腹腔镜输卵管手术

第十三章 腹腔镜输卵管手术 第13章腹腔镜输卵管手术 【术前准备】 1.详细采集病史，准确掌握手术性腹腔镜指征。 2.术前检查，同一般妇科腹部手术，但对病人应进行腹腔镜手术前的心理指导，使其了解其优越性及局限性，取得可能由腹腔镜转为立即行开腹手术的允诺。 3.肠道、阴道准备，同妇科腹部手术。 4.腹部皮肤准备，尤应注意脐部的清洁。 5.术前一日晚饭后禁食。 6.术前晚及次日晨灌肠。 7.有术中中转开腹条件。 【麻醉方式】 多选用连续硬膜外麻醉，也可选用气管插管全身麻醉。 【手术体位】 术时取头低臀高位的膀胱截石位，放置举宫器（无性生活者不用举宫器）。 【手术时机】 月经干净后3~7天内。 【术后常规】 1．监测血压、脉搏、呼吸。 2．6小时后进半流质，24小时后拔尿管。 3.术后上腹不适及肩痛，给予头低臀高体位，注意术后应尽量放尽腹腔余气。4. 术后给予适量抗生素预防感染。 一、输卵管粘连分离与成形术 1、适应证 （1）不孕症怀疑有盆腔粘连，如妇科检查提示附件区增厚压痛、输卵管造影提示输卵管不显影、积液增粗、伞端粘连、通而不畅、造影剂弥散不佳、团块状积聚、片状积聚等。 （2）输卵管通液检查提示阻力大，有倒流。 （3）不明原因不孕。 2、禁忌证 （1）各种生殖道急性炎症。 （2）合并有其他内科疾病不宜手术者，如心、肺功能不全、肝肾功能异常、凝血功能障碍等。 （3）患有暂时不宜妊娠的疾病。 3、手术步骤 （1）穿刺：多选脐部穿刺置镜，充CO2气体至腹内压达13~14mmHg。 （2）进操作套管：分别于左右下腹部切开约0.5cm切口进操作套管。 （3）观察盆腔情况：扫描盆、腹腔大体情况，观察直肠子宫陷凹、子宫、卵巢、输卵管，有粘连时予以分离暴露。 （4）输卵管周围粘连的分离： 根据粘连部位及粘连程度采用不同方法进行分离。对组织较厚、间距较长的粘连，先用弯钳在距输卵管面至少1cm处钳夹后电凝、切断，再用剪刀紧贴输卵管浆膜层修剪。输卵管行程扭曲多由于一些膜状粘连，输卵管系膜与卵巢之间的粘连易于发现，钝性拨开多可分离。有时在输卵管浆膜表面间的光滑粘连较难发现，输卵管局部常呈弓形，用弯钳轻轻钳夹输卵管远端常可发现，用弯剪刀松解后见到输卵管柔软状即达目的。 （5）输卵管伞端游离： 先松解与盆壁、大网膜或肠管间的粘连带，广泛粘连时应从与子宫后壁的粘连开始分离，再从卵巢漏斗韧带下方分离，即从外周向中间分离，分界清晰的先分离。较粗的粘连或有血管处，有条件者用超声刀剪断，也可用电钩或电切分离，尽量避免电凝传导至伞端引起输卵管挛缩。粘连疏松电切时传导距离远，所以电凝时应距伞端1cm以上，切断后再用剪刀贴近贴近伞端修剪。有时伞端与周围之粘连分界不清，先用弯钳或冲洗器钝性拨开找到分界，再用弯剪分离。如果伞端与卵巢间的游离度<1cm则影响拾卵，必须分离粘连组织，分离到输卵管系膜处即可，游离卵巢和伞端后行输卵管美兰通畅试验。 （6）输卵管开口狭窄： 有时输卵管虽然通畅，但因开口太窄亦影响拾卵，先用弯钳从伞端伸入约2cm，张开钳，然后慢慢退出，逐步撑大伞端开口，再垂直方向重复一次，使开口呈十字形扩大，然后用剪刀修剪伞口浆膜层之粘连，尽量避免出血。 （7）输卵管伞端整形术: 即恢复伞端形态完整，首先分离粘连组织使伞部游离，可用剪刀去除伞部周围膜状粘连，多用CO2激光分离，将伞端开口撑大，使伞部形态完全暴露，尽量恢复伞部柔软性。为防止伞部再度粘连狭窄，可用电钩在伞端之外缘约0.3cm处轻轻电凝浆膜层使其挛缩，也可用可吸收线在伞端外侧间断缝合2~3针使其呈外翻。 （8）输卵管造口术： 若输卵管伞端失去正常形态或分辨不清可采用此术。于伞部或接近伞部处用电钩穿一小孔达输卵管腔，弯钳深入输卵管腔内，再张开弯钳并缓慢退出，使开口呈十字形扩大，修剪周围粘连，在开口外侧离边缘约0.3cm处之浆膜层，用电钩轻轻电凝一周，此时由于电凝后浆膜层挛缩，达到开口外翻，可免术后再闭锁。 （9）输卵管吻合术：同后。 （10）输卵管通液：美兰液经阴道从宫腔注入，观察双侧输卵管伞端有无美兰流出，是否顺畅。 （11）用生理盐水冲洗盆腔，术后可应用医用几丁糖凝胶防粘连。 （12）排空腹腔气体，退钳退镜，关闭切口。 4、并发症防治 （1）术后出血：主要是分离一些粘连时要电凝止血彻底。 （2）感染：术前严格阴道消毒，术中反复冲洗，术后加强抗感染。 （3）粘连:尽量减少粗糙面，尽量避免输卵管伞端电凝，对一些少量渗血的部位，虽然可以自凝，也要彻底止血。 （4）宫外孕：①术时尽量游离输卵管整个行程使之无扭曲；②伞端开口要保持外翻，即使不能拾卵也不致因狭窄而宫外孕；③术后应用抗生素和给予防粘连药物。 二、输卵管绝育术 1、适应证 （1）曾生育过且绝育者。 （2）因其他疾病不宜再生育者。 2、禁忌证 （1）各种生殖道急性炎症。 （2）合并有其他内科疾病不宜手术者，如心、肺功能不全、肝肾功能异常、凝血功能障碍等。 3、手术步骤 （1）穿刺：多选脐部穿刺置镜，充CO2气体至腹内压达13~14mmHg。 （2）进操作套管：分别于左右下腹部切开约0.5cm切口进操作套管。 （3）观察盆腔情况：扫描盆、腹腔大体情况，观察直肠子宫陷凹、子宫、卵巢、输卵管，有粘连时予以分离暴露。 （4）电凝法输卵管绝育术：用弯钳钳夹并提起输卵管远端，使输卵管峡部充分暴露，另一弯分离钳电凝输卵管峡部，用钳尖直接凝切输卵管，凝切时钳尖轻轻张开。 （5）直接剪断输卵管法：提起输卵管远端，用剪刀直接剪断输卵管峡部，拉出并切除约0.5cm管芯，双极电凝止血。 （6）冲洗盆腔：用生理盐水冲洗盆腔，检查有无出渗血。 （7）排空腹腔气体，退钳退镜，关闭伤口。 4、并发症防治 （1）术中出血：先凝后切，确认凝固完全止血后再切。 （2）术后感染：严格消毒，必要时使用抗生素。 （3）术后粘连：术后冲洗盆腔，防止粘连。 （4）术后宫外孕：可能手术时机不当，术时已过排卵期，所以术中检查有无黄体，术后随访月经情况。 （5）术后再通：注意术中断端特别是近端加凝一次，防止输卵管结扎术后再通。 三、输卵管吻合术 1、适应证 （1）输卵管中段阻塞的不孕症。 （2）输卵管正常通畅部分长度达4cm以上。 （3）输卵管近端能够进针缝合。 2、禁忌证 （1）各种生殖道急性炎症。 （2）合并有其他内科疾病不宜手术者，如心、肺功能不全、肝肾功能异常、凝血功能障碍等。 （3）患有暂时不宜妊娠的疾病。 3、手术步骤 （1）穿刺：多选脐部穿刺置镜，充CO2气体至腹内压达13~14mmHg。 （2）进操作套管：分别于左右下腹部切开约0.5cm切口进操作套管。 （3）观察盆腔情况：扫描盆、腹腔大体情况，观察直肠子宫陷凹、子宫、卵巢、输卵管，有粘连时予以分离暴露。 （4）暴露好输卵管阻塞部位。 （5）剪断输卵管阻塞部：在输卵管阻塞部系膜用1U垂体后叶素加入生理盐水10ml稀释，取5ml浸润性注射，然后剪断阻塞部输卵管，明显出血者用双极电凝止血。 （6）确定输卵管近、远端是否通畅：宫腔通美兰检查近端是否通畅，远端从断端通美兰检查。 （7）输卵管吻合：用4-0或5-0可吸收线缝合系膜两针，再用5-0或6-0可吸收线从6点处间断缝合浆肌层3~4针，再缝3点和9点处，最后缝12点处，尽量勿穿透粘膜层。必要时缝合浆膜层。 （8）输卵管通液：美兰液经阴道从宫腔注入，观察双侧输卵管伞端有无美兰流出，是否顺畅。 （9）冲洗盆腔：用生理盐水冲洗盆腔，检查有无出渗血。 （10）排空腹腔气体，退钳退镜，关闭伤口。 4、并发症防治 （1）术后出血：主要是分离一些粘连时要电凝止血彻底。 （2）感染：术前严格阴道消毒，术中反复冲洗，术后加强抗感染。 （3）术后粘连：术后冲洗盆腔，防止粘连。 （4）宫外孕：术后防粘连和应用抗生素抗感染。 4异位妊娠手术 【适应证】 1.​ 临床可疑为异位妊娠者。 2.​ 怀疑有腹腔内出血者。 3.​ 持续性HCG阳性。 【禁忌证】 1.盆、腹腔严重粘连，影响人工气腹的形成和腹腔镜置入者。 2.腹腔大量积血，病人处于严重休克状态不能耐受麻醉和手术者。 3.全身合并症不能耐受腹腔镜手术者。 4.手术医生经验不足，且为间质部妊娠或妊娠包块较大、或腹腔积血较多、或盆腔粘连较重、或患者血流动力学欠稳定而麻醉和监护相对不力时应慎重选择腹腔镜手术治疗。 【置镜准备】 于脐上缘作10mm纵切口，气腹针进入腹腔后，注入CO2气体，对于腹腔积血较多的患者，可用力向上提起腹壁。当腹腔压力达到10mmHg后，置入腹腔镜，在镜下分别于左、右两下腹无血管区分别做5mm及10mm的穿刺孔，置入吸引器及组织钳等。 （一）输卵管间质部妊娠 （1）宫角及患侧输卵管切除术 1）适应证：间质部妊娠包块大，直径＞5cm，创面广，出血多，特别是合并休克的患者。 2）手术关键步骤：于妊娠部位四周注射垂体后叶素6～12U，使其呈缺血状态，用单极电刀于妊娠部最膨大且壁薄处纵切开一长1.5～2cm之切口，用匙状钳钳取出胚物组织及血块，用负压吸引管头边搔刮植入部位，边吸除残余胚胎组织，修整切口边缘，用内凝器或双极电凝钳止血后，用1号快薇乔线“8”字缝合切口1～2针。用双极电凝钳电凝患侧输卵管系膜至峡部，剪断，切除患侧输卵管。 3）注意事项：① 镜下缝合时，最好采用角针带可吸收线，在出血点外0.5cm处进针，深度不超过1 cm，行连续缝合，腔内打结。若仍有小的出血点，用电凝或止血纱布压迫止血。经上述处理后，出血未控制，出现血流动力学改变时，应立即中转开腹。② 盆腔粘连严重，在做好中转开腹准备的情况下，按解剖层次，用组织钳及超声刀分离出输卵管后，行输卵管切除术。对盆腔粘连严重的病例，不可强行分离，以免引起肠管及周围脏器的损伤，若分离困难，应及时中转开腹。③ 术中取出妊娠物要干净，注意清理散落在盆腔内、乙状结肠及大网膜上的绒毛，以免残留的绒毛在局部生长,造成持续性异位妊娠或腹腔妊娠。 （2）宫角切开取胚术 1）适应证：间质部妊娠未破裂型、病灶较小者。 2）手术关键步骤：腹腔镜直视下于妊娠部位四周注射垂体后叶素6～12U，可见子宫收缩变苍白,达到止血的目的。首先固定病灶，用单极电凝刀取包块最突出部位沿输卵管纵轴切开病灶处肌层lcm，用吸引器吸出或组织钳钳出胚胎及绒毛组织，切缘不缝合，以双极电凝止血。 3）注意事项：① 切开取胚术再通率也较低，且往往出血较多，还有再次手术风险。② 在切开吸胚术时，负压不宜太高，吸引时间不宜太长，以输卵管管腔无活动性出血为，否则会造成输卵管粘膜损伤，导致大面积出血较难控制。对于切缘的小出血点，用双极电凝刀止血即可。③ 切开吸胚术相对技术要求较高，如掌握不好，通常出血不止，最后导致输卵管切除，或止血不当(如过度电凝)造成输卵管破坏较多。输卵管切开吸胚术手术顺利，出血少者，术后造影输卵管通畅率可达90％；而术中出血多，止血困难者，术后造影输卵管通畅率仅为60％。 （3）间质部妊娠囊套扎术 1）适应证：间质部妊娠破裂型、病灶较大者。 2）手术关键步骤：先套扎病灶基底部，阻断血运，再清除妊娠物，切除输卵管，从而减少了术中出血量。于妊娠基底部收紧套圈，在妊娠物排出之前或之后起止血带作用同时关闭子宫角部，提高了腹腔镜手术治疗输卵管间质部妊娠的成功率。 3）注意事项：① 要边清除妊娠物边收线，收线力度、速度适当，切忌用力过大过快，造成宫角部撕脱，损伤肌层组织或断线。② 切除输卵管后修剪多余组织，残端不宜太短，防止线结滑脱。③ 如果术者具备丰富的腹腔镜手术经验及和熟练的手术技巧，能够准确判断妊娠局部情况，术中一旦发生难以控制出血时，能及时缝合，必要时果断中转开腹，就更能提高手术的安全性。 （4）间质部妊娠囊缝扎术 腹腔镜下采用缝扎切开取胚治疗间质部妊娠，其原理在于妊娠包块基底部缝扎和套扎后阻断了病灶的血液供给，此时切开包块取出胚胎组织，不但能减少出血量，又可以避免过多的出血影响手术视野，残端再电凝缝扎止血，使手术安全、简单、易行。 1）适应证：间质部妊娠未破裂型、病灶较小或破裂型、包块较大者。 2）手术关键步骤：①缝扎部位一定要位于病灶基底部，缝针要准确，结扎时要轻柔，以防撕破出血难以控制；②若包块大时可在宫底与包块交界处缝扎1针,凹陷界限明显后再行套扎；③妊娠物排出前荷包缝合妊娠基底部肌层维持其紧张度，排出妊娠肿物后收紧缝线，紧闭子宫角。④残端注射MTX20mg,可以杀灭宫角部及残端残留的妊娠滋养细胞,预防持续性异位妊娠的发生； 3）注意事项：① 术后应密切动态观察血β-HCG及超声声像图变化。② 术后应每隔3天连续两次测定血β-HCG定量，下降＜20%可诊断为持续性异位妊娠，应采用MTX肌肉注射治疗，可避免再次手术。 （5）腹腔镜监护下经宫颈吸刮术 1）适应证：适应于停经2月以内、未破裂型者。 2）手术关键步骤：在腹腔镜监护下，行阴道内常规消毒后用探针探明宫腔深度及患侧宫角情况，用5～13号海格氏扩张器将宫颈充分扩张，以利于吸头进入患侧输卵管间质部操作；用6～7号吸头在负压(53.2kPa)下全面吸刮宫腔内膜后，再将吸头插入患侧输卵管间质部操作，如无法插入，则用3号海格氏扩张器对准患侧宫角，小心扩张患侧输卵管开口，依次用3～7号扩张器扩张后，借助宫腔镜下切开妊娠物表面包膜组织，将6或7号吸头插入间质部在负压(53.2kPa)下行吸刮术。 3）注意事项：往往成功率不高、费用昂贵,且用宫腔镜下切开妊娠物易损害输卵管黏膜及管壁组织，远期疗效不确定，目前不予推荐。 （二）输卵管峡部、壶腹部及伞部妊娠 （1）输卵管切开取胚术及修补术 1）适应证：①患者要求保留生育功能；②输卵管妊娠未破裂且孕囊直径≤3cm；③输卵管妊娠破裂但破口直径≤3cm；④输卵管壶腹部或伞部妊娠流产型。 2）手术关键步骤：在输卵管系膜处注射一些血管收缩剂，常用的有1：10000肾上腺素溶液或垂体后叶素溶液。切口应选在输卵管系膜对侧缘、妊娠包块最突出明显处。用无损伤抓钳拨动输卵管，暴露要切开部位。一般应用单极电针沿输卵管长轴纵行切开，管壁切开后即见管腔内血块及绒毛组织突出于切口，用一把无损伤抓钳将输卵管壁切口缘提起，将5mm冲洗吸引管沿管壁放入管腔，利用水压将绒毛及血块与管壁分离，并在水流的带动下，使绒毛及血块自切口完整排除。用生理盐水反复冲洗输卵管腔，以确保无绒毛组织残留。输卵管内绒毛及血块取出后管壁呈塌陷状，如无活动性出血，切口可自动对合并愈合，如有活动性出血，常用的止血方法有电凝和缝合两种。 3）注意事项：如绒毛及血块与管壁粘连较紧，水压不能分离，可用5mm抓钳轻轻牵拉取出。注意不可钳夹输卵管粘膜，以免引起出血。如果绒毛及血块较大，可用10mm吸管将其在切口处吸着，用另一把无损伤抓钳轻轻推动输卵管壁，使绒毛及血块排除。 （2）输卵管部分切除术 1）适应证：①输卵管切开取胚术失败者；②输卵管峡部或壶腹部妊娠破裂者要求保守治疗者。 2）手术关键步骤：首先用双极电凝钳将妊娠部位两侧的输卵管电凝后剪断，用抓钳将病变部分提起，再电凝并剪断其系膜，，从而将妊娠部分的输卵管切除。在病变部分输卵管切除后应仔细观察创面有无出血，如发现出血仍可用电凝止血。切除之输卵管可送病理学检查。 3）注意事项：输卵管峡部或壶腹部妊娠破裂者要求保守治疗者，采用节段性切除以后再重新吻合保留生育力。 （3）患侧输卵管切除术 1）适应证：①年龄较大，已有子女或明确表示不需保留输卵管者；②进行保守性手术时出血难以控制者；③输卵管已严重破坏、无法保留生育功能者。 2）手术关键步骤：充分暴露患侧输卵管，用一把抓钳提起患侧输卵管伞端，自伞端开始用单极或双极电凝钳靠近输卵管钳夹、电凝输卵管系膜，然后用剪刀剪断系膜，这样逐步剪断系膜直至输卵管宫角部，切除患侧输卵管。也可采用输卵管套扎切除术，使用已做好的套扎圈放入腹腔，抓钳先穿过套圈，再钳夹病变输卵管伞端，将输卵管拉入套圈内，然后收紧套圈，将输卵管套扎三次，然后用抓钳提起输卵管，用剪刀靠近输卵管剪断系膜，切除输卵管。 3）注意事项：输卵管套扎切除时应注意组织残端不可留得太少避免线结滑脱出血，最后用电凝将残端凝固，进一步预防出血和粘连。 （4）腹腔镜下输卵管局部注射MTX 1）适应证：①未破裂的输卵管峡部或壶腹部妊娠；②输卵管切开取胚术后怀疑有绒毛残留者。 2）手术关键步骤：将单剂量MTX10~40mg溶于3~5ml生理盐水中，在腹腔镜直视下注入病灶及其周围，注射针眼有出血时，可用单极电凝器和针状内凝器止血，注射完毕后将盆腹腔积血冲洗吸引干净，以防术后粘连。输卵管切开取胚术后怀疑有绒毛残留者，可在将管壁缝合后向妊娠部位管腔内注射MTX，作为补充治疗。 3）注意事项：术后应卧床休息，并连续观察血HCG水平，如持续下降，说明治疗有效。如三日后血HCG不降反而升高或伴有输卵管破裂出血时，说明本法治疗失败。 （5）输卵管挤压术： 1）适应证：输卵管伞部妊娠或近伞部的流产型壶腹部妊娠。 2）手术关键步骤：用小弯钳挤压输卵管，使妊娠物及血块从伞端挤出。 【并发症及其处理】 1.​ 腹腔镜手术本身并发症。 2.​ 出血：主要发生在保留输卵管的手术，如输卵管切开取胚术中出血多少与妊娠绒毛的活性有关，绒毛组织越新鲜，输卵管组织充血越明显，出血也相对较多。对于术时出血，可通过缝合、电凝、内凝等方法止血，如果止血效果不理想或止血困难者，可转为输卵管切除术。如果术时止血不彻底，术后继续出血，甚至引起术后腹腔内大出血，可重复腹腔镜手术或直接剖腹手术，切除有出血的病变输卵管。 3.​ 持续性异位妊娠：腹腔镜下输卵管切开取胚术时，绒毛组织如未能清除干净，术后滋养细胞继续生长，称之为持续性异位妊娠。患者表现为术后持续阴道出血，血、尿HCG有所下降，但下降到一定程度后又上升或反复呈阳性反应，部分患者甚至可再次发生腹腔内大出血。因此在腹腔镜保守治疗输卵管妊娠术后应严密观察患者血、尿HCG的变化，直到正常为止，如发现持续性异位妊娠应及时治疗，可再次行腹腔镜手术或开腹手术，也可选用MTX肌肉注射或中草药治疗。