中孕----人工引产术知情同意书

中期妊娠----人工引产术知情同意书 中期妊娠----人工引产术知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 病历号： 一．根据孕周请患者选择： 药物引产术（孕10周-----16周）【 】 利凡诺羊膜腔穿刺术（孕16周-----28周）【 】 手术潜在风险和对策 任何麻醉都存在风险。 任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状，到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 手术可能发生的风险： 药物过敏，过敏性休克。 出血，出血性休克。 胎盘早剥。 生殖道及其他脏器损伤，必要时需开腹手术。 空气栓塞，羊水栓塞，弥漫性血管内凝血。 感染、继发不孕、月经失调。 引产失败。 胎盘、胎膜残留需行刮宫术。 其他不可预料的情况。 出现困难情况，有终止手术或转院可能。 患者应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。 根据患者的病情，患者可能出现的并发症和风险，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择权 医生已经告知我将要进行的手术方式，我明白并理解此次手术及术后可能发生的并发症和风险。 我同意在手术中医生根据我的病情做出正确的处理和相应的调整。 我授权医师对手术的标本或组织进行处置，医疗废物处理等。 签字有效 患者签字： 签字日期： 年 月 日 患者亲属签字： 与患者关系： 签字日期： 年 月 日 医师签字： 签字日期： 年 月 日