理想的情况应是：治疗方法的选择需在造影后由外科医 师和血管内治疗医师共同决定。如果患者的病情允许，造影 后应liPgdX寸动脉瘤行血管内治疗，以降低SAH后至治疗的 时间，降低数小时内的再出血风险。 临床上也可通过闭塞动脉瘤的载瘤动脉进行治疗，但该 疗法可能引起脑缺血，尤其是对SAH急性期的患者。治疗前 可通过球囊cjl塞试验，根据脑功能及血流动力学变化以评估 是否能够闭塞载瘤动脉m7舶91。但有时闭塞试验呈阴 性[338埘】，甚至接受过颅内一外血管旁路移植术的患者仍然会 出现脑缺血i340J。闭塞载瘤动脉可通过火闭或f|iL管内治疗进 行。操作过程巾需要全身肝素化，这在SAH的急件期会产生 一定的风险。该治疗方法一般只在既不能手术也不能用弹簧 圈栓塞，且如不治疗其风险很大的情况下，才会被采用埘1“1。 1970年以前，通常使用颈动脉结扎术来治疗颅内破裂动 脉瘤。NishiokaⅢ列进行的大规模回顾性研究总结了大量失 败的病例，其中颈动脉结扎术后患者的冉fI{血率为7．8％。 动脉瘤随机治疗的多中心合作研究显示，与卧床治疗相比， 颈动脉结扎术不能降低急性期(1个月)内的死亡率或再出 血率，并且在试验中，被随机选中接受颈动脉结扎术的患者 仅67％同意使用该疗法‘⋯J。但在术后1个月内，接受手术 的患者死亡率或再出血率均明显降低，术后6个月存活的患 者均未发生再出血。但长期的随访调查表明，颈动脉结扎术 在3年后才能有效降低患者的再出血率，5年后才能降低患 者的死亡率。近来，Taylor等㈣纠在总结了儿项病例队列研 究的长期随访结果后指出，相比于未治疗的破裂动脉瘤，颈 动脉结扎术后，患者的再出血率降低。总之，颈动脉结扎术 虽叮降低再}f{血率，但手术失败(发生再出血及术后并发症) 的风险较直接处理动脉瘤的方法高。 决定患者血管内治疗或手术治疗效果最重要的因素是 患者术前的神经功能状况，而这取决于出血当时的严重程 度旧f112】。通过对末破裂动脉瘤手术研究数据的总结，也可 估计手术的并发症对破裂动脉瘤患者预后的影响。在一项 多中心研究中，患者的院内死亡率为1．8％～3．o％，其中也 包含了国际未破裂动脉瘤研究(ISUAII)的0．2％～ 1．8％【257J。Raaymakers等‘731在对1966--1996年发表的文 献进行荟萃分析后，得f}{院内死亡率为2．6％，纽约州对 2200例_}f{院患者进行统计，死亡率为2．5％。tl$j，加利福尼亚 州的死亡率为3．0％【253J。存活者巾预后较差者所占比率依 次为8．9％‘2571、10．9％【73]、21．3％[118’和22．4％[z531。 对血管内治疗和于术治疗进行比较、唯一的大型前瞻性 随机对照试验ISAT¨85∞“，通过造影检查，从9559例中挑选 万方数据 ·336· 主国麴血筐痘盘盍!塑!生垒旦!!旦笠!益笙!期￡!也』垦!盟!翌!!堕旦亟些!：!!：!Q塑：Y!!：!：塑堡垒 出2143例既可行lliL管内治疗又可if手术治疗的患者。结果 显示，两组患者1年死亡率的差异没有统计学意义(手术组 为10．1％，『iIL管内治疗组为8．1％)。而手术组的致残率较 高(手术组为21．6％，血管内治疗组为15．6％)。因此，ISAT 对于两种疗法都适用的患者，综合分析致残、死亡率后得出 结论：手术的风险更大(手术组为30．9％；m管内治疗绀为 23．5％，绝对风险较手术组降低7．4％；P=0．0001)。这说明， 在符合ISAT入选标准的患者中，采用柃塞治疗的患者1年预 后优丁手术夹闭治疗者。I卅时，ISAT的作者也指出，由于人选 的患者笨奉上较年轻、意识清醒目．动脉瘤位于前循环，故还应 进行长期的随访，以比较两种方法的疗效。在ISAT的短期随 访中，栓寒后的冉m血率是2．9％，而手术组仪为0．9％；139 例栓塞患者需行进一步治疗，而手术患者只有3l例。，值得注 意的是，由丁该研究对夹闭动脉瘤很少行术中造影，甚至术后 也小做造影，故该结果可能仃在一定的偏倚346出“。 以上的分析全部足针对破裂动脉瘤。口前，尚无随机临 床试验对末破裂动脉瘤进行手术治疗和血管内治疗的比较。 因此，本版指南的建议不适用于未破裂动脉瘤。 总结和建议：①需要对aSAH患者行动脉瘤夹闭或血管 内治疗以减少再出帆的发牛(I类B级证据)。②与动脉瘤 完全闭塞相比较，行动脉瘤包裹术、夹闭不令及不完全栓塞 的动脉瘤，再出lf『L风险较高，需要长期的造影随访。凶此，应 尽可能完伞闭塞动脉瘤(1类B级证据)。③对于破裂动脉 瘤治疗的选择，如果经验丰富的外科医师和血管内治疗 医师一致认为，JlIL管内或手术治疗均可实施，则血管内治疗 的效果更好(I类B级证据)。要注意根据患者的病情及动 脉瘤的特点来决定治疗方案。建议尽量住可I叫时提供两种 疗法的医院内，对患者进行治疗(11a类B级证据)。④尽管 既往的研究认为，虽早期和延期手术对SAH患者的总体预 后并无影响，但Hj血后的早期治疗可以降低冉m血率，而U， 新技术的使用可以提高』￡疗效。，推荐对多数患者都应进行 早期T：预(Ua类B级证据)。 闪版而限制，参考文献请见http：／／stroke．ahajournals．org (收稿日期：2009-04-06) (本文编辑：许亚芳) (卜接第325贞) [16]SerebruanyVL，MillerM，PokovAN。eta1．Effectof statinsonplateletPAR-1thrombinreceptorinpatients withthemetabolicsyndrome(fromthePAR—linhibition bystatins[PARIS]study)．AmJCordial，2006，97(9)： 1332．1336． [17]EuropeanStrokeOrganisation(ESO)ExecutiveCommit— tee，ESOWritingCommittee．Guidelinesformanagement ofischemicstrokeandtransientischaemicattack2008 [J]．CerebruvascDis，2008，25(5)：457-507． [18]AdamsRJ，AlbersG，AlertsMJ，eta1．forAmerican HeartAssociation；AmericanStrokeAssociation．Update totheAHA／ASArecommendationsforthepreventionof strokeinpatientswithstrokeandtransientischemicattack [J]．Stroke，2008，39(5)：1647—1652． [19]中lq成人血脂异常防治指南制汀联合委员会．中国成 人IIIL脂异常防治指南[J]．中华心血管病杂志，2007， 35(5)：390-413． [20]他汀类药物预防缺血性卒巾／短暂性脑缺血专家组．他 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