胆石症

null胆石症 (cholelithiasis)胆石症 (cholelithiasis)病例1病例1 女性，46岁，体检时胆囊内有直径1 . 5 cm的强回声，其后有声影，重力试验阳性，胆囊大小3×8 cm，壁厚0. 2 cm。病人从未有过任何症状。查体无任何体征。问题1：对于该病人应如何处理？问题1：对于该病人应如何处理？ 对于该病人不需要立即手术，但需要观察和随诊。 20%~40%的胆囊结石病人可终身无症状，而在体检、手术或尸检时偶然发现——静止性胆囊结石。问题2：无症状的胆囊结石的手术适应证问题2：无症状的胆囊结石的手术适应证口服胆囊造影胆囊不显影 结石直径超过2 cm 合并糖尿病者在糖尿病得到控制时 老年人和有心功能障碍者 多发的小结石病例2：病例2： 一女性，38岁，近4年，经常在进食后，特别是进油腻食物后出现上腹部隐痛不适、饱胀、嗳气。有时出现阵发性上腹部绞痛，伴肩胛部和背部疼痛。皮肤、黏膜无黄染，腹软，无压痛。多次行胃镜检查均正常。肝胆CT无异常所见。问题1：该患者可能是什么疾病？应该进一步做什么检查？问题1：该患者可能是什么疾病？应该进一步做什么检查？该患者可能是胆囊结石 应做肝胆B超问题2：该患者如何治疗？问题2：该患者如何治疗？胆囊切除 开腹手术或腹腔镜胆囊切除问题3：腹腔镜胆囊切除的禁忌症？问题3：腹腔镜胆囊切除的禁忌症？疑有癌变者 合并原发性胆管结石及胆管狭窄 腹腔内严重感染及腹膜炎 腹腔广泛粘连 合并妊娠 出血倾向及凝血功能障碍 严重心肺等重要脏器功能障碍 问题4：胆囊切除时，胆管探查的指征？问题4：胆囊切除时，胆管探查的指征？术前证实或高度怀疑胆总管结石 梗阻性黄疸的临床表现或有梗阻性黄疸的病史 反复发作胆绞痛、胆管炎 胰腺炎病史 术中胆管造影证实有结石，胆管梗阻或胆管扩张 术中扪及胆总管有结石、蛔虫或肿块 胆总管扩张直径在1cm以上，管壁明显增厚 胆囊结石小，可进入胆总管内 有胰腺炎表现 胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒 问题5：如何减少不必要的胆管探查问题5：如何减少不必要的胆管探查术中经胆囊管行胆管造影病例3病例3 一女性，39岁，上腹痛、发热、黄疸反复发作6年，每次发作时，在当地抗炎治疗有所缓解。查体：皮肤、巩膜轻度黄染，剑突下有深压痛。问题1：此病例为进一步明确诊断应首先做什么检查？问题1：此病例为进一步明确诊断应首先做什么检查？问题2：该患者的诊断？何谓Charcot?应与哪些疾病相鉴别？问题2：该患者的诊断？何谓Charcot?应与哪些疾病相鉴别？腹痛 寒战、高热 黄疸 肾绞痛 肠梗阻 壶腹癌和胰头癌问题3：如该病人的B超所见为：肝内、外胆管扩张，胆总管直径2.3cm,其内有强回声，其后有声影，胆囊壁厚0.4cm，其内也有两个强回声，其后有声影。 应如何治疗？治疗原则？具体的手术术式？问题3：如该病人的B超所见为：肝内、外胆管扩张，胆总管直径2.3cm,其内有强回声，其后有声影，胆囊壁厚0.4cm，其内也有两个强回声，其后有声影。 应如何治疗？治疗原则？具体的手术术式？null手术治疗 原则： 术中尽量取尽结石 解除胆管狭窄和梗阻去除感染病灶 术后保持胆汁引流通畅 胆囊切除，胆总管切开取石，胆管探查，T管引流问题4：如何减少结石的残留率？问题4：如何减少结石的残留率？术中胆管造影 术中B超 术中纤维胆道镜检查问题5：该病人手术后影注意观察什么？问题5：该病人手术后影注意观察什么？胆汁的量 颜色 性质 有无沉淀问题6：该病人术后10天左右应做什么处置？问题6：该病人术后10天左右应做什么处置？先闭管1、2天，如无任何不适，行经T管胆管造影，无异常发现，造影24小时后，闭管2、3天，仍无症状，可拔除T管。 如T管造影疑有结石残留，则保留T管6周以上，行纤维胆道镜检查。 病例4病例4 一女性病人，67岁，10年前因胆囊结石，胆管结石，行胆囊切除，胆道探查，T管引流，术后恢复较好。近半年来经常出现上 腹部阵发性绞痛，疼痛向右肩背部放射，有时寒战、发热，出现过黄疸。B超提示胆总管内右结石。问题1：该病人的最佳治疗手段应选择什么？问题1：该病人的最佳治疗手段应选择什么？经内镜下括约肌切开取石术病例5病例5 一女患者，43岁，在8岁时，因胆道蛔虫，胆道感染手术治疗，具体情况不详。近3年，反复出现上腹部不适，发热。B超及CT均提示胆总管内有结石，胆囊结石，胆囊壁厚，肝左外叶胆管扩张，内有多个结石，肝左外叶萎缩，有炎症改变，肝右后叶有结石。问题1：该患者的治疗应采取什么样的？问题1：该患者的治疗应采取什么样的方案？ 胆囊切除，左外叶切除，胆总管切开取石，胆道探查，术中行胆道镜检查并取石；术中B超，如肝右叶的结石在肝表面，则行肝脏切开取石，同时冲洗胆道。胆道下端如无狭窄，则T管引流；如胆管下端狭窄，则行胆管空肠Roux-Y吻合。胆道感染胆道感染胆囊炎 急性胆囊炎（acute cholecystitis) 急性结石性胆囊炎(acute calculous cholecystitis) 急性非结石性胆囊炎acute acalculous cholecystitis) 慢性胆囊炎(chronic cholecystitis) 胆管炎 急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC)病例1病例1 女患，45岁，餐后3小时出现右上腹部疼痛，并向右肩部放射，恶心、呕吐。在当地医院抗炎治疗不见好转。疼痛加重，发热，体温39OC。查体：巩膜无黄染，腹软，右上腹有压痛及反跳痛，Murphy征阳性。血WBC2.3X109/L，S：0.9，L0.08，M0.02。血、尿淀粉酶正常。BUS：胆囊增大，10X9X8cm，胆囊壁增厚，呈双边征，胆囊壁厚0.6cm，胆囊周围有渗出液，胆囊内有强回声，其后有声影，强回声位于胆囊颈部。问题1：该病人诊断是什么？依据？问题1：该病人诊断是什么？依据？诊断为急性结石性胆囊炎 依据： 临床表现：症状及体征 BUS所见： 问题2：该病应与哪些疾病进行鉴别？问题2：该病应与哪些疾病进行鉴别？胃、十二指肠溃疡穿孔 急性胰腺炎 高位阑尾炎 肝炎 肝脓肿 结肠肝曲癌 右侧肺炎、胸膜炎 问题3：急性结石性胆囊炎的治疗原则？问题3：急性结石性胆囊炎的治疗原则？最终治疗是手术治疗问题4：急性结石性胆囊炎的急诊手术适应症能？问题4：急性结石性胆囊炎的急诊手术适应症能？经非手术治疗无效且病情恶化 有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎 （老年体弱的高危病人争取在病人在最佳状态时，择期手术）问题5：急性结石性胆囊炎的手术方法？问题5：急性结石性胆囊炎的手术方法？胆囊切除术 胆囊造口术问题6：急性胆囊炎的病理改变？问题6：急性胆囊炎的病理改变？急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 坏疽性胆囊炎问题7：急性胆囊炎的常见致病菌时什么？问题7：急性胆囊炎的常见致病菌时什么？ 革兰阴性杆菌，大肠杆菌最常见，其他有肠球菌、绿脓杆菌。病例2病例2 一男性患者，67岁，因结肠肝曲癌行右半结肠切除术，术后因呼吸、循环不稳定，在ICU抢救，又因合并炎性肠梗阻，行TPN治疗。病人出现右上腹部剧烈疼痛，为阵发性，且逐渐加重。发热，体温 39OC。查体：巩膜无黄染，右上腹右压痛，反跳痛，可触及肿大的胆囊。床边BUS检查显示胆囊明显胀大。问题1：该病人诊断什么？问题1：该病人诊断什么？急性非结石性胆囊炎问题2：该病人应选择什么治疗方案？问题2：该病人应选择什么治疗方案？经皮胆囊穿刺造口引流术。问题3：急性非结石性胆囊炎多发生在什么情况下？ 问题3：急性非结石性胆囊炎多发生在什么情况下？ 严重创伤、烧伤和手术后 危重病人（脓毒症等） 长期的TPN治疗问题4：急性非结石性胆囊炎的治疗原则？ 问题4：急性非结石性胆囊炎的治疗原则？ 一经诊断，应及早手术治疗。 慢性胆囊炎有什么特点？慢性胆囊炎有什么特点？有急性胆囊炎反复发作的病史或合并胆囊结石。 有消化道症状，右上腹部及肩背部隐痛，右上腹轻压痛及不适。 BUS：胆囊缩小，胆囊壁厚排空功能减退或消失。 病例3病例3 一男患者，42岁。1周前出现右上腹的绞痛，阵发性发作，并向右肩背部放射，伴恶心、呕吐，4天前出现寒战、高热，体温在39oC,2天前出现皮肤、黏膜黄染。在当地行抗炎治疗不见好转而来诊。发病来，进食不好，尿色深，大便正常。查体：T 39.4oC，P130次/分，BP70/50mmHg，R36次/分，表情淡漠。全身皮肤、黏膜黄染。右上腹及剑突下右压痛及反跳痛，肝区叩痛。实验室检查：血：WBC25X109/L，ST0.4，S0.84。B超胆总管扩张，直径2.1cm，其内有两个强光团，问题1：该病人的诊断？依据？问题1：该病人的诊断？依据？急性梗阻性化脓性胆管炎 诊断依据： 典型的Reynolds五联征：腹痛、寒战高热、黄疸、休克及中枢神经系统受抑制表现 实验室检查 影像学检查 问题2：急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗原则？问题2：急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗原则？紧急手术解除胆道梗阻病引流，及早而有效地降低胆管内压力。 手术力求简单而有效，胆总管切开减压、T管引流。 多发性肝脓肿室本病常见而严重地并发症，应注意发现及治疗。问题3：急性化脓性梗阻性胆管炎的常见病因？问题3：急性化脓性梗阻性胆管炎的常见病因？胆管结石 胆道蛔虫 胆道狭窄 胆管及壶腹部肿瘤 原发性硬化性胆管炎 胆肠吻合术后 T管造影、PTC术后问题4：急性梗阻性化脓性胆管炎的非手术治疗方法？问题4：急性梗阻性化脓性胆管炎的非手术治疗方法？联合使用抗生素 纠正水、电解质紊乱 恢复血容量：纠正休克，使用肾上腺皮纸激素，血管活性物质 对证治疗：降温、吸氧、支持治疗 胆管蛔虫病 (biliary ascariasis) 胆管蛔虫病 (biliary ascariasis)病例1病例1 男患，17岁，突发性剑突下钻顶样剧烈绞痛，发作2次，可向右肩背部放射，疼痛发作时病人展转不安，呻吟不止，大汗淋漓，伴恶心、呕吐。未经治疗疼痛突然缓解，缓解后病人和正常人一样。再次发作而来诊。查体：腹软，剑下有轻度压痛。问题1：该患者的诊断可能是什么疾病？问题1：该患者的诊断可能是什么疾病？问题2：为明确诊断应做哪些辅助检查？其阳性所见是什么？问题2：为明确诊断应做哪些辅助检查？其阳性所见是什么？B超检查是本病的首选检查方法，显示为胆管内有平行强光带，偶可见蛔虫在胆管内蠕动。 ERCP偶可见胆总管开口处有蛔虫，并可同时进行治疗。问题3：对该患者应怎样治疗？问题3：对该患者应怎样治疗？解痉止痛：阿托品，654-2，杜冷丁。 利胆驱虫：乌梅汤，食醋，30%硫酸镁，胃管注入氧气，杀虫药物（驱蛔灵等）。 抗感染 ERCP取虫。问题4：本病的转归？问题4：本病的转归？治愈 再次发作胆绞痛 诱发胰腺炎 急性重症胆管炎 肝脓肿 胆囊蛔虫症问题5：引起本病的原因？问题5：引起本病的原因？胃肠功能紊乱 饥饿 发热 妊娠 驱虫不当胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变肿瘤性息肉样病变：腺瘤、腺癌、血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤神经纤维瘤 非肿瘤性息肉样病变：炎性息肉、胆固醇息肉腺肌性增生、腺瘤样增生、黄色肉芽肿异位胃黏膜或异位胰腺null胆囊癌 （carcinoma of gallbladder)胆囊癌 （carcinoma of gallbladder)肝外胆道癌地25%。 胆囊切除的0.54~1.77%。 胆道疾病的0.4~3.8%。 女性多见 70%~80%合并胆囊结石 胆囊腺瘤样息肉有恶变倾向 胆囊腺肌样增生、黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊等可发生癌变null胆囊癌Nevin分期胆囊癌Nevin分期Ⅰ期：黏膜内原位癌 Ⅱ期：侵犯黏膜和肌层 Ⅲ期：侵犯胆囊壁全层 Ⅳ期：侵犯胆囊壁全层，并有周围淋巴结转移 Ⅴ期：侵及肝和（或）其他脏器胆囊癌的治疗胆囊癌的治疗单纯胆囊切除 胆囊癌根治性切除 姑息性手术胆管癌 （carcinoma of bile duct)胆管癌 （carcinoma of bile duct)30%合并胆管结石 原发性硬化性胆管炎 先天性胆管扩张症 中华支睾吸虫感染、慢性炎性肠病nullnull胆管癌地发生部位及治疗方法胆管癌地发生部位及治疗方法上段50`70% 中段10~25% 下段10~20%