三叉神经痛入院情况-文档

冯秀珍192596入院记录入院时间：2008-08-0711：00病史采集时间：2008-08-0711：00病史陈述者：患者家属，一般可靠冯秀珍，女性，71岁，汉族，已婚，退休工人，广东省茂名市人，现住海南省农垦机关宿舍。主诉：反复左侧面部疼痛7个月，加重6小时。现病史：反复出现左面颊部及左口角疼痛，呈刀割样剧痛，每次持续时间不等，约几分钟到几十分钟，偶至几小时，一天内可反复多次发作，疼痛突发突止，间歇期完全正常，无发热，无呕吐，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，视物不清及视物旋转，无耳鸣及听力下降，无无饮水呛咳及吞咽困难，无意识障碍及四肢抽搐，无大小便失禁，曾至我院住院诊断“三叉神经痛”给予卡马西平等治疗，病情反复，于今日再次出现左侧面颊部及左口角剧烈疼痛，伴有左侧面部肌肉反射性抽搐，口角歪向左侧，不能行走，且自觉疼痛向左颈部及胸部放射，遂来我院就诊，门诊拟“三叉神经痛、帕金森病、脑梗塞”收入我科，起病后精神、胃纳、睡眠差，大小便正常，体重下降5公斤。既往史：有帕金森病史8年，长期服用美多巴、安坦、溴隐亭等治疗，目前仍有四肢及口周震颤、动作迟缓等表现，有脑梗塞病史。近1个月摔倒多次，导致全身多处皮下瘀斑，无高血压病史，无糖尿病史，无心脏病史，无药物或食物过敏史。个人史：详见原病历。婚育史：详见原病历。月经史：详见原病历。家族史：详见原病历。冯秀珍192596体格检查T36.8℃R20次/分P84次/分BP130/75mmHg发育正常，营养中等，平卧位，痛苦面容，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮下结节、皮疹及蜘蛛痣，左胸部见一大小为25cm×10cm皮下瘀斑，双下肢散在大小不等皮下瘀斑，全身浅表淋巴结无肿大；头颅大小正常，双侧眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧外耳道无分泌物，双侧鼻腔无脓性分泌物，各副鼻窦区无压叩痛，口腔粘膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大，颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，呼吸运动均称，双侧肋间隙正常，双肺语颤音正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音正常，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第五肋间锁骨中线0.5cm内，无震颤，心界无扩大，心率84次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，未见胃肠蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，未叩及腹部移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，肛门外生殖器未检，四肢脊柱无畸形，双下肢无凹陷性水肿。专科情况神志清醒，懒言，构音欠清，无运动性及感觉性失语，计算力、记忆力、定向力、自知力及理解判断力基本正常，双侧嗅觉、视力及视野均正常，双侧眼底视乳头边缘清楚，未见出血、渗出及水肿，双侧眼睑无下垂，双侧眼球无突出、内陷，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接及间接对光反射灵敏，调节及辐辏反射正常，双侧眼球运动正常，无复视，面部感觉未见异常，张口未见下颌歪斜，下颌反射正常，无咀嚼肌及颞咬肌萎缩，双侧角膜反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，口角向左侧歪斜，双侧闭目对称，双侧额纹对称，左侧面肌抽搐，舌前2/3味觉正常，双侧听力正常，Rinne试验：气冯秀珍192596导>骨导，Weber试验：居中，发音正常，双侧软腭上提对称有力，悬雍垂居中，吞咽运动正常，咽反射灵敏，舌后1/3味觉正常，双侧耸肩、转颈对称有力，伸舌居中，未见舌肌震颤及萎缩，四肢肌营养正常，四肢肌张力正常呈齿轮样增高，无叩击性肌强直反应，无肌束震颤及不自主运功，四肢肌力Ⅳ级，指鼻、对指、跟膝腱及Rhmberg均正常，无眼球震颤，全身痛触觉及温度觉正常，关节位置觉正常，音叉振动觉正常，双侧腹壁反射正常，双侧足跖反射正常，双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱及跟腱反射均正常，双侧Hoffmann征（—），双侧Rossolimo征（—），双侧Babinski征（—），双侧Gordon征（—），双侧Chaddock征（—），双侧Oppenbeim征（—）。颈无抵抗，Kernig征（—），Brudzinski征（—），Laseque征（—）。性征正常，汗腺分泌正常，Horner征（—），皮肤划痕试验阴性。格拉斯哥昏迷量表（GCS）睁眼反应(E)计分语言反应(V)计分运动反应(M)计分自动睁眼4应答正确5按吩咐运作6呼唤睁眼3应答有误4刺痛定位（防御）5刺痛睁眼2答非所问3刺痛正常屈曲（躲让）4无睁眼反应1语声不理解2刺痛异常屈曲(去皮质强直)3无语言反应1刺痛肢体伸展（去脑强直）2无运动反应1GCS总分15分辅助检查今年6月份行头颅CT示双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞。初步诊断：1、三叉神经痛冯秀珍1925962、帕金森病3、脑梗塞黄佳丽友情提示：本资料代表个人观点，如有帮助请下载，谢谢您的浏览！整理为word格式整理为word格式整理为word格式