气管插管术

nullnull第一部分 气管插管术概况null 概 念 气管插管术 (tracheal intubation)是通过口（口腔气管插管）或鼻（鼻气管插管）经咽、喉将特制的导管插入气管内的技术。null气管插管的准备气管插管的准备病人情况： 气道、口腔、鼻腔、牙齿、张口度、 颈部活动、咽喉 设备与用药： 喉镜、镇静剂、神经肌肉阻滞剂、心电图、血氧饱和度、局麻药 途径： 经口、经鼻 null 一、术前检查和估计 病史 一般检查:主要估计插管径路有否阻碍及气管导管对手术有否妨碍.以便选择适当的导管型号、插管径路及适于插管的麻醉方法。 null 1．头颈活动度 1）头后伸不足80度，即可使插管操作困难，常见于类风湿性关节炎、颈椎结核、颈椎骨折脱位等；个别肥胖病人颈粗短或颈背脂肪过厚也可影响头后伸。烧伤和放射治疗的病人导致颏胸粘连使头颈部活动受限。还应检查颏甲距离。正常应4cm(两横指)以上。如小于此距离可能窥喉困难。 null 2．口齿情况 经口插管首先了解张口情况，正常张口度可达4～5 cm，如张口度小于2．5cm(2横指宽)常妨碍喉镜置人。上切牙前突、牙齿排列不齐、脸面瘢痕挛缩及巨舌症均可妨碍窥喉。有活动义齿，在麻醉前应取下，以防止误人食管和气道。 3． 鼻腔、咽喉 拟行经鼻管的病人应询问鼻腔通畅情况。 4．气管 术前应充分了解有否气管狭窄。 3． 鼻腔、咽喉 拟行经鼻管的病人应询问鼻腔通畅情况。 4．气管 术前应充分了解有否气管狭窄。 二、气管插管用具及准备 (一) 气管导管: 由质地坚韧、无毒性，对咽、喉、气管等组织无刺激，也不引起过敏反应的塑料或橡胶制成管壁光滑的导管。现多采用一次性无菌塑料导管。男性多用ID8．0～8．5，女性多用ID7．5～8．0。鼻腔插管多选用ID7．0—7．5。小儿导管参考下列公式：ID：岁／4+4．5，导管插入的长度(cm)=年龄/2+12。 二、气管插管用具及准备 (一) 气管导管: 由质地坚韧、无毒性，对咽、喉、气管等组织无刺激，也不引起过敏反应的塑料或橡胶制成管壁光滑的导管。现多采用一次性无菌塑料导管。男性多用ID8．0～8．5，女性多用ID7．5～8．0。鼻腔插管多选用ID7．0—7．5。小儿导管参考下列公式：ID：岁／4+4．5，导管插入的长度(cm)=年龄/2+12。 nullnullnull 因小儿个体差异较大，还应准备大一号及小一号导管。5岁以下一般不用套囊，因小儿声门下呈漏斗状，插管后多不易漏气。小儿切忌选用过粗导管，防止增加气道阻力及妨碍吸痰管插入。尽量把导管套在直衔接管内腔。 null(二)气囊 气囊是气管插管的防漏装置，既可防止呕吐物、血液或口咽分泌物流入气管，也可防止控制呼吸时漏气。 用较低压力充气4—8ml则使正压通气不漏，即均衡地封闭气管与导管壁间腔隙。长时间插管，应每2—3h放松套囊一次.null(三)麻醉喉镜 是直接窥喉时协助气管内插管的重要工具。 纤维光导支气管喉镜：即由光导纤维制成的细长能任意弯曲的支气管(喉)镜，简称纤镜，配有冷光源。通过光导纤维较易插人咽喉窥喉。同时附有吸引管，便于吸引分泌物，还可改为供氧或高频喷射供氧。当气管内插管困难时，纤镜可作为气管导管的引导管明视下引导气管插管。 nullnull三、插管前麻醉 除了心脏停搏不需麻醉即可进行气管内插管外，通常均需要有良好的麻醉使病人舒适、安全地耐受气管内插管，使插管操作迅速平顺。以静脉麻醉辅以肌松药快速插管最为常用。有插管困难或有窒息危险的病人采用清醒面麻醉或辅以全麻诱导，保持自主呼吸下进行插管较为安全。 三、插管前麻醉 除了心脏停搏不需麻醉即可进行气管内插管外，通常均需要有良好的麻醉使病人舒适、安全地耐受气管内插管，使插管操作迅速平顺。以静脉麻醉辅以肌松药快速插管最为常用。有插管困难或有窒息危险的病人采用清醒表面麻醉或辅以全麻诱导，保持自主呼吸下进行插管较为安全。 null 插管径路的主要解剖结构一 口: 口腔前庭: 为一裂隙，由外面的 唇和颊，内面的上下牙弓围成 固有口腔 ：前方、两侧是上下牙弓、上方硬腭和软腭、下方由舌的前2/3和反折至口底的粘膜围成 一 口: 口腔前庭: 为一裂隙，由外面的 唇和颊，内面的上下牙弓围成 固有口腔 ：前方、两侧是上下牙弓、上方硬腭和软腭、下方由舌的前2/3和反折至口底的粘膜围成 null二.鼻 鼻腔： 1、内经（10-11mm） 2、前后孔距离(12-14mm） 3、分部 (1) 鼻前庭（30-32） (2)固有鼻腔 4、鼻腔外侧壁 二.鼻 鼻腔： 1、内经（10-11mm） 2、前后孔距离(12-14mm） 3、分部 (1) 鼻前庭（30-32） (2)固有鼻腔 4、鼻腔外侧壁 nullnull五 喉喉的位置喉的构造六 气管六 气管气管的形态与位置 左主支气管 右主支气管null第二节 气管内插管 第二节 气管内插管 null一 分类顺行插管法 顺行插管法 按 方 向逆行插管法 null 一，适应证、禁忌症 气管插管下进行全身麻醉对病人非常有利，对麻醉者管理呼吸极为方便。适用于全身麻醉、呼吸困难的治疗及心肺复苏等 只有在病人患喉水肿及气道急性炎症时禁忌气管内插管。对患有胸主动脉瘤压迫气管以及严重出血素质的病人，应百倍谨慎地行气管插管，尽量挑选柔软稍细导管，轻柔操作，避免呛咳、挣扎，平顺地完成气管插管。null临床应用： 呼吸治疗大咳血急救 单肺功能测定单肺冲洗 null二、经口明视插管法 利用喉镜显露声门，在明视下把气管导管插入气管内，是最确切、迅速而普遍应用的方法。具体操作步骤如下： nullnullnullnull 三、经鼻插管法 经鼻插管多用于口内手术或有解剖畸形或上呼吸道有病不能直接窥喉的病人。由于清醒病人较易耐受鼻导管，咽喉分泌也少，所以术后需稍长时间机械通气的病人也应选 三、经鼻插管法 经鼻插管多用于口内手术或有解剖畸形或上呼吸道有病不能直接窥喉的病人。由于清醒病人较易耐受鼻导管，咽喉分泌也少，所以术后需稍长时间机械通气的病人也应选 null经鼻盲探插管法具体操作步骤如下 1．经鼻插管的准备 首先对鼻孔及气管行表面麻醉。两侧鼻孔均可插管。经右鼻孔插管，导管斜口正对着鼻中隔，可减少对鼻甲的损伤。经左鼻插管，导管尖端易接近声门，容易插入气管，常首选。由于经鼻径路较窄，成人导管宜选用ID 7．0或ID7．5导管，导管前1／3应涂润滑剂。 2．经鼻盲探插入导管 null 四、插管困难的插管方法 当病人饱腹、张口困难，颈部肿物压迫气道有呼吸困难或头颈伸屈受限时，不能行全麻诱导，应行盲探或明视清醒插管或给予麻醉药镇静，但必须保留呼吸 (一)纤维光导支气管喉镜插管 (二)逆行引导管引导插管法 null (三)顺行引导管引导插管法 经鼻或经口盲探插管时可用带弹性钢丝的塑料输尿管导管作为引导管顺行探插进入声门，然后将气管导管沿此导管插入气管，再退出此引导管。，对口腔颌面手术术后不能张口的病人，拔管后易出现气道梗阻的病人，也应先置此引导管再拔气管导管，拔去引导钢丝还可供氧或高频通气。一旦出现气道梗阻逆行引导管引导插管法 (1)引导管经环甲膜穿刺针逆行通过声门 (2)气管导管沿引导管入声门重新沿引导管插管，极为安全、可靠。 null五、更换气管导管 在气管导管漏气或管腔有阻塞时，应及时更换导管，以免影响正常通气。首先应给予病人充分通气，吸引口咽部分泌物。然后将引导管送入原导管后将原导管退出，将新导管套在引导管上顺引导管送入气管。 null第四节 拔管术 拔管指征：1）术终病人通气良好，也无呕吐危险时，可在全麻三期时拔管。 2）如有呕吐危险时，必须保留导管至一期恢复咳嗽反射时再行拔管。 3）口内手术甚至下颌用钢丝全固定的病人必须待病人完全清醒后才能拔管。 4）拔管前应吸尽咽部及套囊上方分泌物，如有“痰鸣”声，应用无菌吸痰管吸尽，吸入氧气后再行拔管。null 有气管萎陷或不能张口的病人，拔管前均应留置细吸痰管再拔管，这样既可给氧，又可为窒息出现时迅速引导气管导管插管。又因拔管时可能出现喉痉挛或呕吐物误吸意外，因此拔管时仍应备有插管用具及药品，包括吸引器等。 null 气管插管的并发症 一、气管插管即时并发症 1 牙齿及口腔软组织损伤。 2 高血压及心动过速。应预先用药物处理以减轻置喉镜时的升压反应。如置喉镜前静注利多卡因或置喉镜前静注芬太尼可减轻此循环反应 3 心律失常 在浅麻醉下插管约有5％～15％发生窦性心动过速或心动过缓。 4 气管导管误人食管 ， 如误插入食管未及时发现，可出现窒息死亡， null二、留置气管内导管期间的并发症 1．气管导管梗阻 2．导管脱出特别在小儿更为多见。 3．导管误人单侧主支气管 4． 呛咳动作 5．支气管痉挛 6．吸痰操作不当 null三、气管拔管时的并发症 ．喉痉挛 ．拔管后误吸胃内容物或异物 堵塞 3 ．拔管后气管萎陷null四、拔管后并发症 1．咽炎、喉炎 不需治疗 2．喉水肿或声门下水肿 3 声带麻痹 一般7—8周多可恢复声带功能 4.杓状软骨脱臼. 5.上颌窦炎 多发生在经鼻插管后。 6 肺感染 7 气管狭窄 是最严重的延迟并发症。