消渴

null消 渴消 渴中医内科教研室null 概 述null 多饮、多食、多尿、消瘦 （体重减少）或尿有甜味 三多一少 一、定义null二、源流 1、消渴病名最早见于《内经》，《素问.奇病论》：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。” 2、《金匮要略》立消渴专篇，创白虎加人参汤、肾气丸方剂。 3、《诸病源候论.消渴候》主张：“先行一百二百步，多者千步，然后食之。”“ 其病变多发痈疽” 4、《太平圣惠方.三痟论》：“夫三痟者，一名痟渴，二名痟中，三名痟肾。”后世医家分为上、中、下三消。 5、《丹溪心法·消渴》治疗以“养肺、降火、生血为主”。形成养阴为主治疗理论。三、范围三、范围主要指西医学的糖尿病null 病例2 某女，65岁，在某大医院确诊糖尿病10年，近3年发现高血压，时有头晕。3天前起床时发现右侧肢体乏力，走路时须拖动患肢，言语含糊不清。PE：BP160/90mmhg,口角歪斜，右上肢肌力3级，右下肢肌力4级。 辅查：头颅CT示多发性腔隙性脑梗塞 空腹血糖20mmol/l ↑病例1 陈某，男，35岁，近一个月来觉口渴，喝水较多，食量较前增加，体重较前下降2KG，尿多。因而去医院就诊，查：空腹血糖15.2mmol/l。null 病例3 张XX，男，60岁，某院医生，某日突然觉双目视物不清，尤以右眼为甚，遂住院检查。检查发现双侧视网膜呈糖尿病改变，空腹血糖12mmol/l。 ↑ 病例4 某男，45岁，确诊2型糖尿病6年。某日开始觉眼睑、双下肢浮肿，逐渐加重，尿渐少，疲倦，手脚不温，遂住院。PE：水肿Ⅱ。，辅查：尿白蛋白5g/L ↑,血白蛋白23g/l↓,肝肾功能正常。null病例5 刘某，男，35岁，右足趾红肿溃烂3天 。 患者有1型糖尿病史近20年，一直坚持用胰岛素治疗。四天前因剪趾甲后，次日即发现右足大拇趾红肿疼痛，用过红霉素软膏后未见效果，第四天见足趾末端发黑、溃烂，发热T38.5ºC，即来医院就诊，收入院治疗。经5天保守治疗，患者创口溃烂加重，、 并向上蔓延，为保全性命，送病者到外科做了患肢截肢术。null病因病机病因病机null消渴津液亏损禀赋不足情志失调 劳欲过度饮食失节五脏虚弱 肾阴亏损气郁化火虚火内生酿生内热 病因示意图null一、病因 1、禀赋不足 先天禀赋不足 —— 五脏虚弱 —— 肾阴亏损 —— 阴虚火旺 —— 灼伤津液 —— 消渴。 2、饮食失节 过食肥甘醇酒 —— 损伤脾胃-—— 运化失职—— 积热内蕴 —— 化燥伤津，消谷耗液 —— 消渴。 3、情志失调 长期精神刺激 —— 气机郁结 —— 郁久化火—— 火热炽盛 —— 灼伤肺、胃、肾之阴 —— 消渴。 4、劳欲过度 房劳太过—— 损伤肾精 —— 虚火内生 —— 灼伤津液 —— 消渴。二、病机二、病机总病机：阴虚燥热 病位：肺、胃、肾 病变：阴损及阳,阴阳俱虚 病久入络,血脉瘀滞 血瘀是消渴病的重要病机之一,消渴病多种并发症的发生与血瘀密切相关。null病机转化（消渴变证或称并发证）： 气阴两虚，瘀血内阻 — 心痛、中风、四肢麻木 阴损及阳、阴阳两虚 — 水肿 瘀阻络脉，热毒内生或疮毒外袭 — 疮疡、痈疽 正气亏虚，感染痨虫 — 肺痨 肝肾阴亏，耳目失养— 视朦、耳聋 虚风内动—眩晕 阴液极亏， 虚阳上浮或阴竭阳亡 — 神昏或昏迷、死亡。诊查要点诊查要点null一、诊断依据 1、主症：三多一少。 2、以肺痨、水肿、眩晕、胸痹心痛、 中风、眼疾、疮疡就诊发现。 3、无症状，体检发现。 4、多有家族史。 null二、病证鉴别 1、口渴症:是一个临床表现,可出现于多种 疾病过程中,尤其外感热病多见。 2、瘿病:主要与瘿病气郁化火、阴虚火旺证型鉴别。临床以颈部一侧或两侧肿大为特征。nullnull三、相关检查三、相关检查测血糖、葡萄糖耐量试验、C肽、胰岛素释放试验、糖化血红蛋白等。 定期检查肾功能、血脂、眼底、心电图、血压等。 病情严重时,要了解血酮、尿酮及CO2CP、电解质、酸碱平衡等情况。 辨证论治辨证论治一、辨证要点一、辨证要点1、辨部位：上、中、下三消。肺、胃、肾。 2、辨标本： 阴虚为本，燥热为标。 3、辨本症与并发症 。本症为主,并发症 为次。 4、有少数患者相反,本症不明显,而因眼疾、痈疮、肺痨、心脑疾病（心痛、眩晕、中风）、水肿、肢体麻木等症为线索,确诊为消渴。糖尿病并发症糖尿病并发症 心血管 — 胸痹、眩晕 大血管 脑血管 — 中风 糖尿病足病 — 坏疽 糖尿病肾病 — 水肿 糖尿病眼病 — 视朦、雀目 微血管 糖尿病皮肤病变 — 溃疡 糖尿病神经病变 — 四肢麻木null二、治疗原则 清热润燥，养阴生津为本病治疗大法。 活血化瘀，清热解毒，滋阴温阳，健脾益气等治法。 体育疗法 饮食疗法三、分证论治三、分证论治上消 中消 下消 消渴变证null 上消 肺热津伤 症状：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。 治法：清热润肺，生津止渴。 方药：消渴方加减 天花粉 黄连 生地黄 藕汁null中消 胃热炽盛 症状：多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。 治法：清胃泻火，养阴增液。 方药：玉女煎加减 生石膏 知母 生地黄 麦冬 牛膝气阴亏虚证 症状：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，消瘦，舌质淡红，苔白而干,脉弱。 治法：益气健脾，生津止渴。 　 方药：七味白术散加减 。气阴亏虚证 症状：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，消瘦，舌质淡红，苔白而干,脉弱。 治法：益气健脾，生津止渴。 　 方药：七味白术散加减 。null下消 肾阴亏虚 症状：尿频尿多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒，舌红苔少，脉细数。 治法：滋阴补肾，润燥止渴。 方药：六味地黄丸加减 熟地黄 山萸肉 山药 茯苓 泽泻 丹皮null阴阳两虚 症状：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒怕冷，阳痿或月经不调，舌淡苔白而干，脉沉细无力。 治法：温阳滋阴，补肾固摄； 方药：金匮肾气丸加减 熟地黄 山萸肉 山药 茯苓 泽泻 丹皮 附子 肉桂null胸痹 –气滞血瘀、气虚血瘀– 生脉散合血府 逐瘀汤 眩晕 -肝肾亏虚，虚风内动 – 天麻钩藤饮 中风 –气虚血瘀 – 补阳还五汤 -肝肾亏虚，瘀血内阻—生脉散合补阳还五汤 水肿 –脾肾两虚–五苓散合肾气丸 －阴阳两虚 –济生肾气丸 消渴变证（并发症）的治疗null视瞻昏渺 — 肝肾亏虚，瘀血内阻 杞菊地黄丸、石斛夜光丸 脱 疽 — 阴寒下注，阻滞经脉 阳和汤 痈 疽 — 阴虚燥热，疮毒侵袭 五味消毒饮 肢体麻木 — 气阴两亏，经络失养 生脉散+四物汤+通络药null1、 注意日常生活护理 2、节制饮食 3、坚持体育锻炼 4、坚持治疗，定期监测预防护理null一、消渴概念 二、病因病机、总病机 三、鉴别诊断：瘿病 四、消渴变证（胸痹、眩晕、中风、水肿 、视朦、坏疽、疮疡、四肢麻木） 五、分证论治null1、消渴 2、消渴并眩晕、中风 3、消渴并视朦 4、消渴并水肿 5、消渴并痈疽null病案： 陈某，女，70岁，因多饮、多尿10余年，加重伴神疲 乏力7天由门诊拟2型糖尿病于2002年8月15日收入院。 患者有糖尿病史10余年 ，一直服口服降糖药治疗，血糖控制不理想。一周来觉多饮、多尿再发，神疲乏力，面色恍白，纳呆，头晕，畏寒多衣，大便稍硬，舌质暗红，苔薄黄干，脉细弦。 辅助检查：空腹血糖23mmol/l，尿糖56mmol/l。 请回答： 1、中医诊断、分型 2、治则 3、方药null答案： 中医诊断：消渴 分型：阴损及阳，阴阳两虚，兼瘀 血内阻。 治则：温阳滋阴，益气活血。 方药：肾气丸加益气活血之品。null