null胆石症
(cholelithiasis)胆石症
(cholelithiasis)病例1病例1 女性,46岁,体检时胆囊内有直径1 . 5 cm的强回声,其后有声影,重力试验阳性,胆囊大小3×8 cm,壁厚0. 2 cm。病人从未有过任何症状。查体无任何体征。问题1:对于该病人应如何处理?问题1:对于该病人应如何处理? 对于该病人不需要立即手术,但需要观察和随诊。
20%~40%的胆囊结石病人可终身无症状,而在体检、手术或尸检时偶然发现——静止性胆囊结石。问题2:无症状的胆囊结石的手术适应证问题2:无症状的胆囊结石的手术适应证口服胆囊造影胆囊不显影
结石直径超过2 cm
合并糖尿病者在糖尿病得到控制时
老年人和有心功能障碍者
多发的
石病例2:病例2: 一女性,38岁,近4年,经常在进食后,特别是进油腻食物后出现上腹部隐痛不适、饱胀、嗳气。有时出现阵发性上腹部绞痛,伴肩胛部和背部疼痛。皮肤、黏膜无黄染,腹软,无压痛。多次行胃镜检查均正常。肝胆CT无异常所见。问题1:该患者可能是什么疾病?应该进一步做什么检查?问题1:该患者可能是什么疾病?应该进一步做什么检查?该患者可能是胆囊结石
应做肝胆B超问题2:该患者如何治疗?问题2:该患者如何治疗?胆囊切除
开腹手术或腹腔镜胆囊切除问题3:腹腔镜胆囊切除的禁忌症?问题3:腹腔镜胆囊切除的禁忌症?疑有癌变者
合并原发性胆管结石及胆管狭窄
腹腔内严重感染及腹膜炎
腹腔广泛粘连
合并妊娠
出血倾向及凝血功能障碍
严重心肺等重要脏器功能障碍 问题4:胆囊切除时,胆管探查的指征?问题4:胆囊切除时,胆管探查的指征?术前证实或高度怀疑胆总管结石
梗阻性黄疸的临床
现或有梗阻性黄疸的病史
反复发作胆绞痛、胆管炎
胰腺炎病史
术中胆管造影证实有结石,胆管梗阻或胆管扩张
术中扪及胆总管有结石、蛔虫或肿块
胆总管扩张直径在1cm以上,管壁明显增厚
胆囊结石小,可进入胆总管内
有胰腺炎表现
胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒
问题5:如何减少不必要的胆管探查问题5:如何减少不必要的胆管探查术中经胆囊管行胆管造影病例3病例3 一女性,39岁,上腹痛、发热、黄疸反复发作6年,每次发作时,在当地抗炎治疗有所缓解。查体:皮肤、巩膜轻度黄染,剑突下有深压痛。问题1:此病例为进一步明确诊断应首先做什么检查?问题1:此病例为进一步明确诊断应首先做什么检查?问题2:该患者的诊断?何谓Charcot?应与哪些疾病相鉴别?问题2:该患者的诊断?何谓Charcot?应与哪些疾病相鉴别?腹痛
寒战、高热
黄疸
肾绞痛
肠梗阻
壶腹癌和胰头癌问题3:如该病人的B超所见为:肝内、外胆管扩张,胆总管直径2.3cm,其内有强回声,其后有声影,胆囊壁厚0.4cm,其内也有两个强回声,其后有声影。
应如何治疗?治疗原则?具体的手术术式?问题3:如该病人的B超所见为:肝内、外胆管扩张,胆总管直径2.3cm,其内有强回声,其后有声影,胆囊壁厚0.4cm,其内也有两个强回声,其后有声影。
应如何治疗?治疗原则?具体的手术术式?null手术治疗
原则:
术中尽量取尽结石
解除胆管狭窄和梗阻去除感染病灶
术后保持胆汁引流通畅
胆囊切除,胆总管切开取石,胆管探查,T管引流问题4:如何减少结石的残留率?问题4:如何减少结石的残留率?术中胆管造影
术中B超
术中纤维胆道镜检查问题5:该病人手术后影注意观察什么?问题5:该病人手术后影注意观察什么?胆汁的量
颜色
性质
有无沉淀问题6:该病人术后10天左右应做什么处置?问题6:该病人术后10天左右应做什么处置?先闭管1、2天,如无任何不适,行经T管胆管造影,无异常发现,造影24小时后,闭管2、3天,仍无症状,可拔除T管。
如T管造影疑有结石残留,则保留T管6周以上,行纤维胆道镜检查。
病例4病例4 一女性病人,67岁,10年前因胆囊结石,胆管结石,行胆囊切除,胆道探查,T管引流,术后恢复较好。近半年来经常出现上 腹部阵发性绞痛,疼痛向右肩背部放射,有时寒战、发热,出现过黄疸。B超提示胆总管内右结石。问题1:该病人的最佳治疗手段应选择什么?问题1:该病人的最佳治疗手段应选择什么?经内镜下括约肌切开取石术病例5病例5 一女患者,43岁,在8岁时,因胆道蛔虫,胆道感染手术治疗,具体情况不详。近3年,反复出现上腹部不适,发热。B超及CT均提示胆总管内有结石,胆囊结石,胆囊壁厚,肝左外叶胆管扩张,内有多个结石,肝左外叶萎缩,有炎症改变,肝右后叶有结石。问题1:该患者的治疗应采取什么样的
?问题1:该患者的治疗应采取什么样的方案? 胆囊切除,左外叶切除,胆总管切开取石,胆道探查,术中行胆道镜检查并取石;术中B超,如肝右叶的结石在肝表面,则行肝脏切开取石,同时冲洗胆道。胆道下端如无狭窄,则T管引流;如胆管下端狭窄,则行胆管空肠Roux-Y吻合。胆道感染胆道感染胆囊炎
急性胆囊炎(acute cholecystitis)
急性结石性胆囊炎(acute calculous cholecystitis)
急性非结石性胆囊炎acute acalculous cholecystitis)
慢性胆囊炎(chronic cholecystitis)
胆管炎
急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC)病例1病例1 女患,45岁,餐后3小时出现右上腹部疼痛,并向右肩部放射,恶心、呕吐。在当地医院抗炎治疗不见好转。疼痛加重,发热,体温39OC。查体:巩膜无黄染,腹软,右上腹有压痛及反跳痛,Murphy征阳性。血WBC2.3X109/L,S:0.9,L0.08,M0.02。血、尿淀粉酶正常。BUS:胆囊增大,10X9X8cm,胆囊壁增厚,呈双边征,胆囊壁厚0.6cm,胆囊周围有渗出液,胆囊内有强回声,其后有声影,强回声位于胆囊颈部。问题1:该病人诊断是什么?依据?问题1:该病人诊断是什么?依据?诊断为急性结石性胆囊炎
依据:
临床表现:症状及体征
BUS所见:
问题2:该病应与哪些疾病进行鉴别?问题2:该病应与哪些疾病进行鉴别?胃、十二指肠溃疡穿孔
急性胰腺炎
高位阑尾炎
肝炎
肝脓肿
结肠肝曲癌
右侧肺炎、胸膜炎
问题3:急性结石性胆囊炎的治疗原则?问题3:急性结石性胆囊炎的治疗原则?最终治疗是手术治疗问题4:急性结石性胆囊炎的急诊手术适应症能?问题4:急性结石性胆囊炎的急诊手术适应症能?经非手术治疗无效且病情恶化
有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎
(老年体弱的高危病人争取在病人在最佳状态时,择期手术)问题5:急性结石性胆囊炎的手术方法?问题5:急性结石性胆囊炎的手术方法?胆囊切除术
胆囊造口术问题6:急性胆囊炎的病理改变?问题6:急性胆囊炎的病理改变?急性单纯性胆囊炎
急性化脓性胆囊炎
坏疽性胆囊炎问题7:急性胆囊炎的常见致病菌时什么?问题7:急性胆囊炎的常见致病菌时什么? 革兰阴性杆菌,大肠杆菌最常见,其他有肠球菌、绿脓杆菌。病例2病例2 一男性患者,67岁,因结肠肝曲癌行右半结肠切除术,术后因呼吸、循环不稳定,在ICU抢救,又因合并炎性肠梗阻,行TPN治疗。病人出现右上腹部剧烈疼痛,为阵发性,且逐渐加重。发热,体温 39OC。查体:巩膜无黄染,右上腹右压痛,反跳痛,可触及肿大的胆囊。床边BUS检查显示胆囊明显胀大。问题1:该病人诊断什么?问题1:该病人诊断什么?急性非结石性胆囊炎问题2:该病人应选择什么治疗方案?问题2:该病人应选择什么治疗方案?经皮胆囊穿刺造口引流术。问题3:急性非结石性胆囊炎多发生在什么情况下?
问题3:急性非结石性胆囊炎多发生在什么情况下?
严重创伤、烧伤和手术后
危重病人(脓毒症等)
长期的TPN治疗问题4:急性非结石性胆囊炎的治疗原则?
问题4:急性非结石性胆囊炎的治疗原则?
一经诊断,应及早手术治疗。
慢性胆囊炎有什么特点?慢性胆囊炎有什么特点?有急性胆囊炎反复发作的病史或合并胆囊结石。
有消化道症状,右上腹部及肩背部隐痛,右上腹轻压痛及不适。
BUS:胆囊缩小,胆囊壁厚排空功能减退或消失。
病例3病例3 一男患者,42岁。1周前出现右上腹的绞痛,阵发性发作,并向右肩背部放射,伴恶心、呕吐,4天前出现寒战、高热,体温在39oC,2天前出现皮肤、黏膜黄染。在当地行抗炎治疗不见好转而来诊。发病来,进食不好,尿色深,大便正常。查体:T 39.4oC,P130次/分,BP70/50mmHg,R36次/分,表情淡漠。全身皮肤、黏膜黄染。右上腹及剑突下右压痛及反跳痛,肝区叩痛。实验室检查:血:WBC25X109/L,ST0.4,S0.84。B超胆总管扩张,直径2.1cm,其内有两个强光团,问题1:该病人的诊断?依据?问题1:该病人的诊断?依据?急性梗阻性化脓性胆管炎
诊断依据:
典型的Reynolds五联征:腹痛、寒战高热、黄疸、休克及中枢神经系统受抑制表现
实验室检查
影像学检查
问题2:急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗原则?问题2:急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗原则?紧急手术解除胆道梗阻病引流,及早而有效地降低胆管内压力。
手术力求简单而有效,胆总管切开减压、T管引流。
多发性肝脓肿室本病常见而严重地并发症,应注意发现及治疗。问题3:急性化脓性梗阻性胆管炎的常见病因?问题3:急性化脓性梗阻性胆管炎的常见病因?胆管结石
胆道蛔虫
胆道狭窄
胆管及壶腹部肿瘤
原发性硬化性胆管炎
胆肠吻合术后
T管造影、PTC术后问题4:急性梗阻性化脓性胆管炎的非手术治疗方法?问题4:急性梗阻性化脓性胆管炎的非手术治疗方法?联合使用抗生素
纠正水、电解质紊乱
恢复血容量:纠正休克,使用肾上腺皮纸激素,血管活性物质
对证治疗:降温、吸氧、支持治疗 胆管蛔虫病
(biliary ascariasis) 胆管蛔虫病
(biliary ascariasis)病例1病例1 男患,17岁,突发性剑突下钻顶样剧烈绞痛,发作2次,可向右肩背部放射,疼痛发作时病人展转不安,呻吟不止,大汗淋漓,伴恶心、呕吐。未经治疗疼痛突然缓解,缓解后病人和正常人一样。再次发作而来诊。查体:腹软,剑下有轻度压痛。问题1:该患者的诊断可能是什么疾病?问题1:该患者的诊断可能是什么疾病?问题2:为明确诊断应做哪些辅助检查?其阳性所见是什么?问题2:为明确诊断应做哪些辅助检查?其阳性所见是什么?B超检查是本病的首选检查方法,显示为胆管内有平行强光带,偶可见蛔虫在胆管内蠕动。
ERCP偶可见胆总管开口处有蛔虫,并可同时进行治疗。问题3:对该患者应怎样治疗?问题3:对该患者应怎样治疗?解痉止痛:阿托品,654-2,杜冷丁。
利胆驱虫:乌梅汤,食醋,30%硫酸镁,胃管注入氧气,杀虫药物(驱蛔灵等)。
抗感染
ERCP取虫。问题4:本病的转归?问题4:本病的转归?治愈
再次发作胆绞痛
诱发胰腺炎
急性重症胆管炎
肝脓肿
胆囊蛔虫症问题5:引起本病的原因?问题5:引起本病的原因?胃肠功能紊乱
饥饿
发热
妊娠
驱虫不当胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变肿瘤性息肉样病变:腺瘤、腺癌、血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤神经纤维瘤
非肿瘤性息肉样病变:炎性息肉、胆固醇息肉腺肌性增生、腺瘤样增生、黄色肉芽肿异位胃黏膜或异位胰腺null胆囊癌
(carcinoma of gallbladder)胆囊癌
(carcinoma of gallbladder)肝外胆道癌地25%。
胆囊切除的0.54~1.77%。
胆道疾病的0.4~3.8%。
女性多见
70%~80%合并胆囊结石
胆囊腺瘤样息肉有恶变倾向
胆囊腺肌样增生、黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊等可发生癌变null胆囊癌Nevin分期胆囊癌Nevin分期Ⅰ期:黏膜内原位癌
Ⅱ期:侵犯黏膜和肌层
Ⅲ期:侵犯胆囊壁全层
Ⅳ期:侵犯胆囊壁全层,并有周围淋巴结转移
Ⅴ期:侵及肝和(或)其他脏器胆囊癌的治疗胆囊癌的治疗单纯胆囊切除
胆囊癌根治性切除
姑息性手术胆管癌
(carcinoma of bile duct)胆管癌
(carcinoma of bile duct)30%合并胆管结石
原发性硬化性胆管炎
先天性胆管扩张症
中华支睾吸虫感染、慢性炎性肠病nullnull胆管癌地发生部位及治疗方法胆管癌地发生部位及治疗方法上段50`70%
中段10~25%
下段10~20%