动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南(ASA 2009年版)(上)

主啻堕查鳘瘟盘查!塑生§旦!!旦蔓垒鲞筮§翦垡匦』堡型型堕：坚翌!§：!堂：∑丛垒：堡垒§ 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南 (ASA2009年版)(上) 美国心脏协会卒中专家委员会 关键词：蛛网膜下腔出血；指南 doi：10．3969／j．issn．1672-5921．2009．05．013 中图分类号：R743．35 文献标识码：C 蛛网膜下腔出血(SAH)是一种非常严重的常见疾病， 在美国，每年约有3万人发病，约占所有卒中的5％tt-2)。美 国心脏协会(AmericaHeartAssociation，AHA)曾于1994年 发布了动脉瘤性SAH(aneurysmalSAH，a．SAH)的治疗指 南【3】。在随后的十几年内，对aSAH的诊断、血管内和 手术治疗技术和围手术期管理有了显著的进步。但这些并未 改变aSAH预后较差的结果，其病死率仍高达45％，存活者 亦有很高的残疾率M圳。几项大规模的多中心前瞻性随机试 验和前瞻性队列分析的结果，对aSAH的治疗方法产生了 一定的影响，但同时快速发展的新治疗方法以及某些伦理 和实践问题，提示我们有必要规范aSAH诊治相关的许多 重要概念。 1994年，美国心脏协会卒中委员会成立了一个专门的工 作组，回顾了已有的相关aSAH的诊治资料，发布了第l版的 治疗指南”J。为了对这版指南进行更新，工作组系统地回顾 了在1994年6月30日—2006年11月1日，MEDLINE上收 录的所有与aSAH相关的临床试验文献(搜索词：subarach- noidhemorrhage。cerebralaneurysm，trial，表1为文献来源，从 略)。入选是随机试验或非随机的同期对照研究，每一 篇文献均由工作组的至少2名专家阅读。在前一版指南中 提及某一议题。如果尚没有高级别的证据，就选用相应的具 有足够的样本量的病例组分析和非随机的历史对照研 究【l引，文献的证据级别标准参考AHA制定的临床证据分类 和分级量表制定(表2，3)[Sl-12]。工作组希望通过本研究，对 以往的aSAH治疗方法进行全面总结，并提出未来的研究 方向。 1 aSAH的流行病学 世界卫生组织的一项对不同国家研究显示。经年龄校正 后的SAH发病率从中国的2．0／10万人年到芬兰的22．5／ lO万人年，在不同国家中相差近lO倍¨“。以社区为基础的 研究显示，发病率从澳大利亚和新西兰的8．I／10万人年到 译者：100053北京，首都医科大学临床医学系七年镧2003级 (何福亮)；首都医科大学宣武医院神经外科(张鸿棋) ·277· ·规范与指南· 日本的23．0／10万人年[i,v16]。日本的研究显示，如果将因 SAH导致猝死的病例包括在内，发病率将高达32／10万人 年¨”。1990年，美国国家医院的一份出院调查显示，美国非 联邦医院在1989年共接收25000例SAH患者¨副；来自美国 明尼苏达州罗彻斯特的数据指出，1975—1984年，12％的 SAH患者未得到合理的诊治，甚至有很多患者被误诊【19前1。 以此推算，美国每年aSAH患者的实际例数在3万以上。流 行病学研究显示，在过去40年，SAH的发病率没有显著变 化[2v圳。但有文献证实，在20世纪80一90年代，新西兰 SAH的发病率有所下降，而由于男性发病率以及女性患者病 死率的降低，瑞典SAH患者的病死率也有所下降Ⅲ。】。 SAH可发生于任何年龄，发病率随年龄的增长而升高，好发 于40一60岁(平均年龄≥50岁)。在多数情况下，女性的发 病率约为男性的1．6倍H'l3．3¨，在绝经前的女性中这种差异 更加明显mJ。女性的激素水平也与发病有关，月经初潮年 龄以及第1次生育年龄越大的女性，SAH患病风险越小旧1。 同样，人种也是相关因素之一，美国黑种人的发病率高于白 种人，而毛利人和太平洋原住居民的发病率高于新西兰白种 人ⅢJ。研究显示，SAH的病死率在加世纪70一80年代有 所下降，近期有报道证实下降的趋势还在持续旧氆J。而病死 率在不同人种间也有所不同：美国白种入的病死率低于美国 黑种人、西班牙裔美国人、美国的印第安人(阿拉斯加原住 民)及亚裔(太平洋岛国)的美国人”“。 2 aSAH的危险因素 SAH的诸多危险因素，国别(美国‘36-$7】，日本【蚓，荷 兰脚郴】，芬兰‘4Mo和葡萄牙m’)、高血压、吸烟和酗酒，被认 为是独立的危险因素。可卡因与去甲麻黄碱等拟交感神经 药物是SAH的诱因Ⅲ4J，与可卡因相关的SAH多发生于年 轻人，与其他原因引起SAH的预后无差异mJ。而糖尿病不 是SAH的危险因素H“。值得注意的是，上述的某些因素同 样是增加多发动脉瘤破裂风险的危险因素(如吸烟、女性、高 血压、脑血管病家族史和绝经后等)m⋯。 万方数据 ·278· 生堕堕照鳘瘗盘盍!Q堕生§旦!§旦蔓垒鲞筮§埂垦!垫』垦地婴垡墼坠垫：坚望!§，2垒塑：!尘垒。奠垒§ 表2美国心脏病协会卒中委员会制定的证据分级标准 证据分类 标准 I类 Ⅱ类 IIa类 IIb类 Ⅲ类 治疗证据级别 A级 B级 C级 诊断／预后证据级别 A级 B级 有明确数据证实和(或)普遍认为某治疗、操作有效 有不确定的数据证实和(或)有争议地支持某治疗、操作有效 数据或观点倾向于某治疗、操作 数据或观点不倾向于某治疗、操作 有明确数据证实和(或)普遍认为某治疗、操作无效，在某些情况下有害 数据来自多个临床随机试验 数据来自单一临床随机试验或多个不随机研究 专家经验 数据来自多项有统一标准的前瞻性随机对照研究 数据来自单一A级研究或来自≥1项的病例对照研究或多项无统一评价标准的研究 C级 专家经验 注：A级证据：基于多个人群的研究(数据来自于对不同特点亚人群的临床研究，例如性别、年龄、糖尿病病史、心肌缺血史、心力衰竭 史以及阿司匹林服用史等，B或C级建议并不意昧着没有意义，尽管本指南晕提到的很多霞要问题目前都没有临床试验{正据，但不能 因此否认某项治疗或测试的效用)，数据来自于多个RCT试验或者Meta分析；B级证据：基于有限人群的研究，数据来自于单个随机 试验或者多个非随机试验；c级证据：基于非常有限人群的研究，仅仅是专家的一致建议、病例分析结论或者医疗机构的规定 I类疗效：益处>>>风险，该项治疗／操作是町行的；Ⅱa类疗效：益处>>风险，需要明确的研究结论进一步证明该项治疗／操 作的可行性；IIb类疗效：益处≥风险，需要明确而广泛的研究结论进一步证明和(或)提供被的数据作为支持，可以考虑该项治 疗／操作；nl类疗效：风险≥益处，禁止该项治疗／操作，因其无效甚至可能有害 编写建议时的规范／推荐用语(在2003年，ACC／AHA工作组列出了一组编写建议时的规范用语。一个建议可以由一个完整的 句子表达。而工作组希望如果一条建议分散在文章不同的章节或标题，仍能通过规范用语来准确表达。工作组希望这些规范用语可 以加深读者的理解，并欢迎读者对每条建议提出质疑)：I类疗效——应该被推荐、被提示，有用／有效／有益；IIa类疗效——合理的、 可能有用／有效／有益、可能被推荐或提示；lIb类疗效——可以／可能考虑、可以／可能合理、不知道／不明确／不清楚是否有用／有效； Ⅲ类疗效——不推荐、不提示、不应该、无甩／无效l面且可能有害 万方数据 生国膻查篮痘盘查!塑生!旦!!旦墓垒鲞墓!翘垡i望』堡翌塑唑墼堕!：坠!§，2塑：坠垒：坠§ ’279· 长期以来，人们一直关注SAH发病与气候或季节是否 有关。各项研究的结果不尽相同。多数研究认为，SAH在 冬、春季高发[14,51．．52j；而日本的研究则认为，二者无相关 性【531；另有一项研究发现，每天的大气压变化与SAH的发病 数量有一定的关系Ⅲo。 一些遗传性疾病，包括常染色体显性遗传的多囊性肾病 和Ⅳ型Ehlers．Danlos综合征等【55枷J，可增加SAH的患病风 险，并且支持动脉瘤具有遗传敏感性的观点【61‘76J。一些小样 本的SAH家系研究显示，在SAH患者的同代直系亲属中，有 1／3经血管造影发现无症状的动脉瘤"“。而通常的家族性 颅内动脉瘤综合征是指，某家族的I一Ⅲ级亲属内有2例患 有颅内动脉瘤¨玑78驯，患者发病年龄旱，常见多发性颅内动 脉瘤，且母女及兄弟姐妹均可发病㈣83圳。家族性颅内动脉 瘤综合征的家庭成员发现未破裂动脉瘤的概率为8％073]，其 风险为正常人的4．2倍诤“。一项对23例家族性SAH患者 的研究显示，若1个家庭有≥3例SAH患者，其余成员的患 病风险是正常人的3倍。有研究对8680名无症状者进行 MRA检查，发现7．O％的人患有颅内动脉瘤，而在有相关家 族史的人群中，患病率则高达10．5％Ls6j。另一项MRI研究 则发现，偶发SAH的患者，其亲属未破裂动脉瘤的患病率为 4％旧J。一项大样本研究证实，家族史是SAH的一个独立危 险因素懈J。目前，尚无研究发现与动脉瘤直接相关的基因， 也未发现基质金属蛋白酶基因多态性与动脉瘤之间的 关系‘驯。 破裂动脉瘤的患者经治疗后，每年新发动脉瘤的概率为 l％一2％【81彤，∞蚓，而多发性颅内动脉瘤患者的新发概率则 更高∽挪脚】。目前尚不清楚这是由于先天或后天原因所致。 3 SAH的预防 通过对危险因素的防治或许可以降低SAH的发生率， 但目前尚无与此相关的随机对照研究。因此，以下结果主要 来自于一些观察性队列研究。在年轻人中，通过控制危险因 素以降低SAH发病率，较老年人更显著一“。高血压是出血 性卒中的常见危险因素。Collins等怫1在综述中指出，通过 降压药使舒张压平均降低6millHg，即可使卒中的发病率下 降42％。但由于样本量有限，上述研究中与aSAH相关的数 据并不多。近年来，对普通人群血压的控制虽有了显著进 步，但却未能使SAH的发病率下降旧4m】。尽管如此，控制血 压至少能降低SAH的严重程度。已有研究证实，血压控制 不良的SAH患者预后通常较差¨训。另有间接证据证明，戒 烟亦可降低SAH的风险。一项针对吸烟与SAH相关性的病 例对照研究显示。103名戒烟者发生SAH的相对风险要低于 轻中度吸烟者，而且戒烟时间越长，发生SAH的风险越 小¨⋯。一项对117006名女性的前瞻性研究亦得出了同样 的结论【l川，同时戒烟时间的长短与风险的下降也具有相 关性。 因为SAH的预后较差，而且无症状的颅内动脉瘤发生 率较高，很多文献讨论了针对无症状动脉瘤的筛查问题。我 们需要评估筛查和诊治的费用，尽管不能简单地依据费用来 决定治疗，但应与SAH的患病风险和结果进行权衡。 动脉瘤的发生率、自然破裂风险及治疗风险等都会影响无症 状颅内动脉瘤的治疗费用。而在所有的因素中，动脉瘤的破 裂风险是最重要的。目前，还没有评估颅内动脉瘤筛查的费 用与效果关系的研究，故我们尚无相关文献数据支持对颅内 动脉瘤的筛查。吸烟和酗酒等环境危险因素也可能增加 SAH的风险，不过由于同样缺乏证据支持此二者能够增加颅 内动脉瘤的患病率m’啪'蛸堋】。故也无法取得数据支持对该 部分人群进行颅内动脉瘤的筛查。 尽管在有相关家族史的人群中，颅内动脉瘤的检出率较 正常人群更高，但尚无报道对筛查的费用与效果之间的关系 进行总结m’1061。在开展此类研究之前，大多数研究还是建 议根据个体患者的不同病情来决定是否对其家属进行筛查。 与无症状动脉瘤患者不同的是，经治疗后的破裂aSAH患 者，其每年新发动脉瘤的概率仍为1％-2％。对此类患者进 行远期的影像学随访具有一定的意义p“。 目前，对进行动脉瘤筛查的方法和手段尚有争议。在本 文随后的诊断部分将讨论对偶发动脉瘤和未破裂动脉瘤的 筛查问题。早期的研究均认为，相对于传统的血管造影检 查，MBA会漏诊部分动脉瘤¨驯；而目前认为，MRA、CTA联 合检查与传统的血管造影检查具有相同的效果。另一项小 样本的前瞻性研究显示，DSA和MRA对动脉瘤的检出率相 同¨mJ。但Wardhw和White[11¨对大量文献进行综述后得出 结论，MRA和CTA检查的准确性有限。综上所述，在更可信 的数据出现之前，对患者的检查方法仍应遵从个体化方案。 DSA检查依旧是目前的金标准。 上文已经提到，aSAH的病死率仍然很高H”，而且影响 SAH预后最重要的因素是初期出血的严重程度哺。坡】。若在 动脉瘤破裂前就对其进行干预，则可避免SAH带来的巨大 危害。然而事实上，鉴于仅有少数动脉瘤会破裂，而且处理 未破裂动脉瘤也具有相应的风险，故对是否处理未破裂动脉 瘤的问题争议很大。2000年，有学者发表了关于处理未破裂 动脉瘤的建议¨”】。人们对动脉瘤的治疗方式以及对未破裂 动脉瘤的自然病史有了进一步的认识，一个独立的委员会也 正在编写相关的建议。 总结与建议：①高血压与aSAH之间的关系尚不明确， 但我们还是建议对高血压患者行降压治疗，以预防缺血性卒 中、脑出血以及心脏、肾脏等器官损害(I类A级证据)； ②戒烟可以降低SAH风险，但目前仅有间接证据支持此观 点(1Ia类B级证据)；③对高危人群进行动脉瘤筛查的价值 不确定(IIb类B级证据)，可用影像学无创手段来筛查动脉 瘤，但DSA仍然是金标准。 4aSAH的自然史与预后 美国每年有大约6700例住院患者死于aSAH【l”J，病死 万方数据 ·280· 生圜魑堂暨痘盘盔!Q堕堡!旦!!旦筮垒鲞筮i翅￡h也』堡塑!堕!!竺垡!：丛婴!!：!Q螋：∑垫§：壁垒§ 率相对稳定。但近几十年来，某砦地区SAH的病死率似乎 有所下降。1966年的颅内动脉瘤联合研究指出。SAH的29d 病死率为50％¨”3；而近期，由急诊收入院的患者中，病死率 为33％。在Broderick等哺1所做的研究中，SAH患者30d的 病死率为45％，而且多数患者死于发病当天。另有其他研究 也显示，SAH的病死率呈轻度下降‘27氆'驯。 影响SAH预后的因素很多，各个国家和地区的报道呈 现出不同程度的差异¨引。主要影响预后的因素可分为3 类：患者、动脉瘤和医院。患者因素包括首次出血的严重程 度、年龄、性别、治疗时间和合并症(如高血压、心房颤动、充 血性心力衰竭、冠心病和肾病等)¨吲；动脉瘤因素包括动脉 癯的大小、位置和形态等¨161；医院因素包括能否提供血管内 治疗、治疗经验与首次评估患者的设备¨蛾“7。1圳。 目前，在患者因素中，最重要也是危害最大的因素为出 血造成的脑损害(Sehba和Bederson的综述¨2¨)。SAH会引 起脑血流量急剧下降、脑自身调节功能下降和急性脑缺 血¨臻126】。这些病理生理学过程还伴随着颅内压升高、脑灌 注降低‘m·啪。1圳、NO含量下降。嘶。引、血管急性收 缩‘m，130。13¨、微血管血小板聚集‘132j、胶原蛋白酶活化、胶原 蛋白丢失以及血管内膜屏障抗原导致的微血管灌注降低和 通透性增加¨协133】。如今，尽管人们对SAH脑损害的机制有 了更深入的了解，但仍缺乏成功的治疗方法，尚有待展开更 多的研究。 再出血也是aSAH的严重同题，是目前导致患者预后差 的最主要原因，其病死率高达70％。以往的研究对再出血进 行了描述¨弘1351。前瞻性的动脉瘤合作研究显示，出血后第 1天的再出血率最高，为4％，随后4周内每天的再出血率为 l％．2％[m]。几项前瞻性的随访队列研究显示‘137。381，保 守治疗后第1个月的再出血率达20％一30％，随后稳定在每 年约3％[1引。一些前瞻性和回顾性研究明确了再出血的潜 在危险因素，包括治疗不及时、基础血压高和住院时神经功 能差等，均与SAH后2周内的再出血有关。最近的研究指 出，“超早期再出血”(首次出血后24h内再发出血)的危险 系数高达15％，显著高于以往的研究¨刚4“，而且具有极高 的病死率。有研究发现，70％的超早期再出血发生在首次出 血后2h内[141J；而另一项研究证实，所有的术前再出血均发 生在首次出血后12h内01421。近期的几项研究认为，神经功 能差¨训、Hunt．Hess级别高和宽颈动脉瘤等均为急性脑积 水¨4引、脑室内出血和实施脑室引流的预警因 素"弘m’143。“。近期的数据提示，如果在治疗破裂动脉瘤 术前行脑室外引流术，再出血的风险不会升高¨⋯。 虽有很多方法对SAH的预后进行分级，但在本质上并 无太多的区别∞’1社蟮¨。最近的文献趋向于使用Glasgow昏 迷评分(GCS)或者Glasgow预后评分(GOS)[149．150．152-178]。需 要注意的是，GCS最初被用于评估颅脑外伤的预后，但目前 并不完全确定它也可评估SAH的预后。很多SAH患者虽没 有明显的神经功能障碍，但通常伴有认知或行为学异常。这 不仅使他们的社会交往能力受到损害，而且对其继续从事以 往的职业造成困难¨倬183]。至少有l篇报道指出，在MR／上 看不到与患者的行为学异常所相应的脑结构破坏¨⋯，推测 可能的原因是SAH所致的弥漫性损害。目前，尚无标准方 法评价SAH患者的神经心理学恢复情况。故研究者使用了 不同的神经心理学试验标准‘1794妃m】。最近的国际蛛网膜 下腔出血试验(ISAT)也通过让患者填写调查表的方式而进 行改良的Rankin评分¨85。186J。也有报道认为。最简单、有效 的方法就是观察患者能否继续从事发病前的工作¨“o。以往 的文献还指出，入院时的GCS可影响SAH的预后¨⋯。 总结与建议：①必须尽快判定首次aSAH的严重程度并 进行评分，以助于判断预后，制定后续的治疗和护理方案 ． (I类B级证据)；②队列研究和前瞻性队列研究显示，没有 经过治疗的破裂动脉瘤，在发病后24h之内的再出血风险约 为3％-4％或更高，并且多数发生于首次出血后的2—12h。 此后第1个月，再出血风险为每天l％～2％，3个月后为每 年3％(I类B级证据)；③对动脉瘤破裂的患者进行分级 时，应对以下因素进行考虑从而判断再出血风险：首次出血 情况、就诊时间、血压、性别、动脉瘤类型、脑积水、早期血管 造影和脑室外引流(II类B级证据)。 因版面限制，表1和参考文献请见http：／／stroke．shajour- nals．org (收稿日期：2009-04-06) (本文编辑：许亚芳) 万方数据