慢性咳嗽的病因诊断——呼吸系统疾病（5）

722 新医学2005年 12月第36卷第12期 i~!ll 0诩座 慢性咳嗽的病因诊断 一 一 呼吸系统疾病 (5) 广州医学院第一附属 医院 广州呼吸疾病研究所 (510120) 赖克方 陈荣昌 钟 南山 [关键词] 咳嗽 呼吸系统疾病 病因 诊断 1 引 言 临床上通常将以咳嗽为惟一症状或主要症状、时间超 过8周、胸部 x线检查无明显异常者称为不明原因慢性咳 嗽，简称慢性咳嗽。慢性咳嗽是内科门诊患者最常见的病 征，与典型支气管哮喘、肺部感染、肺纤维化和支气管肺 癌等疾病不同，由于缺乏气促、发热或咯血等伴随症状， x线胸片检查无异常，慢性咳嗽容易被临床医生忽视，很 多病人被笼统地诊断为 “支气管炎或慢性支气管炎 (慢 支)”，给予止咳祛痰或反复使用多种抗生素治疗均无效 果，这些病人被长期误诊、误治，其中不少病程长达数年， 成为困扰医生和病人的疑难杂症。欧美研究慢性咳嗽已有 20余年的历史，13本从20世纪90年代开始慢性咳嗽的研 究，国内20年前已有个别研究报道，但研究例数少，涉及 的病因范围较狭窄，缺乏系统的病因诊断研究。慢性咳嗽 涉及多种病因，只有明确病因诊断，根据病因进行特异性 治疗才能取得良好的效果。 2 常见病因 由于咳嗽感受器分布广泛，因此，慢性咳嗽的病因不 仅与呼吸系统有关，还与鼻、咽喉、消化系统有关。事实 上，在不吸烟的慢性咳嗽患者中，慢支仅占其病因的一小 部分。欧美国家的研究明，在咳嗽专科门诊诊治的患者 中，引发慢性咳嗽的常见病因为鼻后滴流综合征 (postna- sal drip syndrome，PNDS)、咳嗽变异型哮喘和 胃食管反流 (gastroesophageal reflux，GER)。这 3种病因大约 占慢性咳 嗽病因总和的67％ 一94％，Palombini称 PNDS、咳嗽变异 型哮喘、胃食管反流为慢性咳嗽的 “三大病因”。Irwin对 一 组慢性咳嗽病人的病因进行研究，发现 PNDS占41％ ， 咳嗽变异型哮喘占24％ ，胃食管反流占21％，慢支占5％ ， 支气管扩张占5％，其它占5％。还有学者报道，嗜酸细胞 性支气管炎 (eosinophilic bronchitis，EB)亦是慢性咳嗽的 重要原因。 欧美研究者报道，胃食管反流占慢性咳嗽病因的 20％ 一 41％，而13本慢性咳嗽患者 中胃食管反流所 占比例仅 占 0．5％。广州呼吸疾病研究所 (广州呼研所)最近完成的 一 个慢性咳嗽病因诊断研究显示，EB是慢性咳嗽的首位原 因 (22％)，其它常见病因包括 PNDS、咳嗽变异型哮喘、 胃食管反流等，与欧美国家的报道类似。胃食管反流所占 比例虽然没有欧美国家报道的那么高，但明显高于 13本。 因此，病因分布的差别可能与病例来源、种族、地域、生 活习惯或诊断方法不同等因素有关。下面主要讨论几种常 见慢性咳嗽的病因诊断。 3 病因诊断标准 3．1 嗜酸细胞性支气管炎 Gibson发现有一类病人临床上表现为慢性干咳，或晨 间咳少许黏痰，诱导痰检查嗜酸粒细胞超过0．03，肾上腺 皮质激素 (激素)治疗有效，但患者无气喘、呼吸困难等 可逆性气流阻塞症状，检查肺通气功能及呼气峰流速变异 率正常，无气道高 反应性 (airway hyperresponsiveness， AHR)的证据 ，这些病人不符合支气管哮喘或咳嗽变异型 哮喘的诊断标准，1989年 Gibson首先将其定义为 EB。随 着诱导痰细胞学检查方法的广泛应用 ，研究报道，10％ 一 22％的慢性咳嗽是由 EB引起。本病可发生于任何年龄， 但多见于青壮年，男性多于女性。主要症状为慢性刺激性 咳嗽，这也是多数病人惟一的临床症状，一般为干咳，偶 尔咳少许黏痰，可在白13或夜间咳嗽，部分病人对油烟、 灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。就 诊前多数患者病程超过 3个月，甚至长达数年以上。EB的 临床表现缺乏特征性，．部分病人表现类似咳嗽变异型哮喘， 体格检查无异常发现，诊断主要依靠诱导痰细胞学检查， 具体标准如下：①慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量 黏痰；②x线胸片正常；③肺通气功能正常，AHR阴性， 最大呼气流速13间变异率正常；④痰嗜酸粒细胞等于或超 过0．025；⑤排除其它嗜酸细胞增多性疾病；⑥口服或吸 入激素治疗有效。 ， 3．2 咳嗽变异型哮喘 ， 这是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其主要或惟一的临 床表现，无明显喘息、气促等症状，但气道高反应性试验 阳性。临床表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，咳嗽 的季节性比较明显，且以夜间或清晨多见。感冒、冷空气、 灰尘、油烟等刺激性气味容易诱发或加重。常规抗感冒、 抗感染治疗无效，支气管扩张药治疗可以有效缓解咳嗽症 状，此点可用作诊断和鉴别诊断。自从 20世纪 80年代报 道咳嗽变异型哮喘以来，呼吸科医生对其的认识已越来越 普遍，但在一些基层医院仍存在误诊误治的现象。单纯依 赖临床特点来诊断咳嗽变异型哮喘的特异度和敏感度只有 60％一80％，肺功能检查是其诊断的关键指标。但需要注 意的是 ，抗组胺药、采用的激发剂 、操作方法 、病人的配 合程度等因素均会影响 AHR的检查结果。 ． 参考中华医学会呼吸分会制定的 《支气管哮喘防治指 南》，咳嗽变异型哮喘的诊断标准如下：①慢性咳嗽，尤其 是夜间刺激性咳嗽明显者；②支气管激发试验阳性，或支 气管舒张试验阳性，或最大呼气流速 日问变异率超过 维普资讯 http://www.cqvip.com 新医学2005年12月第36卷第 12期 723 20％；③予支气管舒张药物、激素治疗，咳嗽可显著缓解。 3．3 鼻后滴流综合征 PNDS指由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和喉咽部有较 多分泌物黏附，甚至反流人声门或气管导致的咳嗽。由于 喉咽部是呼吸和吞咽的共同通道，容易受到外界理化 因素 的刺激，所以局部的慢性炎症比较常见。PNDS涉及多种基 础疾病，缺乏特征性的临床表现，其诊断主要是根据病史 和相关检查综合判断，所以在建立诊断以前应排除其它引 起慢性咳嗽的常见原因。其诊断标准如下：①发作性或持 续性咳嗽，日问咳嗽为主，入睡后较少因咳嗽而醒来；② 鼻后滴流和 (或)咽后壁黏液附着感；③有鼻炎、鼻窦 炎、慢性咽喉炎等病史；④检查发现咽后壁呈鹅卵石样， 有黏液附着；⑤鼻窦片或鼻窦 CT示鼻窦黏膜增厚超过6 mm或窦腔模糊不清或有液平面；⑥经针对性治疗 (根据 不同的基础疾病选择不同的治疗，如鼻吸人激素、抗 组胺药、止咳药物、抗生素、血管收缩剂等)，咳嗽缓解。 3．4 胃食管反流性咳嗽 胃食管反流性咳嗽定义为胃酸和其它胃内容物反流进 入气管导致以咳嗽为主要表现的一种 胃食管反流性疾病。 3．4．1 病 史 部分胃食管反流性咳嗽患者伴有胸骨后烧 灼感、嗳气、反酸等症状，对提示诊断有一定意义。但临 床上也有不少胃食管反流性咳嗽患者完全没有反流症状和 相关症状，咳嗽是其唯一的临床表现。因此，无食管反流 症状的慢性咳嗽患者并不能排除胃食管反流性咳嗽。 3．4．2 食管pH值24小时监测 食管pH值24小时监测是 目前诊断胃食管反流性咳嗽最为有效的方法，其特异度和 敏感度均高达92％以上，32％的胃食管反流性咳嗽病人只 有食管pH测定才能获得诊断。通过动态监测食管远端和 近端pH值的变化，获得 24小时食管 pH小于4的次数、 最长反流时间，食管pH小于4占监测时间的百分比等5项 参数，最后得出Demeester积分，欧美通常把远端电极 De— meester积分大于 14 72作为诊断胃食管反流的标准，国内 正常人食管 pH值 24小时监测 Demeester积分小于 12 7。 检查时实时记录反流相关症状如反酸、恶心、胸骨后烧灼 感和咳嗽等，可以获得反流与咳嗽的症状相关概率，明确 反流时相、次数与咳嗽的关系。 3．4．3 其它检查 钡餐检查和胃镜检查对胃食管反流性咳 嗽的诊断价值有限，且不能确定反流和咳嗽的相关关系。 当怀疑患者有局部解剖结构异常、裂孔疝、食管狭窄和溃 疡时，钡餐检查仍有一定的价值。 3．4．4 诊断标准 包括：①慢性咳嗽；②24小时食管 pH 监测 Demeester积分等于或大于 12．7，反流与咳嗽的症状 相关概率等于或大于75％；③排除咳嗽变异型哮喘、EB、 过敏性鼻炎或鼻窦炎等疾病；⑤抗反流治疗后咳嗽明显减 轻或消失。 对于没有食管pH监测的单位或经济条件有限的慢性 咳嗽病人，我们建议具有如下指征者可考虑进行诊断性抗 反流治疗：①患者有明显的与进食相关的咳嗽，如餐后咳 嗽、进食咳嗽等；②患者伴有胃食管反流症状，如反酸、 嗳气、胸骨后烧灼感等；③排除咳嗽变异型哮喘、EB、过 敏性鼻炎或鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。 抗反流治疗采用制酸药 (H：受体拮抗药或质子泵抑制 药)联合胃动力药，如雷尼替丁150 mg，3次／日，或奥美 拉唑2O mg，2次／日；多潘立酮 1O mg，3次／日。一般需 治疗2～4周以上方可显效，治疗有效可证实诊断。 3．5 变应性咳嗽 3．5．1 定 义 临床上某些慢性咳嗽患者。具有一些特异 性的因素，抗组胺药物及激素治疗有效，但不能诊断为支 气管哮喘、过敏性鼻炎或 EB，此类咳嗽定义为变应性咳 嗽。与变应性咽喉炎、EB、上呼吸道感染后咳嗽的关系及 异同有待进一步明确。 3．5．2 临床表现 刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽发生在 白天或夜间，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发，常 伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸粒 细胞不高。 4 病因诊断程序 基于不同位置的咳嗽感受器和传人神经受到刺激均可 引起咳嗽，Irwin等于1981年提出了一个慢性咳嗽的解剖 学诊断程序，主要内容包括病史、体格检查、胸部 x线片 和鼻窦片、肺功能等。1990年 Irwin对此方案进行了修正， 增加了24小时食管pH值测定，应用至今。Irwin诊断方案 建立以来，在慢性咳嗽的诊断中发挥了重要的作用，应用 该方案可使大部分慢性咳嗽患者得到正确的诊断 。诱导痰 图1 慢性咳嗽的病因诊断程序 AC：变应性咳嗽；CVA：咳嗽变异型哮喘；EB：嗜酸粒细胞 性支气管炎；GER：胃食管反流；R／S：鼻炎或副鼻窦炎；SPT： 过敏原皮试；IgE：测特异性 IgE 本程序仅为 x线检查无明显异常的慢性咳嗽患者作为病因诊 断使用。对于经济条件受限或普通基层医院的病人，可根据病史和 咳嗽相关症状，进行病因诊断性治疗。如果试验性治疗 1～2周无 效，则应及时到有条件的医院进行检查诊断，以免延误病情 维普资讯 http://www.cqvip.com 724 新医学2005年 l2月第36卷第 l2期 细胞学检查发现嗜酸粒细胞增加 (等于或大于0．03)是诊 断 EB的主要方法。Irwin诊断方案 中没有诱导痰细胞学检 查，采用该方案必然使部分患者漏诊。因此，我们结合 Irwin诊断方案和国内临床应用实践，重新制定了一个慢性 咳嗽的病因诊断程序 (见图1)。进行病因诊断时必需遵循 以下原则：①重视病史，包括耳鼻喉、消化系统病史、职 业接触史及用药史的询问；②根据病史选择相关检查，检 查由简单到复杂，先常见病，后少见病；③条件不具备时， 可根据临床特征进行诊断性治疗 ，但治疗无效时应及时到 有条件的医院进行检查诊断，以免延误病情；④根据治疗 反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。 (未完，待续) (收稿日期：2005一O8—19) (编辑：李苏玲) _鼻 —寞 一受 一寞 壹 —蔓 ，蔓 一炱 ～ _赍 壹 一史 一鱼 一史 一寞一受 一 (上接第 7o9页) 直径约5 cm大小，在肠壁呈膨胀性生长，部分突向肠腔， 因而不易早期发现。超声检查肠道肿瘤可见到肠腔气体或 肠内容物强回声，饮水可清晰显示肿块轮廓。肠道的腺瘤 属癌前病变，绒毛腺瘤易恶变，直径大于4 em的无蒂的肿 块恶变率约40％ ，腺瘤恶变率约为 5％，绒毛腺瘤恶变率 约为23％，且随病程迁延，腺瘤也会压迫及侵犯胰腺 。 所以紧密结合临床资料分析超声检查图像，对及早发现肿 受 一寞 一寞 一鱼 壹 炱 一史 —蔓 一受 —受，竞 块并尽早手术切除是十分必要的。 [参考文献] [1] 徐智章主编．现代腹部超声诊断学．北京：科学出版社，2001．195- 197 [2] 李甘地主编．病理学 ．第5版 ．北京：人民卫生出版杜，2001．248． (收稿日期 2005一O8—06) (编辑：林燕薇) 一 壹 —鱼 —虫 ～虫 一炱 —竞 一受 —炱 一_鼻—史 一寞 —炱 一 一 一 —鱼 —鱼 — 一 鼢 、 血浆置换术成功抢救 吉兰一巴雷综合征 l例 广东江门市中心血站(529000)卢 岑 陆典瑞 吴艳丽 江门市人民医院神经内科(529000)朱浩佳 杨前进 患者男，22岁。因四肢乏力 2日于 2005—02—05入 院。患者于入院前 2日开始不明原因出现右手中指活动困 难 ，随后逐渐出现四肢远端乏力，遂入江门市人 民医院。 体格检查：体温36．3cc，脉搏 78次／分，呼吸20次／分， 血压 14／10 kPa。神志清晰，精神稍差，急性病容，双瞳孔 直径3 mm，对光反射存在，口角无歪斜，甲状腺无肿大， 颈软，咽反射存在。四肢近端肌力 5级，远端肌力 2级， 肌张力不高，腱反射消失，双侧 巴宾斯基征阴性。血常规 正常。血钾4、5 mmo1／L。入院次 日四肢乏力加重，以双下 肢明显 ，但感觉无异常。当时拟诊吉兰．巴雷综合征。给予 丙种球蛋白10 g静脉滴注。入院第 3日，患者出现呼吸困 难 ，呼吸30次／分，四肢乏力进一步加重 ，双上肢肌力为 2级，双下肢肌力 l级。新斯的明试验无反应。行腰椎穿 刺术抽出无色、清亮脑脊液。脑脊液检查：红细胞 2／HP， 白细胞 5×10。／L，蛋白定性试验阴性，蛋白定量 385 mg／L (正常参考值 150～250 mg／L)，葡萄糖3．24 mmol／L(正常 参考值2．5～4．4 mmol／L)，氯化物 l13 mmol／L(正常参考 值 l19—129 mmoL／L)。甲状腺功能检查正常。肌电图检查 提示双上肢尺神经、桡神经和双下肢胫神经、腓总神经周 围神经受损。诊断为急性吉兰一巴雷综合征。给予吸氧、丙 种球蛋白静脉滴注，并加用甲泼尼龙静脉滴注等治疗。入 院第4日病情进一步加重，呼吸急促，35次／分，即行血 ， 一 浆置换，术中置换血浆量 l 840 mL，使用置换液l 841 mL (其中20％白蛋白100 mL、生理氯化钠l 741 mL)。入院第 5日患者四肢肌力开始恢复，双上肢肌力 3级，双下肌力 2 级 ，呼吸困难明显缓解 ，但出现 口角向左歪斜，右侧鼻唇 沟变浅，考虑合并面神经受损。入院后第9日再行血浆置 换，术中置换血浆量 l 912 mL，使用置换液 l 817 mL (其 中20％白蛋白 100 mL，生理氯化钠 l 717 mL)，术后给予 10％葡萄糖酸钙 10 mL静脉缓慢滴注。在行第2次血浆置 换术的次日，四肢肌力基本恢复正常，均接近 5级，血压 平稳 、呼吸畅顺。血常规示无出现贫血。面部症状经针灸、 频谱照射等治疗10日后有所好转。患者于3月2日出院后 给予神经妥乐平 (经牛痘免疫病毒处理的成年家兔炎症皮 肤提取的非蛋白药物)和多种维生素等治疗，随访2个月 全身症状完全消失，恢复正常工作。 讨论：吉兰一巴雷综合征又称急性炎症性脱髓鞘性多发 性神经病，是急性软瘫的常见病因，临床上以运动障碍为 主要表现，多数患者出现 四肢迟缓性瘫痪 ，严重者可出现 呼吸肌麻痹而引起的呼吸困难，进而危及生命。本例患者 在用丙种球蛋白等治疗无效反而加重的情况下，及时行血 浆置换术治疗，取得满意疗效。由于吉兰．巴雷综合征为一 种 自身免疫性疾病，血浆置换可排除患者血浆中异常的免 疫成分，特别是患者体内的致病性抗体和其他干扰神经功 能的因素，恢复血浆因子及免疫系统功能。从本例的抢救 过程可以看出，血浆置换过程中患者的血压等生命体征较 稳定 、未出现明显波动，也未引起贫血等改变。血浆置换 期间，继续给予丙种球蛋白治疗，目的在于防止新的抗体 产生和疾病的反复。 (收稿 日期：2005一O8—17) (编辑：洪悦民) 维普资讯 http://www.cqvip.com