腓骨长肌腱转移术

腓骨长肌腱转移术 　　 　　[适应证] 　　 　　各种原因引起的胫前肌瘫痪，使病足跖屈外翻，影响功能，但腓骨肌功能好，可采用腓骨长肌腱转移术以减弱足外翻的肌力，增强背伸力，矫正足外翻、跖屈畸形。 　　 　　[术前准备] 　　 　　一组或一个肌肉瘫痪后，肌力平衡失调，日久必然引起畸形，以及畸形后一系列功能性和结构性变化。因此在术前需详细检查，仔细分析，进行下列必要的准备： 　　 　　1.肌肉瘫痪的数量和程度各不相同，由于瘫痪日期的长短，重力的影响，使用的多少以及畸形足的负重，可造成各不相同的畸形。几乎每一个病人的畸形都有其特殊性，甚至同一个肌肉的瘫痪往往可以引起不尽相同的畸形。因此，必须在术前对畸形、肌肉的瘫痪情况、未瘫肌的肌力进行细致的检查和透彻的了解，并充分估计转移后会不会发生新的不平衡，和发生新的畸形。这样才能使手术设计符合病人的具体情况，收到预期的效果。否则，很有可能使原来的畸形没有得到矫正，反而又引起另一种畸形。 　　 　　2.所有软组织挛缩性畸形以及骨结构的畸形，必须在腱转移前先予矫正，或在术前先予矫正。想依赖肌腱转移后的肌力来矫正这些畸形是不符合原则的，也是不可能的。只有在畸形被矫正后，转移的肌肉才能保持矫正后的状况和预防畸形的复发。 　　 　　3.肌肉瘫痪后，肌力平衡失调，肢体功能受到一定的影响，以致未瘫痪的肌肉也会发生不同程度的萎缩，肌力也相应减弱，关节活动也有所受限。所以，在术前应加强锻炼，辅以理疗等，使功能尽可能恢复，肌力达到4～5级，以保证手术的效果。 　　 　　4.术前2日按常规准备足够范围的皮肤。足部畸形后常在负重部位发生胼胝，术前需用温水泡脚，使皮肤变软、清洁，以利手术。 　　 　　[麻醉] 　　 　　下肢的手术：儿童多采用基础麻醉加骶管麻醉，成人多选用单侧腰麻或硬膜外麻醉。上肢的手术：小儿可采用基础麻醉加臂丛麻醉或全麻，成人用臂丛麻醉。如果病人合作，最好采用局麻，既安全，又可在术中随时观察肌腱转移后的关节活动情况，和调整转移肌腱的松紧程度，以保证手术效果。 　　 　　[手术步骤] 　　 　　1.体位仰卧位，稍垫高病肢。 　　 　　2.切口共有4个小切口[图1⑴]. 　　 　　切口1在外踝外侧缘的外下方作短弧形切口，长约3cm； 　　 　　切口2在第5跖骨基底部的外侧，长约3cm； 　　 　　切口3在小腿前外侧，外踝上5～6cm处，长约3cm； 　　 　　切口4在第1楔骨背侧作短直切口，长2cm. 　　 　　3.分离腓骨肌腱从切口1显露并分别分离腓骨短肌腱和腓骨长肌腱。于切口2找到腓骨短肌的附着点和腓骨长肌腱进入骰骨的腓骨肌腱沟，在该两处分别将此两肌腱用尖刀切断，再把腓骨短肌腱的近端与腓骨长肌腱的远端作对端吻合[图1⑵⑶]. 　　 　　4.转移肌腱把腓骨长肌腱近端扎以缝线，从切口2经切口1至切口3抽出[图1⑷].向近端分离部分肌腹后，用长弯止血钳从切口4到切口3作皮下隧道，把腓骨长肌腱经此皮下隧道从切口4中抽出[图1⑸]. 　　 　　5.固定肌腱显露第1楔骨，切开其背侧骨膜，用骨钻垂直钻透第1楔骨，作一骨内隧道（图1⑹].用软不锈钢丝采用抽出缝合法缝合腓骨长肌腱的断端，再将钢丝两头各穿一根直三角针，经第1楔骨的骨内隧道，穿透足底软组织和皮肤，两根钢丝的皮肤穿出点应相距2～4mm，并穿过钮扣上的两孔，在踝关节功能位时慢慢收紧钢丝，将肌腱拉入隧道，直至该肌有一定的张力后将两钢丝在钮扣外拧结固定[图1⑺]，钮扣与皮肤间垫数层纱布保护。这样，肌腱被埋入骨隧道中。在肌腱缝合钢丝的上角穿过抽出钢丝，作为日后抽出固定肌腱的钢丝之用，这根钢丝从切口4的上角引出，固定在踝部皮肤外。最后分别缝合1、2、3、4切口[图1⑻]. 　　 　　[术中注意事项] 　　 　　1.腓骨肌包括腓骨长肌、腓骨短肌及第3腓骨肌，用此肌转移时最多仅能取其两条肌腱，一般多单取腓骨长肌腱转移。 　　 　　2.转移肌腱选择新止点很重要，应根据肌肉瘫痪的情况以及有无其他肌腱转移来定。如果术前测定腓骨短肌肌力好，则腓骨长肌腱应转移至足背中线内侧的第1楔骨或第1跖骨上；腓骨短肌肌力弱时，应转移至足背中部。如果要加强足背伸力或矫正爪形趾，需将伸长肌腱转移至第1跖骨头部时，腓骨长肌腱则需移至足背中线或稍偏外的部位。 　　 　　3.当同时转移腓骨头长肌腱与伸长肌腱时，应有专人将足保持在功能位，注意两块肌肉要有一定的张力，不能一松一紧，才能维持术后足的平衡，获得较好的功能。 　　 　　[术后处理] 　　 　　术后用前、后石膏托将病足固定在轻度内翻位，2周后拆除皮肤缝线，3周后抽出腱内钢丝，要换筒形石膏，再固定3周后拆除，开始功能锻炼。