病毒性心肌炎的中西医治疗

前言补充：成人VMC目前国内外无统一的诊断及治疗措施,临床现多样化,无特异性症状体征,病毒难以找到,确诊困难,近年来发病率逐年增多 病毒性心肌炎的中西医治疗 佛山市中医院心血管内科 赵华云 ​ 1、前言 ​ 2、病毒性心肌炎病因病机 ​ 3、病毒性心肌炎诊断（成人与儿童） ​ 4、病毒性心肌炎临床症状及分型 ​ 5、病毒性心肌炎的西医治疗 ​ 6、中医对病毒性心肌炎的认识 ​ 7、病毒性心肌炎的中医药治疗 ​ 8、中西医结合的展望 ​ 9、致谢 1、前言：心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变 ,可分为感染性和非感染性两大类。前者由细菌、病毒、螺旋体、立克次体、霉菌、原虫、蠕虫等感染所致 ,后者包括过敏或变态反应性心肌炎如风湿病以及理化因素或药物所致的心肌炎等。由病毒感染所致心肌炎 ,病程在 3个月以内者称急性病毒性心肌炎。（补充：成人VMC目前国内外无统一的诊断标准及治疗措施,临床表现多样化,无特异性症状体征,病毒难以找到,确诊困难,近年来发病率逐年增多。VMC不但能引起急性心功能不全,而且有可能慢性演变成扩张性心肌病。 ） 2、引起病毒性心肌炎的常见病毒：已知目前能引起心肌炎的病毒有30余种。最常见的病毒有柯萨奇病毒。其次是艾柯病毒及腺病毒，还有流感病毒、脑、心肌炎病毒、风疹病毒、脊髓灰质炎病毒、腮腺炎病毒、疱疹病毒、麻疹病毒、副流感病毒、登革病毒、肝炎病毒、黄热病病毒、狂犬病病毒、天花病毒等。国内报道柯萨奇B感染的人中占33-40%,小儿更为明显,占43.6%,其次是腺病毒占21.2%,再为Echo病毒占10.9%。（患者感染病毒后,不是100%均发病,如遇合适的条件因子,则心肌炎易发病。主要的条件因子有:细菌感染、发热、剧烈运动或过度劳累、精神创伤、缺氧、受冷、过热、长期受放射线、辐射、营养不良、分娩或外科手术等均可激发病毒性心肌炎。 ） 3、发 病 机 制 （1）、病毒直接作用 杨英珍等对病毒感染后心肌细胞进行同位素示踪发现，培养心肌细胞钙离子内流通透性增高，提示病毒感染可以直接导致心肌细胞损伤。近年来应用原位杂交等分子生物学技术手段发现，心肌炎患者或实验动物心肌组织中可以检测到病毒核算。Kandoly等证明柯萨奇B组病毒B3(B3)核酸(RNA)定位于心肌细胞内,受累的心肌呈多灶性及随机性分布,可见受感染的心肌向未受感染的心肌扩展。心肌细胞感染后1-2天,心肌酶增加并提示心肌受损。病毒核酸存在与否和受感染细胞的量与心肌炎的病程有一定的关系。镜下可见细胞坏死的征象,心肌中可分离出病毒。 (2)、细胞介导免疫机制 国内外动物试验证实,小鼠病毒感染七天后,小鼠脾脏产生溶细胞性T淋巴细胞,溶细胞毒性明显增加,用抗小鼠T淋巴细胞表面抗原的单克隆抗体加补体处理免疫脾细胞能使这种细胞消失,而用抗小鼠IgG处理免疫脾细胞则不引起溶细胞毒性的消失,表明这种溶细胞毒性主要由脾脏产生溶细胞性T淋巴细胞所介导,很快溶解和杀伤心肌细胞,提示为T细胞介导的免疫作用。急性心肌炎后5-14天，外周血与脾脏总T细胞及亚群均下降，心肌组织中则升高，辅助性T细胞升高速度大于抑制性T细胞。慢性期则以自身免疫反应,抑制T淋巴细胞功能减退和自然杀伤细胞功能不足为主。 (3)、脂质过氧化物学说 心肌炎患者血细胞超氧化物歧化酶降低,血浆脂质过氧化物增多。80年代国内动物实验证明,小鼠感染柯萨奇病毒后细胞内外脂质过氧化物明显增高,硒元素缺乏，细胞凋亡可能参与病毒性心肌炎发生与发展。静脉推维生素C,3-4小时后明显降低。 4、急性病毒性心肌炎的诊断（成人） 中华心血管病杂志编辑委员会心肌炎心肌病对策专组 一、病史与体征 在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后 3周内出现心脏表现 ,如出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头昏 (心排血量降低所致 )、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等。 二、上述感染后 3周内新出现下列心律失常或心电图改变 1. 窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。 2. 多源、成对室性早搏 ,自主性房性或交界性心动过速 ,阵发或非阵发性室性心动过速 ,心房或心室扑动或颤动。 3. 二个以上导联ＳＴ段呈水平型或下斜型下移≥ 0 .01ｍＶ或ＳＴ段异常抬高或出现异常Ｑ波。 三、心肌损伤的参考指标 病程中血清心肌肌钙蛋白Ｉ或肌钙蛋白Ｔ(强调定量测定 )、ＣＫ-ＭＢ明显增高。超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和 (或 )核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱。 四、病原学依据 1. 在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。 2. 病毒抗体 :第二份血清中同型病毒抗体 (如柯萨奇Ｂ组病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制抗体等 )滴度较第一份血清升高 4倍 ( 2份血清应相隔 2周以上 )或一次抗体效价≥ 640者为阳性 ,3 20者为可疑阳性 (如以 1∶32为基础者则宜以≥ 256为阳性 ,128为可疑阳性 ,根据不同实验室标准作决定)。 3. 病毒特异性ＩｇＭ :以≥ 1∶320者为阳性 (按各实验室诊断标准 ,需在严格质控条件下 )。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。 对同时具有上述一、二( 1. 2 . 3 .中任何一项 )、三中任何二项 ,在排除其他原因心肌疾病后 ,临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如同时具有四中 1 项者 ,可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎 ;如仅具有四中 2 .3 .项者 ,在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。 5、急性病毒性心肌炎的诊断（儿童） 中华医学会儿科学分会心血管学组　 中华儿科杂志编辑委员会1999年9月，昆明 一、临床诊断依据 　　(一) 心功能不全、心源性休克或心脑综合征。 　　(二) 心脏扩大(X线、超声心动图检查具有表现之一)。 　　(三) 心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联(工、Ⅱ、aVF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压(新生儿除外)及异常Q波。 　　(四) CK-MB升高或心肌肌钙蛋白(cTnl或cTnT)阳性。 　　二、病原学诊断依据 　　(一) 确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包(活检、病理)或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。 　　　　1．分离到病毒。 　　　　2．用病毒核酸探针查到病毒核酸。 　　　　3．特异性病毒抗体阳性。 　　(二) 参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。 　　　　1．自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上。 　　　　2．病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性。 　　　　3．用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。 　　三、确诊依据 　　(一) 具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1～3周有病毒感染的证据支持诊断者。 　　(二) 同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。 　　(三) 凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。 　　(四) 应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变。 　　四、分　期 　　(一) 急性期：新发病，症状及检查阳性发现明显且多变，一般病程在半年以内。 　　(二) 迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在半年以上。 　　(三) 慢性期：进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在1年以上。 6、病毒性心肌炎临床症状及体征 心肌炎的症状轻重不一 ,病情严重程度不等。轻者可无自觉症状 ;严重者可表现为猝死、严重心律失常、心源性休克或 (和 )心力衰竭 ,导致急性期死亡;也可表现为各种心律失常、心包炎或急性心肌梗塞等。病毒性心肌炎临床谱包括局灶性或弥漫性,病情轻重和感染病毒的量及个体差异有关,感染后临床表现和预后不尽相同。 7、病毒性心肌炎常见分型 （1、）轻型或一过性心肌受累型 此型患者常有上呼吸道感染,因发烧就医时发现或1-3周因胸闷、胸痛、乏力就诊,心电图有心动过速,ST-T改变伴各种早搏,或不同程度的房室传导阻滞,呈一过性或几天恢复正常。心尖部第一心音减弱,无心脏扩大,心衰或阿斯综合征,超声心动图、X线胸片均正常。经卧床休息及适当治疗1-3个月后可完全恢复,不留后遗症。 （2）亚临床型 感染后一般无自觉症状,体检作心电图发现轻度ST-T改变或伴心律不齐,房性或室性期前收缩,1-2个月这些改变自行好转。一旦患者再次感冒时以上症状又可出现。 （3）猝死型 此型少见，但在儿童、青年猝死病例占重要地位。1993年10月在沈阳某医院发生的15名新生儿死亡,为可萨奇病毒感染所致。有的青年患者全身感染的症状不明显,常在活动或正常活动时突然发生猝死,猝死后尸检证实为急性病毒性心肌炎。死亡推测可能与严重的房室传导阻滞或窦房结停跳或心肌大面积坏死、心腔急性扩张、血压下降、心肌缺血、心室纤颤所致。 （4）隐匿进行型 此型在病毒感染后心肌炎的表现常为一过性或时间很短,以后无心肌炎的症状和体征,未经治疗,数年后出现心脏扩大,心力衰竭,表现为扩张性心肌病,近年来由于心内膜活检的发展及同位素标记心肌显像,有1/3的扩张性心肌病患者是病毒性心肌炎发展而来的,这和前面讲的病毒感染后细胞介导,心肌免疫性损伤有关。 (5)心脏扩大、心力衰竭型 有明确的病毒感染史,多数患者有发烧、乏力、恶心呕吐、呼吸困难,严重者可有肺间质水肿、窦性心动过速、奔马律或室性心动过速,约半数以上患者未坚持治疗,时轻时重,迁延不愈,经数月或数年后,病情进行性加重,心脏扩大,心力衰竭或死亡,也称“扩张性心肌病临床综合征”如果出现全身感染的症状,临床主要表现为ARDS,病情危重,可出现紫绀、低氧血症,需人工辅助呼吸,抢救不及时可死亡。 8、西医治疗：（中华医学会儿科学分会心血管学组 中华儿科杂志编辑委员会1999年9月） 目前尚无特殊治疗。采取以下有效综合措施可使大部患者痊愈或好转： 包括：休息、抗生素、抗氧化治疗心肌代谢酶活性剂、免疫治疗并积极控制心力衰竭、抢救心源性休克，加强对症支持治疗。 一休息：急性期至少应卧床休息至热退3-4周，有心功能不全或心脏扩大者，更应强调绝对卧床休息，以减轻心脏负荷及减少心肌耗氧量。 二、抗生素的应用：细菌感染是病毒性心肌炎的重要条件因子之一，为防止细菌感染，急性期可加用抗生素，青霉素1-2周。 三、抗氧化治疗：大量研究证明，氧自由基升高与 VMC的发病有关，用抗氧化剂治疗心肌炎有肯定疗效。具有抗氧化作用的药物很多，包括维生素 C、辅酶 Q10、维生素 E等。 四、心肌代谢酶活性剂：多年来常用的如极化液、能量合剂及ATP等均因难进入心肌细胞内，故疗效差，近年来多推荐下列药物。 （一）辅酶Q10 ：存在于人细胞线粒体内，参与能量转换的多个酶系统，但需特殊的脱辅基酶的存在才能发挥作用，而其生物合成需2-3个月时间。剂量：1mg/kg/d，口服。 （二）1，6一二磷酸果糖（FDP） 是一种有效的心肌代谢酶活性剂，有明显的保护心肌的作用，减轻心肌所致的组织损伤。剂量为0.7-1.6ml/kg静脉注射，最大量不超过 2.5ml/kg(75mg/ml), 静注速度10ml/min. 每日1次，每10-15日为一疗程。 五、免疫治疗 （一）肾上腺皮质激素 应用激素可抑制体内干扰素的合成，促使病毒增殖及病变加剧，故对早期一般病例不主张应用。仅限于抢救危重病例及其他治疗无效的病例可试用，一般起病10天内尽可能不用。口服泼尼松每日1-1.5mg/kg,用3-4周，症状缓解后逐渐减量停药。对反复发作或病情迁延者，依据近年来对本病发病机制研究的进展，可考虑较长期的激素治疗，疗程不少于半年，对于急重抢救病例可采用大剂量，如地塞米松每日0.3-0.6mg/kg, 或氢化可的松每日15-20mg/kg, 静脉滴注。 环孢霉素A，环磷酰胺目前尚无肯定疗效。 激素使用的指征：1、暴发性心肌炎表现为突然的心力衰竭和心源性休克；2、严重的心律失常和三度房室传导阻滞；3、心肌活检证实为慢性自身免疫性心肌炎，病毒检测阴性 （二）抗病毒治疗 动物试验中联合应用三氮唑核苷和干扰素可提高生存率，目前欧洲正在进行干扰素治疗心肌炎的临床试验，其疗效尚待确定。 （三）丙种球蛋白 动物及临床研究均发现丙球对心肌有保护作用。从1990年开始，在美国波士顿及洛杉矶儿童医院已将静脉注射丙种球蛋白作为病毒性心肌炎治疗的常规用药 六、其它治疗：1、血管紧张素转换酶抑制剂： ACEI类药物是改善心肌重塑的神经内分泌拮抗剂。动物实验柯萨奇病毒B3研究显示，卡托普利是有效的，尤早期使用，能减轻心肌重量，减轻心肌炎症反应。心肌纤维化及心肌钙化程度，并能改善充血性心力衰揭。Suzuki等动物研究证明卡托普利能明显改善生存率，减轻心肌损伤， 有人认为，ACE制剂的共同疗效可能因减轻心脏后负荷或抑制蛋白质合成，而卡托普利独特疗效的机制研究提示可能与卡托普利的巯基及消除氧自由基的特性有关，也可能与对缓激肽系统的调节作用扩张冠状血管，阻止其痉挛有关，总之动物实验卡托普利对病毒性心肌炎的治疗是有效的。人体应用还需进一步观察。 5、钙离子桔抗剂治疗： 国外动物研究结果表明钙离子桔抗剂维拉帕米(异搏定)在慢性病毒性心肌炎治疗组与对照组比较，心肌炎症反应、心肌纤维化程度都明显减轻，其疗效可能与异搏定对冠脉微血管系统的作用有关，但在急性期，维拉帕米有促进病毒复制、减少钙离子内流作用，提示不宜用于急性期。 9、中医对病毒性心肌炎的认识 病名归属：根据病毒性心肌炎的不同临床表现，可归属于中医学的“温病”以及由“温病”引起的心悸、怔忡、胸痹等病证的范畴。 病因：禀赋不足，正气虚弱，复感外邪，内舍于心。 病机：1、 温热毒邪由鼻咽或卫表而入，肺卫不宣而见恶寒发热、头痛身疼、咽痛咳嗽等症； 2、热毒不解逆传心包而见胸闷、心痛；热毒犯心，损伤心气，烧灼心阴而致心气虚弱，心阴不足，心悸气短，头晕乏力，脉律不整；若病久不愈，阴损及阳，而见阴阳两虚之尿少水肿、心悸喘促等症。 3、饮食不洁，湿毒之邪由口而入，蕴结肠胃，表现为发热、腹痛、泄泻、恶心呕吐、疲倦乏力等症；湿毒之邪上犯于心，表现为心悸气短，胸闷心痛，脉律不整。 4、热毒损气伤阴，而见气阴两虚之证；病久不愈亦可有阴阳两虚的见证，极少数还可引起心阳暴脱而死亡。 10、中医的辨证论治 病毒性心肌炎的中医治疗目前尚无统一的辨证分型标准，临床各家报道不一，但依据其病程长短、临床表现不同分为急性期、恢复期、慢性期及后遗症期（迁延期），从而根据各期脉症特点进行辨症论治。 急性期 系温热毒邪乘虚侵犯卫表，久必浸淫心脉，治宜清热解毒、宣肺解表，方选银翘散或桑菊饮加减。 恢复期 为热毒内盛，耗气伤阴，灼津为痰，血停为瘀，终致气阴两伤，痰瘀热互结，治宜益气养阴，清热解毒，化痰活血。临证对痰瘀征象不明显者，亦应不废化痰活血药之应用，可予以血腑逐瘀汤、三仁汤加减。 慢性期 表现为热毒伤及阴阳，表现为气阴两虚型者，可选生脉散合天王补心丹化裁；表现为心阳亏虚型者，可选保元汤合桂枝甘草汤治疗。 因本病病位在心，与肺、脾、肾有关，正气不足，邪毒侵心是发病的关键，正虚为本，热毒、湿毒、痰浊、瘀血为标，为本虚标实、虚实夹杂之病患。 对于病毒性心肌炎患者 ,在具体治疗时 ,除掌握上述之基本变化规律外 ,应知常达变 ,灵活运用。无论如何，清热解毒、益气养阴、化痰活血法是本病基本的治疗法则，是应特别强调的治疗法则，应贯穿于本病治疗之始终。 11、中成药治疗： 口服制剂： 1.​ 抗病毒口服液 每次10—20m1，每日3次口服；板蓝根冲剂 每次10g，每日4次。适用于热毒侵心者。 2.​ 玉屏风颗粒冲剂 每次1包，每天3次。适用于表虚自汗者。 3.​ 心通口服液 每次10m1，每日2～3次。适用于气阴两虚者。 4.​ 天王补心丹 每次1丸，每日2次。适用于阴虚内热，心神不宁者。 5.​ 宁心宝 每次2粒，每日3次。适用于心肾不足，心悸，脉迟律不整者。 6.​ 心宝 每次1—2粒，每日3次。适用于心悸，脉迟缓或脉律不整者。 注射剂： 1.​ 清开灵注射液 肌注，2-4ml/次；重症者静脉滴注，每日20-40ml。适用于发热者。 2.​ 双黄连粉针 静滴，每日1次。适用于热毒侵心者。 3.​ 生脉注射液 肌注，每次2-4ml，每日1-2次；或静脉滴注，每次20-60ml，益气养阴，复脉固脱，适用于气阴两虚者。 4.​ 参麦注射液 肌注，每次2-4ml，每日1次；或静脉滴注，每次10-60ml，适用于气阴两虚者。 5.​ 黄芪注射液 静滴，每次20-60ml，适用于本病心气虚损者。 6.​ 参附注射液 静推，每次20-40ml，速度宜缓慢(5分钟以上)，或稀释后使用，根据病情于5-30分钟内重复1次，可连续用药2-4次；静滴，每次50-100ml。适用于阳虚欲脱者 7.​ 丹参注射液 静滴，每次30-40ml，适用于瘀血阻滞者。 12、常用中药药理研究 具有抗病毒作用的中药： 急性期多用清热解毒为主，常用黄连、金银花、连翘、板蓝根、大青叶、鱼腥草、野菊花、射干、虎杖。 后期采用既能抗病毒又可调控免疫的药物，如重用黄芪、太子参、灵芝等 。 诱生干扰素中药 ：黄芪、人参、白术、黄精、冬虫夏草等。 黄芪： 近代研究表明：黄芪是良好的免疫调节剂，可调节体液免疫，促进细胞免疫，提高机体抵抗力具有钙拮抗作用，可减少病毒感染引起的心肌细胞钙内流量，减轻病毒对心肌细胞的直接损伤；有清除氧自由基，降低过氧化脂质的含量，稳定细胞膜的作用；对ＶＭＣ患者有改善临床症状和心功能的作用。因此，黄芪已成为治疗ＶＭＣ的必用药物。 苦参：抗心律失常、正性肌力、抗缺氧、扩血管、降血脂、抗柯萨奇病毒和调节免疫作用。 13、中西医结合临床研究 （1）国家“九·五”科技攻关协作组通过全国十二家大型综合医院对ＶＭＣ药物治疗进行了临床观察，证实用黄芪、牛磺酸、ＣｏＱ10、抗心律失常药等中西医结合治疗组在临床症状改善、外周血肠道病毒转阴、心电图ＳＴ -Ｔ改变及房室传导阻滞、阵发性房颤、窦缓、窦房阻滞等的恢复均优于单用极化液、抗心律失常药等常规治疗组。 （2）陈曙霞等从中药苦参中提取出抗柯萨奇Ｂ病毒的有效成分，制成纯度为 99. 43%的抗柯注射液，治疗ＶＭＣ，结果显示此药在改善症状及体征 ，提高ＮＫ细胞活性，增加心排血量，恢复心功能，减少左心室重量和重量指数等方面明显优于对照组。（3）尚有葛根素、参麦针、生脉针等药物的临床研究。 13、中西医结合治疗VMC展望 中医药治疗ＶＭＣ已越来越广泛，正在发挥着积极的作用，特别是在提高机体免疫力、抗病毒、改善心肌功能、消除临床症状等方面具有很大优势。尤其是中西医结合，中西药结合，以及中药针剂的广泛应用所取得的成果 ，充分显示出中医药治疗ＶＭＣ的研究价值和广阔前景。 但目前尚有不足之处是辨证分型、治疗标准不统一，难以进行统计学处理，且有某些专方专药具体适用于哪一类证型，尚不十分明确。因此 ,在ＶＭＣ的治疗中 ,中医药临床应用的科学化、规范化、组方的合理化以及将中医中药与西医传统治疗有机结合等诸方面 ,是今后努力的方向。 14、致谢。