第四节消化性溃疡

null 消化性溃疡 消化性溃疡Peptic ulcer消化性溃疡的知识要点消化性溃疡的知识要点掌握概念： 1个要点--黏膜缺损 了解/理解发病机制：2个因素--保护和损伤 掌握临床现：上腹痛的3大特征 掌握并发症：4大并发症。 掌握治疗原则：5项原则。 掌握护理：6 个环节－评估、诊断、目标、措施、依据、评价 概 念概 念消化性溃疡（peptic ulcer）:是指主要发生在胃和十二指肠黏膜的慢性溃疡 胃溃疡（gastric ulcer,GU） 十二指肠溃疡（duodenal ulcer ,DU） 要点: 溃疡---黏膜缺损null流行病学流行病学人口中约有10％在其一生中患过本病。 临床上DU较GU多见，据我国资料，二者之比约为3：1。 本病男性较多，男女之比为3～4 ：1。 发病年龄以青壮年为最高。 DU发病早，GU患者的平均发病年龄比DU患者约大10年。 具有家族性， O型血多见 病因和发病机制病因和发病机制黏膜的保护因素： 上皮前：黏液和碳酸氢盐 上皮细胞：分泌、屏障、再生 上皮后：丰富毛细血管网 、前列腺素E（PGE） 损害因素： 胃酸/胃蛋白酶、微生物（HP）、胆盐、胰酶、药物、乙醇等 病因和发病机制病因和发病机制粘膜保护因素 粘液—粘膜保护屏障破坏 内生前列腺素合成障碍 粘膜血运循环异常 碱液的中和作用 GU主要是保护因素减弱 粘膜损害因素 HP感染 胃酸、胃蛋白酶消化作用 精神、神经、内分泌因素 其他：药物、酒精、胆汁 DU主要是损害因素增强病因和发病机制病因和发病机制幽门螺杆菌感染（HP） 非甾体抗炎药（NSAID） 胃酸和胃蛋白酶 胃排空延缓和胆汁反流 其他因素 病因和发病机制病因和发病机制幽门螺杆菌感染：是消化性溃疡的主要原因 感染率高：DU是90—100%，GU为80—90% 根除HP可促进愈合和降低复发率，也可减少出血 HP感染改变了黏膜侵袭因素与防御因素之间的平衡 nullHp感染（形成漏屋顶） 1、漏屋顶假说幽门螺杆菌感染：机制胃粘膜屏障（屋顶）保护粘膜免受胃酸雨的损伤GU H＋反弥散（造成“泥浆水”）2、六因素假说遗传因素、HP感染HP定植十二指肠炎DU十二指肠分泌碳酸氢盐明显减少 削弱了侵袭因素的防御十二指肠胃化生高胃酸分泌null2005年诺贝尔医学奖：J. Robin Warren Barry J. Marshall 病因和发病机制病因和发病机制非甾体抗炎药（NSAID） 50％内镜下胃粘膜糜烂／出血 用NSAID 10％－25％胃或十二指肠溃疡 1％－2％出血、穿孔 损害作用局部作用---损害胃黏膜系统作用---抑制PGE合成消化性溃疡病因和发病机制病因和发病机制胃酸和胃蛋白酶：决定因素 当胃液pH值＞4时，胃蛋白酶失活 1、DU壁细胞总数增多 2、DU壁细胞对促胃液素等刺激物的反应较正常人高 3、胃酸分泌的正常反馈抑制机制失常 4、迷走神经长期兴奋使胃酸和 G细胞分泌的促胃液素增加 病因和发病机制病因和发病机制胃排空延缓和胆汁反流 GU病人多有胃排空延缓和十二指肠－胃反流胃窦张力高G细胞分泌促胃液素胃酸分泌增加胆汁、胰液、卵磷脂损伤胃粘膜加重HP感染 NSAID对胃粘膜损伤病因和发病机制病因和发病机制其他因素 遗传因素 不良的饮食生活习惯 应激、长期精神紧张、焦虑或情绪容易波动或过度劳累的人吸烟病 理病 理多发于胃窦小弯侧、胃角、十二指肠球部。 圆形或椭圆，边缘齐底部洁净，有灰白渗出物 溃疡达肌层，血管受侵袭时，可并发出血。 当溃疡向深层侵袭可穿透浆膜引起穿孔。 愈合后常留有瘢痕，易于复发。瘢痕收缩或与浆膜及周围组织粘连可引起病变部位畸形及幽门狭窄。 病 理病 理病 理病 理临 床 表 现临 床 表 现临 床 表 现临 床 表 现主要症状 上腹部疼痛：突出症状，多为隐痛、胀痛或烧灼痛、 (1)节律性:GU进食-疼痛-缓解 DU疼痛-进食-缓解 (2)周期性：多于秋冬或冬春之交发作, 发作和缓解交替 其他症状：嗳气、反酸、流涎、 恶心、呕吐， 失眠、多汗等意义：提示诊断 节律改变与并发症null消化性溃疡的疼痛特点临 床 表 现临 床 表 现体征 压痛点：剑突下固定而局限，压痛较轻。 缓解期无明显体征。特殊类型的消化性溃疡 特殊类型的消化性溃疡 无症状性溃疡 老年人消化性溃疡 复合性溃疡 幽门管溃疡 球后溃疡：球后溃疡≠球后壁溃疡 并 发 症并 发 症出血(bleeding)： 15%~25%，DU多见 是上消化道出血最常见的原因 常因服用NSAID而诱发， 10%~25%病人是溃疡的首发症状 并 发 症并 发 症穿孔(perforation) ：约见于2%~10%的病例 急性穿孔：急腹症，肝浊音区消失，X线膈下游离气体 慢性穿孔：穿透性溃疡。腹痛节律性消失加重 瘘管：穿孔入空腔器官并 发 症并 发 症幽门梗阻(pyloric obstruction) 分类 暂时性：炎症水肿和幽门平滑肌痉挛 持久性：瘢痕收缩 球部、幽门管溃疡多见。 特征：上腹饱胀不适，餐后加重，吐宿食，胃型， 震水音、抽出胃液量超过200ml并 发 症并 发 症癌变 GU1%可癌变 ，DU否 长期慢性GU病史 45岁以上 症状顽固不愈 持续便潜血（＋）和其他检查 实验室和其他检查 临床常用的Hp检查方法 Hp培养 13C-和14C-尿素呼气试验 快速尿素酶试验 血清学试验 组织学检查实验室和其他检查实验室和其他检查纤维胃镜检查 ：有确诊价值。 呈园或椭圆形凹陷 底部平整，覆白色或黄白色厚苔 边缘光整，溃疡边缘充血水肿呈红晕环绕，但粘膜平滑，炎症消退后可见周围皱襞集中 实验室和其他检查实验室和其他检查纤维胃镜检查 ：有确诊价值 正常胃十二指肠胃镜像食管胃底胃窦胃角胃体实验室和其他检查实验室和其他检查纤维胃镜检查 ：有确诊价值胃溃疡实验室和其他检查实验室和其他检查X线钡餐检查 溃疡直接征象龛影 间接征象局部变形、激惹、痉挛性切迹实验室和其他检查实验室和其他检查胃液 GU胃酸分泌正常或稍低于正常 DU多增高，以夜间及空腹时更明显 粪便隐血试验 诊 断 要 点诊 断 要 点初步诊断： 依据本病慢性病程，周期性发作及节律性上腹痛等典型表现，一般可作出初步诊断。 确定诊断： 需通过钡餐X线和／或内镜检查才能建立，尤其是症状不典型者治 疗治 疗（一）治疗原则(五项) 消除病因 控制症状 促进溃疡愈合 预防复发 避免并发症null(二)药物治疗 1.根除HP :三联用药治疗（2周）治 疗治 疗治 疗(二)药物治疗 1.根除HP :三联用药 2.降低胃酸 抗酸药:氢氧化铝、氢氧化镁 组胺H2受体拮抗剂：H2RA 质子泵（H+-K+-ATP酶） 抑制剂：PPI M受体阻断剂 抑酸疗法原理示意图nullH2MG组胺乙酰胆碱胃泌素H+H+-K+ ATP酶胃酸分泌K+null H2受体阻断剂 西咪替丁 对雄激素有亲和力，长 阻断H2受体，以达到阻 期用药后可出现男性乳 断胃酸分泌的目的，同 房发育，阳萎，影响药 时由于去除了组胺作用 物代谢 的背景也减弱了胃泌素 雷尼替丁 影响药物代谢 等的促分泌作用 法莫替丁 头痛、头晕等 质子泵抑制剂 抑制壁细胞膜上的H－K 奥美拉唑 头痛、头晕 动物实验可致胃类癌及 －ATP酶来达到抑酸目 兰索拉唑 胃内杂菌生长，可影响 的 药物代谢 M受体阻断剂 阻断M胆硷能受体，从 如阿托品 常规剂量下抑酸作用较 而阻断胃酸的分泌 弱增大剂量则不良反应 抗酸药 中和已分泌出的H＋， 如碳酸钙， 反跳性胃酸分泌增加， 提高胃内的pH值，减 碳酸氢钠等 引起便秘、腹泻及高镁、 小胃蛋白酶的侵袭力 高铝血症 常用的抑酸治疗药物治 疗治 疗(二)药物治疗 1.根除HP :三联用药 2.降低胃酸 3.保护胃粘膜 硫糖铝 胶体次枸橼酸铋：CBS 米索前列醇：增加胃粘膜防御能力 (三)手术能粘附覆盖溃疡面形成保护膜 阻止胃酸和胃蛋白酶侵袭溃疡面护 理护 理诱因与病因 疼痛的特点 心理状态全身状况 腹部体征血常规 OB试验 HP检测 钡餐 胃镜及活检病 史身体评估实验室检查护理评估主要护理诊断/问题主要护理诊断/问题1.疼痛 与胃肠粘膜炎症、溃疡及其并发症，或手术创伤有关。 2.营养失调：低于机体需要量 与溃疡疼痛导致摄食量减少，消化吸收障碍有关。 3.潜在并发症： １）上消化道出血 与溃疡病灶活动导致血管损伤有关。 ２）幽门梗阻 与溃疡病灶反复发作导致瘢痕形成引起幽门狭窄有关。 ３）急性穿孔 与溃疡病灶穿透胃肠壁浆膜层有关 预期结果/评价预期结果/评价1．病人腹痛等不适症状明显减轻。 2．食欲好转,进食营养、有益健康的食物；体重不再减轻、营养状况改善。 3．住院期间无并发症发生。护理措施护理措施一、一般护理 1、休息和活动 2、饮食护理： 活动期、有并发症－休息 缓解期－适当活动，劳逸结合，餐后避免剧烈运动原则：营养丰富、易消化、刺激性少的食物 进餐方式：定时定量—使胃酸分泌有规律， 少量多餐（4-5次/日）－减少胃酸的分泌 细嚼慢咽—减少机械性刺激，增加唾液分泌， 可稀释和综合胃酸。食物选择：选择营养丰富、易消化，低脂、适量蛋白质 和面食为主及刺激性小的食物注意进餐的情绪营养状况检测护理措施护理措施二、病情观察 1、病情监测：观察腹痛的规律和特点，按其特点指导缓解疼痛的方法。 2、帮助病人认识和去除病因 （1）对服NSAID者，应停药。 （2）避免暴饮暴食和食用刺激性食物，以免加重对胃肠粘膜的损伤。 （3）对嗜烟酒者，帮助制定可行的戒烟酒计划，并督促执行。护理措施护理措施三、对症护理 若腹部隐痛，用热水袋敷上腹部，可以缓解疼痛；或针灸止痛 指导病人预防饥饿痛。 如有剧烈腹痛，可能发生溃疡穿孔或腹膜炎，应立即到医院就诊护理措施护理措施4、用药护理： 抗酸药：应在饭后1h或睡前服，乳剂应摇匀，片剂应嚼服 不宜与酸性饮料同服，避免与牛奶同服（形成络合物） 氢氧化铝凝胶：引起磷缺乏症表现食欲不振、无力 长期服用引起便秘，可与氢氧化镁交替 H2RA ：应在餐中或餐后服，也可把一日的剂量在睡前服用 静脉给药应控制速度（过快低血压和心律失常） PPI类：可引起头晕 硫糖铝：在酸性环境下有效，十二指肠溃疡疗效好。糖尿病人慎用。不能与多酶片同服， 铋剂：因在酸性下起作用，故餐前服。可使粪便呈黑色。 甲硝唑：注意胃肠道反应。保健指导保健指导l．生活指导：生活有规律,避免精神过度紧张 2．用药指导：嘱病人慎用或勿用致溃疡的药物，如阿司匹林、咖啡因、糖皮质激素、利血平等，按医嘱正确服药，学会观察药效和不良反应，不擅自停药和减量，防止溃疡复发。 3．疾病知识指导nullThe end