722 新医学2005年 12月第36卷第12期
i~!ll 0诩座 慢性咳嗽的病因诊断
一 一 呼吸系统疾病 (5)
广州医学院第一附属 医院 广州呼吸疾病研究所 (510120) 赖克方 陈荣昌 钟 南山
[关键词] 咳嗽 呼吸系统疾病 病因 诊断
1 引 言
临床上通常将以咳嗽为惟一症状或主要症状、时间超
过8周、胸部 x线检查无明显异常者称为不明原因慢性咳
嗽,简称慢性咳嗽。慢性咳嗽是内科门诊患者最常见的病
征,与典型支气管哮喘、肺部感染、肺纤维化和支气管肺
癌等疾病不同,由于缺乏气促、发热或咯血等伴随症状,
x线胸片检查无异常,慢性咳嗽容易被临床医生忽视,很
多病人被笼统地诊断为 “支气管炎或慢性支气管炎 (慢
支)”,给予止咳祛痰或反复使用多种抗生素治疗均无效
果,这些病人被长期误诊、误治,其中不少病程长达数年,
成为困扰医生和病人的疑难杂症。欧美研究慢性咳嗽已有
20余年的历史,13本从20世纪90年代开始慢性咳嗽的研
究,国内20年前已有个别研究报道,但研究例数少,涉及
的病因范围较狭窄,缺乏系统的病因诊断研究。慢性咳嗽
涉及多种病因,只有明确病因诊断,根据病因进行特异性
治疗才能取得良好的效果。
2 常见病因
由于咳嗽感受器分布广泛,因此,慢性咳嗽的病因不
仅与呼吸系统有关,还与鼻、咽喉、消化系统有关。事实
上,在不吸烟的慢性咳嗽患者中,慢支仅占其病因的一小
部分。欧美国家的研究
明,在咳嗽专科门诊诊治的患者
中,引发慢性咳嗽的常见病因为鼻后滴流综合征 (postna-
sal drip syndrome,PNDS)、咳嗽变异型哮喘和 胃食管反流
(gastroesophageal reflux,GER)。这 3种病因大约 占慢性咳
嗽病因总和的67% 一94%,Palombini称 PNDS、咳嗽变异
型哮喘、胃食管反流为慢性咳嗽的 “三大病因”。Irwin对
一 组慢性咳嗽病人的病因进行研究,发现 PNDS占41% ,
咳嗽变异型哮喘占24% ,胃食管反流占21%,慢支占5% ,
支气管扩张占5%,其它占5%。还有学者报道,嗜酸细胞
性支气管炎 (eosinophilic bronchitis,EB)亦是慢性咳嗽的
重要原因。
欧美研究者报道,胃食管反流占慢性咳嗽病因的 20%
一 41%,而13本慢性咳嗽患者 中胃食管反流所 占比例仅 占
0.5%。广州呼吸疾病研究所 (广州呼研所)最近完成的
一 个慢性咳嗽病因诊断研究显示,EB是慢性咳嗽的首位原
因 (22%),其它常见病因包括 PNDS、咳嗽变异型哮喘、
胃食管反流等,与欧美国家的报道类似。胃食管反流所占
比例虽然没有欧美国家报道的那么高,但明显高于 13本。
因此,病因分布的差别可能与病例来源、种族、地域、生
活习惯或诊断
不同等因素有关。下面主要讨论几种常
见慢性咳嗽的病因诊断。
3 病因诊断
3.1 嗜酸细胞性支气管炎
Gibson发现有一类病人临床上表现为慢性干咳,或晨
间咳少许黏痰,诱导痰检查嗜酸粒细胞超过0.03,肾上腺
皮质激素 (激素)治疗有效,但患者无气喘、呼吸困难等
可逆性气流阻塞症状,检查肺通气功能及呼气峰流速变异
率正常,无气道高 反应性 (airway hyperresponsiveness,
AHR)的证据 ,这些病人不符合支气管哮喘或咳嗽变异型
哮喘的诊断标准,1989年 Gibson首先将其定义为 EB。随
着诱导痰细胞学检查方法的广泛应用 ,研究报道,10% 一
22%的慢性咳嗽是由 EB引起。本病可发生于任何年龄,
但多见于青壮年,男性多于女性。主要症状为慢性刺激性
咳嗽,这也是多数病人惟一的临床症状,一般为干咳,偶
尔咳少许黏痰,可在白13或夜间咳嗽,部分病人对油烟、
灰尘、异味或冷空气比较敏感,常为咳嗽的诱发因素。就
诊前多数患者病程超过 3个月,甚至长达数年以上。EB的
临床表现缺乏特征性,.部分病人表现类似咳嗽变异型哮喘,
体格检查无异常发现,诊断主要依靠诱导痰细胞学检查,
具体标准如下:①慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量
黏痰;②x线胸片正常;③肺通气功能正常,AHR阴性,
最大呼气流速13间变异率正常;④痰嗜酸粒细胞等于或超
过0.025;⑤排除其它嗜酸细胞增多性疾病;⑥口服或吸
入激素治疗有效。 ,
3.2 咳嗽变异型哮喘 ,
这是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其主要或惟一的临
床表现,无明显喘息、气促等症状,但气道高反应性试验
阳性。临床表现为刺激性干咳,通常咳嗽比较剧烈,咳嗽
的季节性比较明显,且以夜间或清晨多见。感冒、冷空气、
灰尘、油烟等刺激性气味容易诱发或加重。常规抗感冒、
抗感染治疗无效,支气管扩张药治疗可以有效缓解咳嗽症
状,此点可用作诊断和鉴别诊断。自从 20世纪 80年代报
道咳嗽变异型哮喘以来,呼吸科医生对其的认识已越来越
普遍,但在一些基层医院仍存在误诊误治的现象。单纯依
赖临床特点来诊断咳嗽变异型哮喘的特异度和敏感度只有
60%一80%,肺功能检查是其诊断的关键指标。但需要注
意的是 ,抗组胺药、采用的激发剂 、操作方法 、病人的配
合程度等因素均会影响 AHR的检查结果。 .
参考中华医学会呼吸分会制定的 《支气管哮喘防治指
南》,咳嗽变异型哮喘的诊断标准如下:①慢性咳嗽,尤其
是夜间刺激性咳嗽明显者;②支气管激发试验阳性,或支
气管舒张试验阳性,或最大呼气流速 日问变异率超过
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新医学2005年12月第36卷第 12期 723
20%;③予支气管舒张药物、激素治疗,咳嗽可显著缓解。
3.3 鼻后滴流综合征
PNDS指由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和喉咽部有较
多分泌物黏附,甚至反流人声门或气管导致的咳嗽。由于
喉咽部是呼吸和吞咽的共同通道,容易受到外界理化 因素
的刺激,所以局部的慢性炎症比较常见。PNDS涉及多种基
础疾病,缺乏特征性的临床表现,其诊断主要是根据病史
和相关检查综合判断,所以在建立诊断以前应排除其它引
起慢性咳嗽的常见原因。其诊断标准如下:①发作性或持
续性咳嗽,日问咳嗽为主,入睡后较少因咳嗽而醒来;②
鼻后滴流和 (或)咽后壁黏液附着感;③有鼻炎、鼻窦
炎、慢性咽喉炎等病史;④检查发现咽后壁呈鹅卵石样,
有黏液附着;⑤鼻窦片或鼻窦 CT示鼻窦黏膜增厚超过6
mm或窦腔模糊不清或有液平面;⑥经针对性治疗 (根据
不同的基础疾病选择不同的治疗
,如鼻吸人激素、抗
组胺药、止咳药物、抗生素、血管收缩剂等),咳嗽缓解。
3.4 胃食管反流性咳嗽
胃食管反流性咳嗽定义为胃酸和其它胃内容物反流进
入气管导致以咳嗽为主要表现的一种 胃食管反流性疾病。
3.4.1 病 史 部分胃食管反流性咳嗽患者伴有胸骨后烧
灼感、嗳气、反酸等症状,对
诊断有一定意义。但临
床上也有不少胃食管反流性咳嗽患者完全没有反流症状和
相关症状,咳嗽是其唯一的临床表现。因此,无食管反流
症状的慢性咳嗽患者并不能排除胃食管反流性咳嗽。
3.4.2 食管pH值24小时监测 食管pH值24小时监测是
目前诊断胃食管反流性咳嗽最为有效的方法,其特异度和
敏感度均高达92%以上,32%的胃食管反流性咳嗽病人只
有食管pH测定才能获得诊断。通过动态监测食管远端和
近端pH值的变化,获得 24小时食管 pH小于4的次数、
最长反流时间,食管pH小于4占监测时间的百分比等5项
参数,最后得出Demeester积分,欧美通常把远端电极 De—
meester积分大于 14 72作为诊断胃食管反流的标准,国内
正常人食管 pH值 24小时监测 Demeester积分小于 12 7。
检查时实时记录反流相关症状如反酸、恶心、胸骨后烧灼
感和咳嗽等,可以获得反流与咳嗽的症状相关概率,明确
反流时相、次数与咳嗽的关系。
3.4.3 其它检查 钡餐检查和胃镜检查对胃食管反流性咳
嗽的诊断价值有限,且不能确定反流和咳嗽的相关关系。
当怀疑患者有局部解剖结构异常、裂孔疝、食管狭窄和溃
疡时,钡餐检查仍有一定的价值。
3.4.4 诊断标准 包括:①慢性咳嗽;②24小时食管 pH
监测 Demeester积分等于或大于 12.7,反流与咳嗽的症状
相关概率等于或大于75%;③排除咳嗽变异型哮喘、EB、
过敏性鼻炎或鼻窦炎等疾病;⑤抗反流治疗后咳嗽明显减
轻或消失。
对于没有食管pH监测的单位或经济条件有限的慢性
咳嗽病人,我们建议具有如下指征者可考虑进行诊断性抗
反流治疗:①患者有明显的与进食相关的咳嗽,如餐后咳
嗽、进食咳嗽等;②患者伴有胃食管反流症状,如反酸、
嗳气、胸骨后烧灼感等;③排除咳嗽变异型哮喘、EB、过
敏性鼻炎或鼻窦炎等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳。
抗反流治疗采用制酸药 (H:受体拮抗药或质子泵抑制
药)联合胃动力药,如雷尼替丁150 mg,3次/日,或奥美
拉唑2O mg,2次/日;多潘立酮 1O mg,3次/日。一般需
治疗2~4周以上方可显效,治疗有效可证实诊断。
3.5 变应性咳嗽
3.5.1 定 义 临床上某些慢性咳嗽患者。具有一些特异
性的因素,抗组胺药物及激素治疗有效,但不能诊断为支
气管哮喘、过敏性鼻炎或 EB,此类咳嗽定义为变应性咳
嗽。与变应性咽喉炎、EB、上呼吸道感染后咳嗽的关系及
异同有待进一步明确。
3.5.2 临床表现 刺激性干咳,多为阵发性,咳嗽发生在
白天或夜间,油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发,常
伴有咽喉发痒。通气功能正常,诱导痰细胞学检查嗜酸粒
细胞不高。
4 病因诊断程序
基于不同位置的咳嗽感受器和传人神经受到刺激均可
引起咳嗽,Irwin等于1981年提出了一个慢性咳嗽的解剖
学诊断程序,主要内容包括病史、体格检查、胸部 x线片
和鼻窦片、肺功能等。1990年 Irwin对此方案进行了修正,
增加了24小时食管pH值测定,应用至今。Irwin诊断方案
建立以来,在慢性咳嗽的诊断中发挥了重要的作用,应用
该方案可使大部分慢性咳嗽患者得到正确的诊断 。诱导痰
图1 慢性咳嗽的病因诊断程序
AC:变应性咳嗽;CVA:咳嗽变异型哮喘;EB:嗜酸粒细胞
性支气管炎;GER:胃食管反流;R/S:鼻炎或副鼻窦炎;SPT:
过敏原皮试;IgE:测特异性 IgE
本程序仅为 x线检查无明显异常的慢性咳嗽患者作为病因诊
断使用。对于经济条件受限或普通基层医院的病人,可根据病史和
咳嗽相关症状,进行病因诊断性治疗。如果试验性治疗 1~2周无
效,则应及时到有条件的医院进行检查诊断,以免延误病情
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724 新医学2005年 l2月第36卷第 l2期
细胞学检查发现嗜酸粒细胞增加 (等于或大于0.03)是诊
断 EB的主要方法。Irwin诊断方案 中没有诱导痰细胞学检
查,采用该方案必然使部分患者漏诊。因此,我们结合
Irwin诊断方案和国内临床应用实践,重新制定了一个慢性
咳嗽的病因诊断程序 (见图1)。进行病因诊断时必需遵循
以下原则:①重视病史,包括耳鼻喉、消化系统病史、职
业接触史及用药史的询问;②根据病史选择相关检查,检
查由简单到复杂,先常见病,后少见病;③条件不具备时,
可根据临床特征进行诊断性治疗 ,但治疗无效时应及时到
有条件的医院进行检查诊断,以免延误病情;④根据治疗
反应确定咳嗽病因,治疗无效时再选择有关检查。
(未完,待续)
(收稿日期:2005一O8—19)
(编辑:李苏玲)
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(上接第 7o9页)
直径约5 cm大小,在肠壁呈膨胀性生长,部分突向肠腔,
因而不易早期发现。超声检查肠道肿瘤可见到肠腔气体或
肠内容物强回声,饮水可清晰显示肿块轮廓。肠道的腺瘤
属癌前病变,绒毛腺瘤易恶变,直径大于4 em的无蒂的肿
块恶变率约40% ,腺瘤恶变率约为 5%,绒毛腺瘤恶变率
约为23%,且随病程迁延,腺瘤也会压迫及侵犯胰腺 。
所以紧密结合临床资料分析超声检查图像,对及早发现肿
受 一寞 一寞 一鱼 壹 炱 一史 —蔓 一受 —受,竞
块并尽早手术切除是十分必要的。
[参考文献]
[1] 徐智章主编.现代腹部超声诊断学.北京:科学出版社,2001.195-
197
[2] 李甘地主编.病理学 .第5版 .北京:人民卫生出版杜,2001.248.
(收稿日期 2005一O8—06)
(编辑:林燕薇)
一 壹 —鱼 —虫 ~虫 一炱 —竞 一受 —炱 一_鼻—史 一寞 —炱 一 一 一 —鱼 —鱼 — 一
鼢 、
血浆置换术成功抢救
吉兰一巴雷综合征 l例
广东江门市中心血站(529000)卢 岑 陆典瑞 吴艳丽
江门市人民医院神经内科(529000)朱浩佳 杨前进
患者男,22岁。因四肢乏力 2日于 2005—02—05入
院。患者于入院前 2日开始不明原因出现右手中指活动困
难 ,随后逐渐出现四肢远端乏力,遂入江门市人 民医院。
体格检查:体温36.3cc,脉搏 78次/分,呼吸20次/分,
血压 14/10 kPa。神志清晰,精神稍差,急性病容,双瞳孔
直径3 mm,对光反射存在,口角无歪斜,甲状腺无肿大,
颈软,咽反射存在。四肢近端肌力 5级,远端肌力 2级,
肌张力不高,腱反射消失,双侧 巴宾斯基征阴性。血常规
正常。血钾4、5 mmo1/L。入院次 日四肢乏力加重,以双下
肢明显 ,但感觉无异常。当时拟诊吉兰.巴雷综合征。给予
丙种球蛋白10 g静脉滴注。入院第 3日,患者出现呼吸困
难 ,呼吸30次/分,四肢乏力进一步加重 ,双上肢肌力为
2级,双下肢肌力 l级。新斯的明试验无反应。行腰椎穿
刺术抽出无色、清亮脑脊液。脑脊液检查:红细胞 2/HP,
白细胞 5×10。/L,蛋白定性试验阴性,蛋白定量 385 mg/L
(正常参考值 150~250 mg/L),葡萄糖3.24 mmol/L(正常
参考值2.5~4.4 mmol/L),氯化物 l13 mmol/L(正常参考
值 l19—129 mmoL/L)。甲状腺功能检查正常。肌电图检查
提示双上肢尺神经、桡神经和双下肢胫神经、腓总神经周
围神经受损。诊断为急性吉兰一巴雷综合征。给予吸氧、丙
种球蛋白静脉滴注,并加用甲泼尼龙静脉滴注等治疗。入
院第4日病情进一步加重,呼吸急促,35次/分,即行血
, 一
浆置换,术中置换血浆量 l 840 mL,使用置换液l 841 mL
(其中20%白蛋白100 mL、生理氯化钠l 741 mL)。入院第
5日患者四肢肌力开始恢复,双上肢肌力 3级,双下肌力 2
级 ,呼吸困难明显缓解 ,但出现 口角向左歪斜,右侧鼻唇
沟变浅,考虑合并面神经受损。入院后第9日再行血浆置
换,术中置换血浆量 l 912 mL,使用置换液 l 817 mL (其
中20%白蛋白 100 mL,生理氯化钠 l 717 mL),术后给予
10%葡萄糖酸钙 10 mL静脉缓慢滴注。在行第2次血浆置
换术的次日,四肢肌力基本恢复正常,均接近 5级,血压
平稳 、呼吸畅顺。血常规示无出现贫血。面部症状经针灸、
频谱照射等治疗10日后有所好转。患者于3月2日出院后
给予神经妥乐平 (经牛痘免疫病毒处理的成年家兔炎症皮
肤提取的非蛋白药物)和多种维生素等治疗,随访2个月
全身症状完全消失,恢复正常工作。
讨论:吉兰一巴雷综合征又称急性炎症性脱髓鞘性多发
性神经病,是急性软瘫的常见病因,临床上以运动障碍为
主要表现,多数患者出现 四肢迟缓性瘫痪 ,严重者可出现
呼吸肌麻痹而引起的呼吸困难,进而危及生命。本例患者
在用丙种球蛋白等治疗无效反而加重的情况下,及时行血
浆置换术治疗,取得满意疗效。由于吉兰.巴雷综合征为一
种 自身免疫性疾病,血浆置换可排除患者血浆中异常的免
疫成分,特别是患者体内的致病性抗体和其他干扰神经功
能的因素,恢复血浆因子及免疫系统功能。从本例的抢救
过程可以看出,血浆置换过程中患者的血压等生命体征较
稳定 、未出现明显波动,也未引起贫血等改变。血浆置换
期间,继续给予丙种球蛋白治疗,目的在于防止新的抗体
产生和疾病的反复。
(收稿 日期:2005一O8—17)
(编辑:洪悦民)
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