烧伤

null第十四章 烧伤 冷伤 咬螫伤 第十四章 烧伤 冷伤 咬螫伤 第一节 热力烧伤 第一节 热力烧伤 由热力所引起的组织损伤统称为烧伤 一 伤情判断：最基本的要求 面积与深度 一 伤情判断：最基本的要求 面积与深度 （一）烧伤面积的估算 （二）烧伤深度的识别 （一）烧伤面积的估算 （一）烧伤面积的估算 九分法：“三三三，五六七，躯干前后二十七，两个臀部一个五，七加十三二十一。” 儿童头部面积大，下肢面积小，计算时随年龄而变。头面颈面积=（9+12-年龄）%，双下肢面积=（46-12+年龄）% 手掌法：五指并拢的手掌为1%TBSA。 勿盲从公式，须从患者体型变化而定，如向心性肥胖患者，计算面积时有变化。 nullnull皮肤结构 皮肤结构 皮肤分表皮（分五层，基底层、棘层、颗粒层、透明层和角质层）真皮层（分二层：乳头层、网织层），基底层膜上有黑色素细胞，基底层不断分化，新生细胞向浅层推移，分化为其余各层。 皮肤附属器：毛发、皮脂腺、汗腺、指（趾）甲 null（二）烧伤深度的识别 （二）烧伤深度的识别 采用三度四分法，典型的临床表现归纳为Ⅰ度红，Ⅱ度泡，Ⅲ度皮肤全坏掉。 null 烧伤深度鉴别 烧伤深度鉴别 （三）烧伤严重性分度 （三）烧伤严重性分度 按照1970年全国烧伤会议提出的分四类 〈1〉轻度烧伤：总面积在10%以下的二度烧伤。 〈2〉中度烧伤：总面积在11%~30%或三度烧伤10%以下。 null〈3〉重度烧伤：总面积在31%~50%或三度烧伤11%~20%，或烧伤面积未达上述标准，但有下列情况之一者 a 伴有休克。b伴有复合伤或合并伤（严重创伤，冲击伤，放射伤，化学中毒等）。c中，重度吸入性损伤。 〈4〉特重度烧伤：总面积超过50%或三度烧伤超过 20%或有严重并发症。小儿烧伤严重性分度 小儿烧伤严重性分度 轻度烧伤：总面积在5%以下的Ⅱ度烧伤。 中度烧伤：总面积在5-15%的Ⅱ度烧伤或5%以下的Ⅲ度烧伤。 重度烧伤：总面积在15-25%或Ⅲ度在5-10%的烧伤。 特重度烧伤：总面积在25%以上或 Ⅲ度烧伤在10%以上者。 （四）吸入性损伤 （四）吸入性损伤 正常成人的肺有3亿个肺泡,总扩散面积约70m2,安静状态下呼吸膜扩散面积约40m2。成人体表面积1.5~2.2m2,吸入性损伤主要伤及肺内皮细胞及肺泡上皮细胞,导致通透性增加,补液比实际估算多75-110% 诊断:a燃烧现场相对密闭 b呼吸道刺激征,咳炭沫痰,呼吸困难,肺部有哮鸣音.c面颈,口鼻周常有深度烧伤,鼻毛烧毁,声音嘶哑.d吞咽障碍,吞咽异物感. null二 烧伤病理生理和临床分期 二 烧伤病理生理和临床分期 (一)急性体液渗出期(休克期) (二)感染期 (三)修复期 (一)急性体液渗出期(休克期) (一)急性体液渗出期(休克期) 血容量减少原因:a 最根本原因,毛细血管通透性改变,毛细血管静水压增加两倍,促使血浆样液体渗出增加,导致血容量锐减.b血管内渗透压降低加重了血浆成分外渗.c钠离子与水分的同步丢失.d创面蒸发量增加。 伤后0.5-2小时渗出最剧,故北京304医院提出3-4小时内补全天液量的1/3,伤后8小时输入总量的60%-65%可能更符合实际需要。 强调迅速恢复血容量是防治根本。 (二)感染期 (二)感染期 伤后低蛋白血症,氧自由基增多,某些因子释出,使免疫力降低,加以中性细胞趋化,吞噬和杀灭能力削弱,创面渗出液是细菌良好的培养基,感染很难避免,一般在伤后2周内发生,之后感染有关主要为治疗不当(指严重感染)。 创面脓毒症 概念;由于创面感染的细菌及其毒素所诱发,痂下组织中细菌计数量达到或超过105CFU/g,并向邻近正常组织或深部未烧伤组织侵袭,但血培养多为阴性,其诊断应包括3个方面的指征:痂下组织细菌临界量 ,创面活检和机体全身脓毒症症状呈阳性。 null(三)修复期 (三)修复期 浅度烧伤自行修复 深二度烧伤创面靠残存上皮岛融合 三度创面靠植皮愈合.现阶段要求:康复治疗,防挛缩,畸形的措施,整形 null三 治疗原则 三 治疗原则 1 保护烧伤病区,防止和清除外源性污染. 2 防治低血容量性休克. 3 预防局部和全身性感染. null 4 用非手术和手术方法促使创面早日愈合.尽量减少瘢痕增生所造成的功能障碍和畸形. 5 防治器官的并发症. 6 对于轻度烧伤,主要处理创面和防止局部感染. 7 对于中重度烧伤,需局部与全身治疗并重,积极治疗烧伤休克和感染,促使创面早日愈合. 其他救治措施 其他救治措施 a大面积烧伤避免长途转送。 b安慰和鼓励受伤者，使用杜冷丁注意呼吸情况。 c注意有无复合伤，对大出血，开放性气胸，骨折先施救。 初步处理 初步处理 Ⅰ度保持清洁，防止再损伤。 Ⅱ度需清创术，大面积先抗休克。 创面处理创面处理(1）轻度烧伤主要为创面处理，清洁创面，水泡皮肤完整应保留，抽去水泡液，加压包扎，包扎范围为创缘外5cm。 null （2）中重度处理程序：a简要了解病史，注意生命体征，有无吸入性损伤，及合并伤。b立即建立静脉通道。c留置导尿管，观察尿量，比重，有无蛋白尿。d清创，估算面积，深度，注意有无环状焦痂 。e制定第一个24小时输液计划。f广泛大面积烧伤一般采用暴露疗法。 （3）创面污染严重或有深度烧伤，须注意使用TAT，使用抗生素。 null五 烧伤休克 五 烧伤休克 较长时间的组织缺血缺氧，容易引发感染及广泛损伤内脏，故及早纠正烧伤休克是治疗关健。 （一）临床表现与诊断 （二）治疗：液体疗法为主要措施 （一）临床表现与诊断： （一）临床表现与诊断： （1）心律快，脉搏细，心音低。 （2）呼吸浅快。 （3）血压下降，脉压小。 （4）尿量减少，无尿。 （5）口渴。 （6）烦燥不安。 （7）周边静脉充盈不良，肢端冷。 （8）血液浓缩，低血钠，低蛋白，酸中毒。 （二）治疗 （二）治疗 1 早期补液方案 2 纠正休克后指征 1 早期补液方案 1 早期补液方案 第一个24小时1%/TBSA.Kg×1.5(1.8,2.0)＋生理需要量，强调24小时为伤后24小时，而非入院后24小时。介绍几种代血浆（1）低 右用量1000~1500ml,缺点：过敏，肾损害，影响定血型。（2）706代血浆1000ml，封闭单核吞噬细胞系统，免疫力下降。（3）血定安1000~3000ml。 血浆400~800ml 白蛋白20~30g 血占全天用量10% 2 纠正休克后指征 2 纠正休克后指征 （1）脉搏，心跳有力，脉率120次/分以下。 （2）呼吸平稳。 （3）血压收缩压90mmHg以上，脉压20mmHg以上。 （4）尿量正常。 （5）无口渴感。 （6）安静，无烦躁。 （7）血红蛋白≤150g/L,血细胞比容≤0.5。 六 烧伤全身性感染 六 烧伤全身性感染 （一）诊断 （二）防治 （一）诊断 （一）诊断 1性格改变。 2体温骤升，骤降。 3心率加快。 4呼吸急促。 5创面骤变，干燥，锐变创面。 6白细胞计数骤升或骤降。 7先起寒颤，发热时抽血检出率高。 （二）防治 （二）防治 1及时积极地纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠粘膜的组织屏障，对防止感染有重要意义。 2正确处理创面，对深度创面早切削痂植皮。 3抗生素的应用和选择，早用早停。 4营养支持，水电解质紊乱纠正，脏器功能的维护等，综合措施，尽可能用肠内营养。 七 创面处理 七 创面处理 Ⅰ度，如灼痛明显，可涂牙膏或面霜。 Ⅱ度，抽去水泡，消毒包扎。 深度烧伤使用外用药，SD-Ag，碘伏等，早期切削痂，皮肤移植。 大面积深度烧伤：1大张异体皮开洞植自体皮。2自体皮微粒植皮。3网状皮片移植术。 null第二节 电烧伤和化学烧伤 第二节 电烧伤和化学烧伤 电烧伤 液体复苏量较大，清创时注意切开减张，使用抗生素，注意厌氧菌的防治。 化学烧伤 酸碱受伤早期大量清水冲洗，生石灰和电石须先清除再冲洗。磷烧伤，在水下去除磷颗粒，使用1%CuSO4，注意浓度不超过1%以防铜中毒。